Fibrillation atriale cause de l accident vasculaire cérébral: comment la détecter?

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Fibrillation atriale cause de l accident vasculaire cérébral: comment la détecter?"

Frédéric Nadeau
il y a 8 ans
Total affichages :

1 Fibrillation atriale cause de l accident vasculaire cérébral: comment la détecter? Paul Milliez, MD, PhD Service de Cardiologie CHU Cote de Nacre, Caen

2 Définition arythmie emboligène. Arythmie caractérisée par activité électrique dans l oreillette très rapide chaotique résultant en un rythme accéléré et irrégulier de l activité ventriculaire, une perte de la fonction mécanique de l oreillette et une augmentation du risque de formation de caillot. - FA > flutter auriculaire > tachycardie atriale (rare++) arythmie(s) emboligène(s): FA+++ (+/- flutter)

un rythme accéléré et irrégulier de l activité ventriculaire, une perte de la fonction mécanique de

3 Epidémiologie. Plus fréquente arythmie supra-ventriculaire. 2.2 millions de patients USA % des arythmies hospitalisées 2 6% PSVT 4% Atrial Flutter 6% PVCs 18% Unspecified 9% SSS 34% Atrial Fibrillation 8% Conduction Disease 3% SCD 10% VT 2% VF 1. Feinberg WM et al. Stroke 1997;28: Bialy D et al. J Am Coll Cardiol 1992;19:41A

5% des arythmies hospitalisées 2 6% PSVT 4% Atrial Flutter 6% PVCs 18% Unspecified 9%

4 Epidémiologie de la FA. Incidence avec l âge: 3.1/1000 personnes entre 55 et 64 ans jusqu à 38/1000 entre 85 et 94 ans (homme>femme) 3. Facteurs de risque cliniques: âge, diabète, HTA, insuffisance cardiaque, valvulopathies, IDM 4. Facteurs de risques échographiques: dilatation OG, HVG, baisse fraction de raccourcissement 4. Facteur de risque indépendant d AVC (x3-5) 5. Patients avec FA / sans FA: FdR indépendant de mortalité (1.5 ; 1.9 ) 6 1. Feinberg WM et al. Stroke 1997;28: Bialy D et al. J Am Coll Cardiol 1992;19:41A 3.Benjamin EJ et al. JAMA 1994;271: Vaziri SM et al. Circulation 1994;89: Wolf PA et al. Stroke 1991;22: Benjamin EJ et al. Circulation 1998;98:946-52

$Facteurs de risques échographiques: dilatation OG, HVG, baisse fraction de raccourcissement 4. Facteur de risque indépendant d AVC (x3-5) 5.$

5 Epidémiologie de la FA FA: véritable épidémie du 21ème siècle Projections de la FA aux USA Y. Miyasaka et al., Circulation 2006; 114:

6 Epidémiologie de la FA. FA en fonction de l âge U.S. population x 1000 Population with AF x ,000 20,000 U.S. population Population with atrial fibrillation , < >95 0 Age, yr Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:

population Population with atrial fibrillation 500 400 300 10,000 200 100 0 <5 5-9 10-14

7 FA et AVC.Tous âges confondus FA représente 20% des causes d AVC et de plus de 50% les AVC d origine cardio-embolique 1. Risque survenue d AVC ischémique FA paroxsytique = FA permanente 2 Risque annuel d AVC, % FA paroxystique (n = 460) FA permanente (n = 1 552) 0 Faible Modéré Elevé. Détection FA prévention secondaire AVC ischémique car AVK/AAP diminue 40% risque récidive 4 1. Hart RG et al.curr Cardiol Rep2000;2: Marini C et al. Stroke 2005;36: Falk RH. NEnglJMed2001;344: Hart RG et al.etudesspaf I, III

permanente (n = 1 552) 0 Faible Modéré Elevé.

8 FA et AVC AVC fatals (%) ,5 % a Mortalitépost-AVC à30 j (1) Patients avec FA (n = 869, 39 % hommes, 61 % femmes) Patients sans FA (n = 2 661) (a) IC95% = 29,3-35,6 ; (b) IC95% = 14,8-17,6 16,2 % b Proportion de patients, % N = 30 N = 120 N = 12 Handicap fonctionnel sévère* N = 11 N = 10 N = 49 N = 57 N = Probabilité cumulée de récidive, % Temps post-avc Récidive d AVC dans l'année suivant le 1 er AVC en fonction de la présence ou non d'une FA (estimation de Kaplan-Meier) p = 0,0398 Patients avec FA (n = 869) Patients sans FA (n = 2 661) Mois après le 1 er AVC

= 49 N = 57 N = 55 10 0 Probabilité cumulée de récidive, % 8 6 4 2 Temps post-avc Récidive d AVC dans l'année suivant le 1 er AVC en fonction de la

9 FA et AVC. SITUATION IDEALE: FA présente au moment AVC: - Détection initiale FA sur ECG varie selon études entre 5% et 25% - mais général. observée chez patients ayant déjà histoire de FA - Détection nouvelle FA rare: 4.8% Marini C et al. Stroke 2005;36:115-9 donc + de 75% patients sans diagnostic au moment de l AVC Ustrell X, Pellisé A. Cardiac workup of ichemic stroke. Curr Cardiol Rev 2010;6:175-83

10 FA: comment la détecter?. Examens non-invasifs: - ECG (répétés), Holter (24 heures-7 jours), R-Test, Cardiatel, Holter implantable Durée ECG répétés Holter Event Monitor: Sans mémoire boucle Event Monitor: Avec Mémoire boucle Mobile Cardiac Outpatient Telemetry: (MCOT) Implantable Loop Recorder Invasif. Examen invasifs: - recherche vulnérabilité atriale, Holter implantable

Holter implantable Durée ECG répétés Holter Event Monitor: Sans mémoire boucle Event Monitor:

11 FA: comment les détecter?. FACILE: symptômes+++ - ECG, R-Test, cardiatel: Dg de FA J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:

12 FA/Flutter: comment les détecter?. ECG. Intérêt de répétés ECG pendant hospitalisation?. 149 patients ECG 1 à 5 j Holter 5 et 29 jours ELR entre 29 et 55 j Stroke 2004;35: Rendement faible, mais si ECG basal normal: répéter ECG

13 FA: comment les détecter?. ECG répétés en hospitalisation Stroke 2007;38:

14 FA: comment les détecter?. ECG répétés en hospitalisation. Doit être fait de façon systématique pts AVC crypto et non crypto Nouveau épisodes FA Monitoring ECG immédiatement après admission pendant 12 jours 21/155 (13.5%) 18.2 vs 2.2%, avec majorité apparition FA 3 jours Sposato LA, et al. J of Stroke and Cerebrovasc Dis 2010:1-7

épisodes FA Monitoring ECG immédiatement après admission pendant 12 jours 21/155 (13.

15 FA: comment la détecter?. Holter. Doit être fait de façon systématique++ si ECG. Sensibilité si durée enregistrement Autonomie des Holters récents 4 jours.. voire 7 continus

16 FA: comment les détecter?. Holter. Doit être fait de façon systématique? Stroke 2004;35: patients ECG 1 à 5 j Holter 5 et 29 jours ELR entre 29 et 55 j

17 FA/Flutter: comment les détecter?. Holter. Doit être fait de façon systématique ++ si ECG. Sensibilité si durée enregistrement Stroke 2007;38:

18 FA: comment la détecter?. Enregistreur d événement: R-Test, Cardiatel. Doit-il être fait façon systématique si ECG, Holter? Enregistreur d évènements sans mémoire boucle.technologie: ECG discontinu, 15 à 30j - Electrodes non fixées peau mais sur appareil - Patient ressent symptômes, prend appareil le place sur peau et appuie pour enregistrer.limitations: - Délai pour appuyer, incompréhension patients, souvenir d avoir appareil, une seule piste ECG.Intérêt - Pas d électrodes - Allergiques aux électrodes Enregistreur d évènements avec mémoire boucle.technologie: ECG discontinu, 15 à 30j - Electrodes fixées sur la peau - Patient ressent symptômes et appuie pour enregistrer.limitations: - Irritation cutanée, incompréhension des patients.intérêt - Plusieurs minutes de pré-mémoire - Capacité de stockage de plusieurs heures

limitations: - Délai pour appuyer, incompréhension patients, souvenir d avoir appareil, une seule piste ECG.

19 FA: comment la détecter?. Enregistreur d événement: R-Test, Cardiatel. Doit-il être fait façon systématique si ECG, Holter?

20 FA: comment la détecter?. Enregistreur d événement: R-Test, Cardiatel. Doit-il être fait façon systématique si ECG, Holter?. 149 patients ECG 1 à 5 j Holter 5 et 29 jours ELR entre 29 et 55 j Stroke 2004;35:

21 FA: comment la détecter?. Enregistreur d événement: R-Test, Cardiatel. Doit-il être fait façon systématique si ECG, Holter? Stroke 2007;38:

22 FA: comment la détecter?. Enregistreur d événement: R-Test, Cardiatel. Doit-il être fait façon systématique si ECG, Holter?

23 FA: comment la détecter?. Enregistreur d événement: R-Test, Cardiatel. Doit-il être fait façon systématique si ECG, Holter? 62 pts AVC et AIT crypto Stroke Research and treatment 2011;1-5 Nouveau épisodes FA Monitoring pendant 28 jours après ECG et Holter - MCOT avec transmission permanente 15/62 (24%) de FAP dont 21 (93%) dans les 21 premiers jours

24 FA: comment la détecter?. Enregistreur d événement: R-Test, Cardiatel. Doit-il être fait façon systématique si ECG, Holter? Stroke Research and treatment 2011;1-5

25 FA: comment la détecter?. Examen invasifs: si tout le bilan est négatif+++ - recherche vulnérabilité atriale, Holter implantable 1/ Etude de la vulnérabilité atriale (VA). Marqueur d inductibilité FA. VA implique: - troubles conductifs inter et intra-atriaux - anomalies PRE (dispersion et défaut d adaptation). Conséquences existence VA: - favorisent phénomènes de réentrée multiples 1. Attuel P et al. The atrium in health and disease. Futura Publishing Co 1989; Boutjdir M et al. PACE 1986;9:

26 FA: comment la détecter?. Etude de la vulnérabilité atriale (VA).10 études dont 4 sur liens entre AVC crypto et VA 62 patients consécutifs < 55 ans, AVC crypto

27 FA : comment la détecter?. Examen invasifs: si tout le bilan est négatif+++ - recherche VA, Holter implantable: REVEAL. Indication? Quand bilan -: ECG, Holter, R-Test. Sensibilité +++: mais coût procédure, invasif+++. Intérêts: algorithme détection FA, longévité. Pas d études publiées!!!. Europace 2009 sur XPECT clinical trial: patients sur 20 sites: Reveal XP vs Holter 48 heures - Reveal XP identifiait épisodes FA avec sensibilité de 96.1% et VPN de 97.4%. Etude CRYSTAL-AF+++ Am Heart J 2010;160; patients avac bilan - 1:1 surveillance standard versus REVEAL - Critère principal: détection FA à 6 mois - Fin étude fin 2012

28 FA : comment la détecter?. Examen invasifs: - recherche VA, Holter implantable: REVEAL J interv Card Electrophysiol 2010;28: patients, Implantation 3 +/-1.1 mois Suivi 14.5 mois (zone détection FA de 165/mn) 1/24 (4.2%) LVI = 0

29 Conclusions (1) - ECG basal -, ECG répétés et/ou plutôt Holter prolongés intéressants mais rendement limités - Nouvelles technologies disponibles pour surveiller patients de façon non invasive (R-Test ou Cardiatel) - Etude vulnérabilité atriale controversée, longue et difficile à reproduire - Holter implantable intéressant, mais couteux++ Démonstration intérêt clinique doit encore être basée sur essais contrôlés

Conclusions (2) - Intuitivement ces technologies comblent le gap entre Holter et Holter implantable (Reveal): mais corrélation médiocre entre symptômes et

30 Conclusions (2) - Intuitivement ces technologies comblent le gap entre Holter et Holter implantable (Reveal): mais corrélation médiocre entre symptômes et arythmies détectées 5% 2.5% à 13.5%? 5.5% à 24% TOTAL: 13% à 42% DONC, plus d un patient sur 2 restera sans diagnostic!!! Arya A et al. PACE :458-62

31 Conclusions (3) Home monitoring??? COUT+++/Bénéfices

Documents pareils

PRINCIPE ET FONCTIONNEMENT DES DÉFIBRILLATEURS AUTOMATIQUES IMPLANTABLES (DAI)

PRINCIPE ET FONCTIONNEMENT DES DÉFIBRILLATEURS AUTOMATIQUES IMPLANTABLES (DAI) 2 Défibrillateur Automatique Implantable SOMMAIRE Introduction Indications Principe du DAI Historique Composants et structure