L aorte thoracique douloureuse: syndromes aortiques aigus

Transcription

1 XXIIèmes Journées Nationales de l'amcar juin 2015 Sofitel Agadir. L aorte thoracique douloureuse: syndromes aortiques aigus MC Malergue IMM Paris Institut Cœur Effort Santé

2 Classification des syndromes aortiques aigus Dissection aortique Hématome intra mural Ulcère perforant Nienaber. European Heart Journal Cardiovascular Imaging (2013) 14,

3 Syndromes aortiques aigus : SAA Le dénominateur commun des SAA est une rupture de la média avec saignement ayant pour conséquence une désunion des différentes sous couches aortiques ( dissection) ou hématome intra mural ou ulcère perforant Dans la majorité des patients (90%), la rupture intimale est présente avec effusion de sang dans le plan de dissection,la média pouvant se rompre dans l adventice ou à travers l intima dans la lumière aortique

4 International Registry of Acute Aortic Dissection: IRAD

5 Guidelines AHA/ACC 2010 Guidelines ESC 2014

6 Aortic dissection: classification

7 Aortic dissection: classification

8 Classification des SAA

9 La dissection aortique est le SAA le plus fréquent. Lorsqu elle est confinée à l aorte descendante, elle est relativement stable C est une entité le plus souvent traitée médicalement, survenant chez les populations âgées et hypertendues. La dissection intéressant la portion ascendante de l aorte peut évoluer vers des complications majeures, en faisant toute sa gravité et la nécessité d un diagnostic le plus précoce possible : rupture dans le médiastin Insuffisance aortique sévère rupture dans l espace péricardique avec tamponnade et décès Si méconnues ou non prises en charge, taux de mortalité : 25% à 24 heures 90% à 30 jours

10 Dissection aortique Nécessite un diagnostic le plus rapide possible Avec des outils fiables Angioscanner ETT et ETO Correction chirurgicale immédiate de l aorte ascendante Taux de mortalité reste élevé :26% (IRAD )

11 Douleur thoracique brutale et sévère ou douleur inter scapulaire et dorsale: 90% Déficits neurologiques Hypotension, état de choc Score de risques Facteurs augmentant le stress aortique Hypertension (75%) Bicuspidie aortique Coarctation aortique Cause iatrogène : chirurgie cardiaque, procédures percutanées Plaque d athérome intrusive Facteurs réduisant la résistance Elargissement aortique > 80% (IRAD) Une RP normale n exclut pas une DA Âge Maladies du tissu conjonctif (Marfan, Ehler Danlos ) Grossesse Utilisation de cocaïne Aortite (syphilis)

12 Les aortes à risque????: les recommandations chirurgicales Indication chirurgicale quelque soit l importance de la fuite aortique Chirurgie indiquée chez les patients qui ont une dilatation de l aorte ascendante >50 mm pour les patients porteurs d une maladie de MARFAN * La chirurgie doit être envisagée chez les patients ayant une pathologie de la racine aortique avec un diamètre maximal de l aorte ascendante 45 mm pour les patients avec un Marfan avec des facteurs de risque ** >50 mm pour les patients avec une bicuspidie avec des facteurs de risque*** >55 mm chez les autres patients I IIa C C *La décision devra être prise en fonction de la forme des différents segments de l aorte Les valeurs limites pourront être utilisées en cas d indication de chirurgie de la valve aortique ** Antécédent familial de dissection aortique et/ou une progression du calibre aortique > 2 mm/an (sur des mesures répétées en utilisant la même imagerie et confirmées par une autre imagerie), IA ou IM sévère, désir de grossesse *** Coarctation de l aorte, HTA, histoire familiale de dissection ou augmentation du calibre aortique > 2 mm/ an ( même technique d imagerie répétée, mesures au même niveau, confirmation par une autre technique) Guidelines 2012

13 Phénotypes et mesures Valsalva < 40 mm Valsalva 45 mm Sus coronaire Racine aortique

14 Changer d espace

15 N oubliez pas : Supra sternal Aorte descendante Para sternal droit

16 Et l aorte abdominale..

17 Risque annuel de rupture, de DA, ou de DC en fonction de la taille aortique Elferiades JACC 2010

18 Les dissections peuvent survenir sur les petites aortes Une aorte > 5,5 cm n est pas un bon facteur prédictif de DA ( IRAD) From Pape et al Circulation 2007; 116:

19 N =732 Circulation. 2012;125: patients suivis pendant 6,6 ans (beta bloquant, sport d endurance seul ; opérés si aorte 50 mm) DC par DA DC, DA, X Aorte < 50 mm, risque annuel décés /dissection <0,05% (après exclusion de 3 patients ayant d autres causes de décés) frontière raisonnable pour la chirurgie Le risque de DC ou de DA reste faible chez le Marfan avec une Ao entre 45 et 49 mm. Une Ao à 50 reste une frontière raisonnable pour la chirurgie

20 Marfan

21 Bicuspidie: valeur pronostique imparfaite de la taille de l aorte 416 patients avec bicuspidie (32 exclus pour anévrysme d emblée) Inclusion : 49/384 vont développer un anévrysme ; 2 DA > 45 mm 25 ans de suivi Dans une population avec une Bicuspidie, l incidence des DA sur 16 ans est très faible mais plus fréquente que dans la population générale Michelena H. JAMA 2011;306:1107.

22 Bicuspidie: valeur pronostique imparfaite de la taille de l aorte 127 patients avec bicuspidie, ayant eu remplacement Ao ascendante Histologie de la paroi aortique (5 grades) Pas d atteinte (grade 0-1) chez 77 patients, atteinte modéréesévère (grade 2-3) chez 50 patients 18/48 pts < 45 mm, grade /34 pts > 40 mm, grade 0-1 Une importante proportion de patients avec une bicuspidie et une aorte peu ou moyennement dilatée ont des anomalies histologiques. Le calibre de l aorte est donc un paramètre insuffisant Leone 0. Eur J C Thor Surg 2011.

23 Le diagnosic de la DA par le CT nécessite l identification de 2 lumières disctintes avec un flap initimal visible : 1. Faux chenal 2. Flap 3. Chenal circulant Angioscanner Imagerie réalisée en première intention dans 61,1% des cas ( IRAD) Le plus frequemment utilisé Le plus souvent disponible en urgence

24 CT scan Avantages Disponible facilement, temps d acquisition court Capacité à voir la totalité de l aorte y compris la lumière vasculaire les parois et les régions péri aortiques. Imagerie associée de contraste Permet de différencier la DA des autres SAA( hématome intra mural, ulcère pénétrant) Visualisation des coronaires Arbre artériel (descendante, abdominal, iliaques et fémorales ) Epanchement péricardique, épanchement pleural Information suffisante pour décider de la chirurgie Sensitibilité of 94%, Spécificité 87% (new scan ss100%, sp99%)

25 CT scan Inconvénients présence, quantification et mécanisme de l insuffisance aortique fonction VG tolérance hémodynamique : épanchement pericardique, insuffisance aortique, cardiopathie ischémique

26 CT scan

27 Inréret pour l évaluation de l ensemble de l aorte

28 Le défi pour l échographie: ne doit pas retarder le bloc+++ Confirmation du diagnostic Détection and quantification d une IA. Epanchement péricardique et sa tolérance Epanchement pleural Porte d entrée, Extension de la DA Fonction VG, dysfonction pariétale régionale

29 ETT: sensibilité et spécificité bien moins bonne que le CT scan 54 mm

30 Mais souvent..difficile Douleur th post coro

31 Mécanismes de l IA dans les dissections de type A Bicuspidie IA centrale sur dilatation anneau Plastie aortique? Dissection du culot ETO Au bloc Prolapsus du flap à travers l orifice ao JACC 2000; 36:

32 Autre imagerie : IRM

33 Rôle de l ETO: AU BLOC+++ Ce n est pas un examen de 1 ligne, sauf en cas de situation instable Diagnostic préalablement établi par CT scan et ETT Au bloc opératoire Fournit des informations essentielles pour le chirurgien Localisation de la porte d entrée et/ ou des réentrées Quantification and mécanismes de l IA (Plastie aortique ) Faux et vrai chenal

34 Chenaux circulants

35 Classification des portes d entrées Cleveland Clinic classification

36 Rôle de l ETO L exclusion de la porte d entrée est un des objectifs prioritaire du chirurgien : Porte d entrée visualisée par l ETO dans 77-97% SI non visualisée, souvent située dans le segment aveugle de l ao. ascendante ou dans l aorte abdominale Utilisation de contraste : arrivée rapide du contraste dans le faux chenal de l aorte disséquée Implication des ostia coronaires

37 Porte d entrées

38 Dissection au niveau de l anneau et porte d entrée ao tubulaire

39 Mécanisme de l IA

40 Mécanisme de l IA

41 ETO per opératoire

42 Diagnostic DA : ETT, ETO, CT, MRI, aortographie EHJ 2014

43 Hématome intra mural Pelzel JASE 2007; 20: % des SAA ( IRAD) Evolution vers une DA : 16% Mortalité 39% Registres japonais et coréens : plus souvent diagnostiqués Approche chirurgicale: stratégie la plus appropriée Guidelines 2010 Guidelines 2014

44 Hématome Intra mural aortique complication post coro

45 Diagnostic différentiel : thrombose non intra murale

46 Ulcère aortique pénétrant Habituellement retrouvé dans l aorte descendante

47 Ulcère aortique pénétrant Chirurgie précoce si localisation dans l aorte ascendante Traitement medical si dans l aorte descendante, si patient stable ou asymptomatique

48 Valeur respective des différentes modalités d imagerie dans les SAA

49 Recommandations: traitement de la dissection aortique EHJ 2014

50 Take home message RP :élargissement du médiastin > 80% (IRAD) Diagnostic le plus rapidement possible En 1 intention : CT scan, information suffisante pour décider de la X ETT : données supplémentaires (IA, peric, fonction VG Un diamètre aortique normal n élimine pas le diagnostic ETO au bloc : porte d entrée, IA, mécanismes, faisabilité d une plastie, contrôle post déclampage Hématome intra mural et ulcère pénétrant : même attitude chirurgicale pour l Ao ascendante