Programmes de dépistage du cancer en Suisse: État des lieux et évaluation

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1 Dépistages : Pratiques en Santé Publique / Screening: Public Health Practice Programmes de dépistage du cancer en Suisse: État des lieux et évaluation 10 novembre 2015 Dr PD MER Jean-Luc Bulliard Division des Maladies Chroniques - CHUV Jean-Luc.Bulliard@chuv.ch

2 Quels dépistages du cancer et qui se fait dépister en Suisse? 2

3 Dépistage du cancer en Suisse (sujets à risque moyen) Cancer Remboursement (AOS) Pop-cible / test / fréquence Sein Côlon Oui (1999/2010), sans franchise pour les programmes organisés Oui (7.2013), avec franchise : sans franchise pour les programmes organisés VD et UR Col utérin Oui, avec franchise Oui (2008), sans franchise pour les programmes cantonaux dès 50 ans mammographie 2 ans ans TSOF 2 ans coloscopie 10 ans Frottis cytologique 1 à 3 ans ans (év ans) Vaccin anti-vph 3 doses Peau Non Examen visuel par un médecin Prostate Non dès 50 ans PSA / toucher rectal AOS: Assurance obligatoire des soins VPH: Virus du Papillome Humain TSOF: Test recherche de sang occulte fécal PSA: Prostate Specific Antigen 3

4 Pratique du dépistage des cancers en Suisse (% adhérent aux recommandations) Type de cancer Hommes Femmes Sein* 17,9% (16,6-19,3) Col utérin 50,2% (48,9-51,5) Côlon* 13% (11,6-14,4) 8,7% (7,7-9,7) Peau (mélanome) 33,7% (32,4-35,1) 36,8% (35,6-38,1) Prostate* 49% (46,9-51,1) * Dès 50 ans 4 S. Franchi, mémoire de Maîtrise en médecine no 958, 2013 (base: ESS 2007)

5 Déterminants du dépistage des cancers chez les hommes en Suisse Côlon Prostate Peau Sociodémo. Non-Romands Agglomération (grande) Niv. formation élevé Age ( ) Haut revenu Romands Région urbaine Niv. socioéconomique élevé Style de vie Consommation à faible risque d alcool Respect des recomm. alimentaires Protection contre UV Etat de santé Excellent état de santé Problème de santé de longue durée Dépistage autres cancers Prostate Peau Côlon Peau Utilisation services santé Avec médecin famille Avec médecin famille Sans hospitalisation Sécurité/soutien sociaux Contact social fréquent Soutien fam. nombreux 5 S. Franchi, mémoire de Maîtrise en médecine no 958, 2013 (base: ESS 2007)

6 Déterminants du dépistage des cancers chez les femmes en Suisse Côlon Sein Col utérin Peau 6 Sociodémo. Style de vie Etat de santé Dépistage autres canc. Utilisation serv. santé Sécurité/sou tien sociaux Age ( ) Type ménage BMI>18.5 Sein Col utérin Age ( ) Suisse latine Région urbaine Côlon Col utérin <6j. hospitalisation/an Age ( ) Non-Romands Non célibataire Niv. formation élevé Ex/-fumeuse Santé bonne/excellente Sein Peau Visites médicales ( ) <6j. hospitalisation/an Franchise basse Franchise <=1 500 S. Franchi, mémoire de Maîtrise en médecine no 958, 2013 (base: ESS 2007) Romands Région urbaine Niv. socioéconomique élevé Respect des recomm. alimentaires Ex/-fumeuse Consommation à faible risque d alcool Protection contre UV Problème de santé de longue durée Santé moyenne/mauvaise BMI<30

7 Cancer du sein: développement du dépistage organisé en Suisse 1993 Projet pilote (canton de Vaud) 1997 Ordonnance fédérale: couverture par l AOS pendant 10 ans d une mammographie tous les 2 ans dans le cadre d un programme à la qualité assurée (effective en 1999) 1999 Premiers programmes cantonaux de dépistage (VD, GE, VS) 2007 Prorogation de l Ordonnance fédérale (2 ans) 2008 Création de la Fédération swiss cancer screening 2010 Prise en charge des coûts de la mammographie dans les programmes cantonaux par l AOS (sans limite temporelle) 2010 Premier programme en Suisse alémanique (SG) 2013 Premier monitorage national des programmes cantonaux (2010) 7

8 Cancer du sein: programmes cantonaux 2000 VD GE VS 8

9 Cancer du sein: programmes cantonaux JU VD FR GE VS 9

10 Cancer du sein: programmes cantonaux JU SG NE VD FR GE VS 10

11 Cancer du sein: programmes cantonaux Couverture (50-69 ans): 56.5% BS TG JU SG NE VD FR BE BE GR TI GE VS 11

12 Cancer du sein: programmes cantonaux Couverture (50-69 ans): 56.5% BS TG JU SG NE VD FR BE BE GR TI GE VS ans 12

13 Cancer colorectal: développement du dépistage organisé en Suisse 2008 Création d un COmité de PILotage pour un projet vaudois 2009 Enquêtes auprès des médecins et gastroentérologues 2011 COPIL conclut à la faisabilité du déploiement d un programme pilote vaudois avec garanties de qualité et de sécurité 2011 Demande à l OFSP de prise en charge des coûts des modalités de dépistage TSOF et coloscopie 7/2013 Remboursement par l AOS du TSOF et de la coloscopie à visée préventive (sans exonération de franchise ni restriction à un programme de qualité assurée, ans) 5/2014 Prise en charge par l AOS sans franchise des tests de dépistage TSOF et coloscopie dans les programmes vaudois et uranais 13 9/2015 Démarrage du programme vaudois

14 Dépistage du cancer du colon: quelles preuves et pour quels tests? 14

15 Efficacité du dépistage Essais randomisés contrôlés (analyse intention to treat) Modalité de dépistage Nb. études Suivi (ans) Incidence CCR RR (95% IC) Mortalité CCR RR (95% IC) gtsof 2 ans rectosigmoïdoscopie 1x ,96 (0,90-1,00) 0,82 (0,75-0,89) 0,88 (0,83-0,94) 0,72 (0,65-0,80) RR: risque relatif (invités vs non-invités au dépistage); IC: intervalle de confiance Etudes observationnelles (études cas-témoin ou de cohortes) Modalité de dépistage Nb. études Incidence RR (95% IC) Mortalité RR (95% IC) rectosigmoïdoscopie 1x 3 Coloscopie 1x 5 0,51 (0,39-0,65) 0,31 (0,12-0,77) 0,53 (0,30-0,97) 0,32 (0,23-0,43) 15 Massat et al., J Med Screen 2013; Brenner et al., BMJ 2014

16 Efficacité du dépistage Essais randomisés contrôlés (analyse intention to treat) Modalité de dépistage Nb. études Suivi (ans) Incidence CCR RR (95% IC) Mortalité CCR RR (95% IC) TSOFg 2 ans rectosigmoïdoscopie 1x ,96 (0,90-1,00) 0,82 (0,75-0,89) 0,88 (0,83-0,94) 0,72 (0,65-0,80) RR: risque relatif (invités vs non-invités au dépistage); IC: intervalle de confiance Etudes obervationnelles (études cas-témoin ou de cohortes) Modalité de dépistage Nb. études Incidence RR (95% IC) Mortalité RR (95% IC) Incidence CCR par localisation RR (95% IC) rectosigmoïdoscopie 1x 3 0,51 (0,39-0,65) 0,53 (0,30-0,97) Droite: 0,76 (0,65-0,90) Gauche: 0,36 (0,26-0,50) Coloscopie 1x 5 0,31 (0,12-0,77) 0,32 (0,23-0,43) Droite: 0,44 (0,15-1,31) Gauche: 0,21 (0,03-1,53) 16 Massat et al., J Med Screen 2013; Brenner et al., BMJ 2014

17 Programme VD: base décisionnelle (tests) Scientifique: Bénéfices avérés chez les sujets de 50+ ans à risque moyen essais randomisés pour TSOFg et rectosigmoïdoscopie seulement Principe de non-infériorité des performances: TSOFi > TSOFg coloscopie > rectosigmoïdoscopie flexible Pratique: Pratiques usuelles de dépistage et choix de tests pour un programme cantonal (enquêtes auprès des MPR et gastro-entérologues vaudois) Faisabilité logistique (simulations de scénarios) Perspectives clinique et de santé publique: Coloscopie: performances maximales («gold standard») TSOFi: meilleure acceptabilité et adhérence 17 Principe du libre choix éclairé des personnes vis-à-vis de 2 modalités proposées conjointement

18 Population invitée Fondation Vaudoise pour le Dépistage du Cancer (FVDC) MPR (Médecin de premier recours) Gastro-entérologues (GE) FIT vs coloscopie 1000 personnes réalisent un test FIT FIT positifs, dont 85 à 90% font une coloscopie coloscopie normale Négatif: (92-94%) 3-4 cancers Traitement adénomes avancés Coloscopie à 3 ans autres adénomes Coloscopie à 5 ans Prochaine invit. dans 10 ans 0-1 complication avec hospitalisation Prochaine invitation dans 2 ans Faux négatifs 1000 personnes font une coloscopie de dépistage Négatif: 700 au total autres pathologies (ex: diverticules) 500 coloscopie normale 5-7 cancers Traitement adénomes avancés Coloscopie à 3 ans autres adénomes Coloscopie à 5 ans 2-4 complications avec hospitalisation Prochaine invitation dans 10 ans 5-10 Faux négatifs 18 Quintero, NEJM 2012; Brenner, BMJ 2014

19 Programmes de dépistage par mammographie: quelles preuves de leur efficacité? quel rapport risques / bénéfices? 19

20 20 Marmot et al., BJC 2013

21 Méta-analyse des essais randomisés 21 Marmot et al., BJC 2013

22 Evaluation de l efficacité des programmes Basée sur des études observationnelles (données des programmes) Sur le plan méthodologique: niveau de preuve inférieur aux essais randomisés: biais potentiels et comparabilité du groupe «sans dépistage» inférence causale pas toujours possible (études «cas-témoin» OK) fort potentiel à sous-estimer l effet du dépistage dans les études de tendances! Sur le plan «pratique»: contexte réel (souvent idéal dans les essais randomisés) mesure le «vrai» effet du dépistage (pas intention-to-treat-analysis) intègre les développements récents post essais randomisés (technologie, investigations, traitements) 22

23 Effet du type d études 23

24 Effet de la «fenêtre d observation» Programme norvégien de dépistage: impact sur la mortalité Auteur Réduction de mortalité (95% IC) Kalager et al., % (-4-24) Hofvind et al., % (36-49) Approche et Suivi Approche transversale, suivi médian de 2,2 ans (max: 8,9 ans) Approche longitudinale sur 15 ans ( ), correction pour biais de sélection 24

25 Convergence de méthodes Duffy et al., Breast Cancer Manage 2013 Source NNS (original) UK Independent Panel (2012) 180 USPSTF (2009) ~400 ** Nordic Cochrane Review (2011) ~1100 ** EUROSCREEN (2012) 111 NNS: Number needed to screen (to prevent 1 breast cancer death) * Ajusté au scénario du UK Independent Panel ** Estimé à partir du number needed to invite 25

26 Convergence de méthodes Duffy et al., Breast Cancer Manage 2013 Source NNS (original) NNS (ajusté * ) UK Independent Panel (2012) USPSTF (2009) ~400 ** 193 Nordic Cochrane Review (2011) ~1100 ** 257 EUROSCREEN (2012) NNS: Number needed to screen (to prevent 1 breast cancer death) * Ajusté au scénario du UK Independent Panel ** Estimé à partir du number needed to invite 26

27 Bénéfices du dépistage Invitation: - 23% Participation: - 40% 27 Lauby-Secretan et al., NEJM 2015

28 Risques du dépistage 6,5% (1-11%) 28 Lauby-Secretan et al., NEJM 2015

29 Quid de l évaluation des programmes de dépistage par mammographie en Suisse? 29

30 Monitorage national Matériel 6 programmes: VD, GE, VS, FR, BEJUNE (JU-NE-JUBe), TG Années: Femmes éligibles, âgées de 50 à 69 ans invitations mammographies Méthode Evaluation annuelle des performances («monitorage») Sélection d indicateurs-clés (consensus de 3 experts) Aujourd hui: résultats en tour incident (sauf participation) 30

31 31

32 Participation Indicateur de participation (%) Variation annuelle Participation Fidélisation Participation (1 e invitation) La participation varie d un facteur 2 entre les programmes Forte dépendance de la prévalence du dépistage opportuniste En deçà des recommandations européennes (EG: 70-75%) Pas de tendance systématique avec l âge 32 Rapport de monitoring national 2012, Bulliard et al. 2015

33 Qualité (tour incident) Indicateur (n=4658 rappels) Taux de rappel (+) (/1000 examens) Taux de détection (/1000 examens) Taux de faux-positif (/1000 examens) Variation (min-max) EG* < (< 45.5) VPP (mammographie, %) (> 9.0) * EG (4th edition, 2006): acceptable level of performance 71% des investigations diagnostiques sont de nature non-invasive 33 Rapport de monitoring national 2012, Bulliard et al. 2015

34 Cancers d intervalle (CI) Comment les définir? - Cancers du sein diagnostiqués chez des participantes après un test de dépistage négatif (en pratique: < 2 ans après la dernière mammo) Comment les identifier? - Croisement avec les données d un registre populationnel du cancer Comment apprécier leur fréquence (incidence)? - En l exprimant relativement à celle du cancer en absence de dépistage (hypothèses statistiques sur l incidence «théorique» sans dépistage!) Pourquoi des CI? - Mammo sans signe radiologique («vrai intervalle», cancer occulte) - Signes radiologiques minimes (subtle abnormality) - Image suspecte non vue (faux-négatif, erreur technique ou diagnostique) 34

35 Qualité: cancers d intervalle Cancers d intervalle VD n=316 VS n=185 GE n=51 EG* Incidence proportionnelle (% incidence «théorique» sans dépistage) 1e année (0-11 mois) % 2e année (12-23 mois) % Taux CI (/1000 examens) * EG (4th edition, 2006): acceptable level of performance Programmes: sensibilité = 66 à 73% spécificité = 92 à 96% 35 Evaluations des programmes VS, VD et GE, Bulliard et al. 2013, 2014, 2015

36 Cancers d intervalle Caractéristiques cliniques Cancers dépistés N=730 Cancers d intervalle N=316 Stade agrégé (%) Stade I Stade II Stade III ou IV Non renseigné 62,6 25,8 4,1 7,5 48,1 35,8 10,4 5,7 Taille (%) Moins de 10 mm mm mm 20 mm ou plus Non renseigné 29,0 24,5 17,8 19,7 8,9 16,5 23,1 18,7 35,1 6,6 Confirmation du pronostic moins favorable des CI que des cancers dépistés Atteinte ganglionnaire (%) 28,2 38,3 Différenciation histologique (%) Elevée Moyenne Faible Non renseigné/applicable 37,0 44,1 13,6 5,3 23,7 42,7 29,1 4,4 Récepteurs œstrogènes (% positifs) 84,8 76,3 36 Récepteurs progestérones (% positifs) 76,0 64,9 Rapport d évaluation du programme vaudois, Bulliard et al. 2014

37 Détection précoce (tour incident) Indicateur Variation (min-max) EG Tous cancers (n=698) DCIS (%) Cancers avancés (stade II+, %) Cancers invasifs (n=578) Sans atteinte ggl. (%) > mm (%) < 15 mm (%) Rapport de monitoring national 2012, Bulliard et al. 2015

38 Mortalité: disparités régionales Evolution de la mortalité par cancer du sein chez les femmes de 55 à 74 ans dans les cantons de Vaud et Genève, et de Bâle et Zurich 38 Bulliard et al., Ann Oncol 2006

39 Conclusions Le dépistage organisé par mammographie est efficace chez les femmes de 50 à 74 ans, à coût acceptable (50-69 ans) et avec un rapport risque / bénéfice jugé favorable Les programmes suisses satisfont globalement aux exigences de qualité avec de fortes différences régionales; la couverture territoriale reste partielle et la participation en deçà des recommandations. Plusieurs tests de dépistage du cancer colorectal sont efficaces; les tests endoscopiques permettent aussi de réduire l incidence du cancer colorectal Les effets indésirables du dépistage sont de plus en plus intégrés dans les évaluations et dans les aides décisionnelles Les différences - parfois larges - entre les résultats d études s expliquent surtout par des divergences méthodologiques. L évaluation du dépistage est une expertise en soi. 40

40 Perspectives Intégration des nouvelles technologies (tomosynthèse, test sanguin, etc.) «Surveillance active» (surtraitement) Nouvel essai randomisé pour le dépistage par mammographie? Meilleure évaluation des risques cumulés (données longitudinales) Suisse: impact du dépistage par mammographie sur la mortalité et sur le taux d incidence des cancer avancé (métrique sousutilisée!) 41

41 Merci de votre attention! 42