NAVA: Nouveautés et place en Réanimation

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1 NAVA: Nouveautés et place en Réanimation Frederic Vargas Service de Réanimation Bordeaux CRCT- Inserm U1045 Université de Bordeaux 2

2 Déclaration de liens La société Maquet soutient notre recherche sur la NAVA.

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4 Airway pressure = EaDi X Nava Level cmh2o µv cmh2o/µv

5 Assistance du ventilateur Pmus + Pvent = Volume X E + Débit X R Pmus

6 NAVA LES NOUVEAUTÉS

7 Nouveautés ASYNCHRONIE PATIENT VENTILATEUR : DES ÉTUDES DE «CONFIRMATION»

8 patients dont 12 BPCO (Trigger insp = 3l/min, Cyclage 25%)

9 patients admis en Réanimation pour IRA VS AI PEP Vs NAVA Aide Inspiratoire : réglages du clinicien. Moins d asynchronie Pas d EI Moins de sur assistance

10 Nouveautés MEILLEURE «COMPRÉHENSION» DU MODE

11 patients Augmentation du Niveau de NAVA ( 5) Peu d augmentation du Vt RR stable Diminution de l Eadi Haut Niveau de NAVA Variabilité importante du Vt Certains Vt > 8 10 ml/kg Source d inconfort

12 Volume courant Index d asynchronie 2010 NAVA vs PSV 11 patients Comparaison Aide inspiratoire NAVA trigger neural NAVA trigger «pneumatique» A différents niveaux d assistance Résultats Bénéfice Trigger neural Ventilation proportionnelle

13 patients Crossover 24 h NAVA 24 h Vs AI PEP Réglage Vs AI PEP Vt = 6 8 ml/kg NAVA Même Vt PEP identique Résultats Vt un peu plus faible Meilleur P/F Plus grande variabilité

14 Patients Le niveau d EaDi et le rétrocontrôle du Vt sont suffisamment préservés, pour permettre d utiliser la NAVA

15 Nouveautés OPTIMISATION DES RÉGLAGES

16 2009 Vt = 6 ml/kg

17 Titration du niveau de NAVA Epreuve de VS en 7/ Recueil de l EaDimax EaDi maxsbt Titration du Niveau de NAVA 60% de EDi maxsbt NAVA Optimal = 60 % de EaDi maxsbt

18 2010 Rationnel Les effets de la PEEP Difficile à prévoir. La PEP peut modifier la mécanique du système respiratoire La configuration de la paroi thoracique les échanges gazeux la fonction musculaire 20 patients Ventilés en NAVA Niveau de NAVA Optimal Titration de la PEP Pepbasale Pep 20cmH2O Pep 1 cmh2o Mesures Vt, Paw, Eadi Vt/Eadi

19 2010 Titrer le niveau de PEP permettrait d obtenir le volume courant souhaité pour un effort inspiratoire moindre

20 Nouveautés LA VENTILATION NON INVASIVE

21 patients 6 BPCO Méthodes NAVA vs AI PEP Réglages Cyclage 30% NAVA même Paw Comparaison Asynchronies

22 On est bien. Mais la question reste: est ce qu on ne pourrait pas être un tout petit peu mieux?

23 NAVA PLACE EN RÉANIMATION: LE SEVRAGE DIFFICILE

24 Dysfonctions Aide inspiratoire Les limites Réglages Détresse Respiratoire Asynchronie Travail Normal Quantité d assistance respiratoire

25 patients sous ventilation assistée VAC AI ¼ des patients présentent des asynchronies fréquentes Index d asynchronie > 10% Index d asynchronie (%) = N d évènements /FR tot 100. Pas d asynchronie patient ventilateur en NAVA 2011

26 Conséquences des asynchronies patient - ventilateur Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume Contraction excentrique Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue Inconfort Plus de sédation Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur FR patient Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil Durée de ventilation mécanique prolongée

27 1997 Contraction excentrique Lésions destructions des fibres musculaires Diminution de force Chez la souris Mais ceci n a pas été formellement démontré pour les muscles respiratoires

28 Conséquences des asynchronies patient - ventilateur Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume Contraction excentrique Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue Inconfort Plus de sédation Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur FR patient Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil Durée de ventilation mécanique prolongée?

29 Dépense énergétique perdue liée aux efforts inefficaces 10-15% du PTPtotal LEUNG et al., Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: % du PTPtotal : NAVA et al., Intensive Care Med 1995; 21: Jusqu à 50% du PTPtotal : NAVA et al., Eur Respir J 1997;10:

30 Conséquences des asynchronies patient - ventilateur Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume Contraction excentrique Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue Inconfort Plus de sédation? Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur FR patient Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil Durée de ventilation mécanique prolongée

31 2004

32 Conséquences des asynchronies patient - ventilateur Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume Contraction excentrique Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue Inconfort Plus de sédation? Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur FR patient Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil Durée de ventilation mécanique prolongée? Sevrage ventilatoire difficile

33 2008 Asynchronie patient ventilateur Est l indication la plus fréquemment citée pour donner une sédation aux patients 42% des de sédation

34 Conséquences des asynchronies patient - ventilateur Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume Contraction excentrique Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue Inconfort Plus de sédation? Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur FR patient Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil Durée de ventilation mécanique prolongée?

35 Conséquences des asynchronies patient - ventilateur Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume Contraction excentrique Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue Inconfort Plus de sédation? Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur FR patient Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil Durée de ventilation mécanique prolongée?

36 2002 Apnées/h Aide inspiratoire VAC 39 ± 7 microéveils/h Nombreuses apnées 19 ± 3 microéveils/h P < 0,01

37 patients Sous Ventilation mécanique PSV vs NAVA Enregistrement du sommeil Résultats sommeil profond fragmentation

38 Conséquences des asynchronies patient - ventilateur Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume Contraction excentrique Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue Inconfort Plus de sédation? Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur FR patient Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil Durée de ventilation mécanique prolongée?

39 2009 Étude de cohorte 60 patients Sous VM Evaluation précoce Dans les 24h Mesure ITI Efforts inefficaces Période de 10 min Deux groupes ITI > 10% n = 16 ITI < 10% n = 44 Caractéristiques similaires

40 Dysfonctions VIDD Détresse Respiratoire Travail Normal Asynchronie Quantité d assistance respiratoire

41 2012 Etude animale VIDI PSV, CMV, Control

42 NAVA et sevrage Rationnel intéressant et important Plusieurs questions Ce mode permet-il de mettre nos patients en VS plus précocement et/ou de façon plus prolongée?

43 ETUDE ZEPHYR Etude multicentrique, randomisée, contrôlée comparant l impact de la NAVA et de la VSAI sur la durée de ventilation spontanée dans l insuffisance respiratoire aiguë Etude ZEPHYR - MeP 54

44 Objectif principal Comparaison de 2 groupes de ventilation NAVA et VSAI (mode ventilatoire de référence) Objectif principal = Évaluer le bénéfice du mode NAVA comparé à la VSAI : en terme d augmentation de la durée de ventilation spontanée au terme des 48 heures suivant l inclusion 150 patients Etude ZEPHYR - MeP 55

45 NAVA et sevrage Rationnel intéressant et important Plusieurs questions Ce mode permet-il de mettre nos patients en VS plus précocement et/ou de façon plus prolongée? Ce mode permet-il de réduire la durée du sevrage?

46 T Saghi, F Vargas, A Roze, O Guisset, D Gruson, G Hilbert Objectif principal : L objectif de cette étude est de comparer la NAVA à l aide inspiratoire, en terme de durée de sevrage, chez les patients en période de sevrage difficile de la ventilation mécanique invasive.

47 Schéma de la recherche Essai clinique, randomisé, comparatif, en deux groupes parallèles: GROUPE 1 : (GROUPE CONTRÔLE) PRISE EN CHARGE CONVENTIONNELLE DE LA PÉRIODE DE SEVRAGE DIFFICILE, AVEC L AIDE INSPIRATOIRE GROUPE 2 : (GROUPE NAVA) PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE VENTILATOIRE DIFFICILE PAR LE MODE NAVA Taille 70 patients dans chaque groupe soit 140 patients 3 sites du CHU de Bordeaux : réanimation médicale hôpital Pellegrin réanimation médicale hôpital Saint-andré réanimation chirurgicale thoracique hôpital Haut- Lévêque

48 Conclusion Progrès technologiques Améliore l'interaction patient ventilateur Synchronisation Proportionnalité Impact sur le sevrage? ZEPHIR? SENA?

49 AI - Pour moi, tu appartiens au passé, VS AI