ACTUALITÉ DES TRAITEMENTS PHYSIQUES ANTI-GLAUCOMATEUX. Eric SELLEM (Centre Ophtalmologique Kléber Lyon)

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1 ACTUALITÉ DES TRAITEMENTS PHYSIQUES ANTI-GLAUCOMATEUX Eric SELLEM (Centre Ophtalmologique Kléber Lyon)

2 PNEUMOTRABÉCULOPLASTIE TRABÉCULOPLASTIE SÉLECTIVE CYCLOCOAGULATION AUX U.S.

3 -I- LA PNEUMOTRABÉCULOPLASTIE (PNT)

4 Les origines de la PNT Les anneaux de succion sont utilisés depuis plus de 40 ans, pour fixer l œil lors de l utilisation de microkératome (keratomileusis, keratophakie (KP) and LASIK) Il a été fréquemment constaté que les patients présentaient, après intervention, une baisse de leur PIO

5 Les origines de la PNT L explication la plus couramment admise était que cette baisse était liée à la réduction de l épaisseur de la cornée LiVecchi a réalisé ces mêmes procédures de fixation, mais sans utilisation du microkératome: il a constaté que la baisse de PIO survenait malgré cela, même si l explication de ce phénomène reste incertaine

6 La PNT: le matériel 1- un anneau de succion spécialement conçu pour apporter une dépression homogène à la surface de l œil, stérile et jetable

7 La PNT: le matériel 2- un contrôleur qui régule le temps et l intensité de la dépression 3- les deux éléments sont reliés par une tubulure spécifique

8 La PNT: la réalisation

9 La PNT: la réalisation deux séances d 1 mn, à 5 mn d intervalle retraitement à J 30 puis tous les 3 mois, ou en fonction de la situation tonométrique

10 Les résultats de la PNT Avalos and LiVecchi 177 patients, 320 eyes Mean Age 65,3 Mean follow-up (months) 23,5 Pre-Treatment IOP range (mm Hg) Post-Treatment IOP range (mmhg) Mean Pre-Treatment IOP (mm Hg) 23,4 Mean Post-Treatment IOP (mm Hg) 17,1 Mean IOP Drop (mm Hg) 6,3

11 Les résultats de la PNT Étude BORES 14 mois de suivi Patients (N) 144 Mean follow-up (months) 9 Pre-Treatment IOP range (mm Hg) Post-Treatment IOP range (mmhg) Mean Pre-Treatment IOP (mm Hg) 19,2 Mean Post-Treatment IOP (mm Hg) 15,8 Mean IOP Drop (mm Hg) 3,4

12 La tolérance de la PNT Aucun effet secondaire significatif n a été relevé dans l ensemble des études à moyen et long terme Les effets secondaires immédiats décrits : Hémorragie sous-conjonctivales minimes disparaissant spontanément Sensation de corps étranger d une durée d une heure environ Hyperémie conjonctivale de résolution spontanée

13 Mode d action original? Il pourrait impliquer un étirement du trabéculum, entraînant une meilleure ouverture des pores, soit directement, soit par le biais de médiateurs chimiques Ouverture de l angle (Brognoni et al, 2006)?

14 Intérêts potentiels de la PNT Compléter / réduire les thérapeutiques existantes Améliorer l observance Retarder le recours aux collyres Coût modeste de l appareillage

15 Questions en suspend Quelle fréquence de retraitements? Persistance de l efficacité sur le long terme? Quelle cotation?

16 C. Lamirel, I. Cochereau Rapport SFO 2014

17 -II- LA TRABÉCULOPLASTIE SÉLECTIVE (SLT)

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20 SLT vs TLA efficacité comparable à court terme réalisation plus facile, moins douloureuse moins de réaction inflammatoire diminution du risque d HPO post-op. plus efficace chez les sujets jeunes peut être répétée

21 SLT vs TLA remontée pressionnelle au bout de 2 ans dans plus de 50% des cas (Realina T. J Glaucoma, 2008) l effet diminue après chaque séance (Weinand FS. Europ J Ophthalmol, 2006) pas plus de 3 séances, voire de 2 séances

22 Avantages par rapport au traitement médical pas d effets latéraux pas de contraintes d instillation pas de problème d observance respect de la surface oculaire coût?

23 Trabéculoplastie vs traitement médical Efficacité identique du traitement initial dans le groupe recevant le latanoprost et le groupe traité par SLT (-30% de PIO) McIlraith I, Strasfeld M, Colev G, Hutnik CM. Selective laser trabeculoplasty as initial and adjunctive treatment for open- angle glaucoma. J Glaucoma 2006; 15 :

24 EGS

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27 Inconvénients par rapport au traitement médical échappement plus ou moins rapide baisse moins forte de la PIO vigilance émoussée

28 -III- CYCLOCOAGULATION AUX U.S. (UC3)

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31 Cyclo Coagulation Circulaire aux Ultrasons dans le Glaucome Primitif à Angle Ouvert Essai clinique multicentrique: Résultats péliminaires Florent Aptel, CHU Grenoble Jean-Paul Renard, Hôpital d'instruction des Armées du Val-de-Grâce, Paris Philippe Denis, CHU Lyon Jean-François Rouland, CHU Lille Alain Bron, CHU Dijon Christophe Baudouin, Centre National des Quinze-Vingts, Paris Jean-Philippe Nordmann, Centre National des Quinze-Vingts, Paris Yves Lachkar, Fondation Hôpital Saint-Joseph, Paris Eric Sellem, Centre Ophtalmologique Kléber, Paris

32 (UC³) : étude clinique pilote Aptel F, et al. Miniaturized high-intensity focused ultrasound device in patients with glaucoma: a clinical pilot study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:

33 Etude clinique multicentrique : étude EyeMUST * Etude clinique multicentrique avant marquage CE, depuis Novembre 2011 * 8 centres universitaires et privés Protocole Patients Critères d évaluations 1ère évaluation Suivi clinique Prospective, multicentrique, non comparative, essai clinique avec escalade de dose 60 patients Efficacité PIO et évolution du nombre de traitements hypotonisants Sécurité Incidence des complications et des EI Résultats à 1 mois pour 20 patients avant escalade de dose 12 mois

34 Étude EYEMUST : Critères d inclusion et d exclusion *Critères inclusion - exclusion INCLUSION Glaucome Primitif à Angle Ouvert (GPAO) ou Glaucome Pigmentaire (GP) ou Glaucome Pseudoexfoliatif (PEX) PIO > 21 mm Hg Sous traitement maximal tolerable Au moins 1 atcd de chirurgie filtrante Absence de procédure de cyclodestruction antérieure Pas de laser ni chirurgie dans les 3 derniers mois Pas de modification du traitement médical 1 mois Age > 18 ans EXCLUSION Glaucome à Pression Normale (GPN) Glaucome non progressif Tube ou shunt oculaire Atcd de chirurgie réfractive (PKR Lasik) Orbitopathie Thyroïdienne Tumeur oculaire ou retrobulbaire Cyclodialyse Subluxation du cristallin Hématome ou soulèvement Choroidien Décollement Retinien Infection oculaire dans les 2 semaines précédentes

35 Procédures : HIFU Cyclocoagulation 6 transducteurs piézoélectriques cylindriques miniaturisés disposés dans une sonde de thérapie annulaire de 30 mm de diamètre Zone focale annulaire de 11 mm, 12 mm ou 13 mm Traitement sous ALR ou AG) Paramètres : fréquence 21 MHz Durée de tir 4 sec (groupe 1) ou 6 sec (groupe 2) Activation séquentielle avec temps de pause de 20 sec Traitements post-opératoires : flurbiprofène 3*/J 15 jours et collyres hypotonisants préopératoires

36 Procédures : HIFU Cyclocoagulation

37 Procédures : choix de la sonde de traitement UBM (Aviso 50 MHz, Quantel Médical, France)

38 11 10

39 12 10

40 13 10

41 Résultats Caractéristiques Démographiques * Group 1 (4 sec) - n = 18 patients - age (m) =60.8 ans et sex-ratio (m/f) : 9/9 - PIO préopératoire moyenne : 28.9 mmhg - diagnostic : GPAO (15), GPEX (1), GP (1), Juvenile (1) * Group 2 (6 sec) - n = 24 patients - age (m) = 59.1 ans et sex-ratio (m/f) : 11/13 - PIO préopératoire moyenne: 29.1 mmhg - diagnostic: GPAO (22), GPEX (1), Autre (1)

42 Résultats: «Gp 1» Efficacité vs «Gp 2» (Groupe 1) Groupe 1: 67 % de répondeurs ( PIO 20%)

43 Résultats: «Gp 1» Efficacité vs «Gp 2» (Groupe 2) Groupe 2: 72 % de répondeurs ( PIO 20%)

44 IOP Last Follow-Up IOP Last Follow-Up Résultats: Efficacité (Groupe 1 et 2) Groupe 1 (4 sec) Groupe 2 (6 sec) IOP Baseline IOP Baseline

45 Résultats: Tolérance Procédures : pas de complication HPIO (PIO > PIO basale + 10 mmhg les 7 premiers jours): 0/42 Hypotonie transitoire (PIO < 6 mmhg) : 2/42 Complications mineures : Hyperhémie 18/42, Tyndall 3/42, KPS 3/42 Autres complications : OMC transitoire 1/42 D(-1) D1 D8

46 (UC³) : résultats cliniques * Etude pilote : - petit nombre de sujets (n = 12) - glaucomes réfractaires agoniques * Etude Eyemust 1 : - étude multicentrique, 9 centres et 60 patients - glaucome réfractaire mais moins évolués * Etude Eyemust 3 : - étude multicentrique, 5 centres et 30 patients - glaucomes naïfs de toute chirurgie filtrante, peu évolués

47 Baisse PIO : - 30% à 1 an 66% de répondeurs (19/30) (baisse PIO 20%) Baisse PIO : - 37% à 1 an

48 Conclusions * Efficacité : - 45 à 65% de répondeurs - baisse de PIO de 30% à 40% chez les répondeurs - meilleure en cas de glaucome primitif à angle ouvert - moins bonne en cas de glaucome secondaire (aphake) * Tolérance : - bonne, EI essentiellement mineurs

49 Mode d action d UC 3 sur la PIO?

50 Etudes pré-cliniques (lapins) Aptel F, Charrel T, Palazzi X, Chapelon JY, Denis P, Lafon C. Histologic effects of a new device for high-intensity focused ultrasound cyclocoagulation. Invest Ophthalmol Vis Sci Oct;51(10):

51 Etudes pré-cliniques (lapins) Atrophie des procès ciliaires (J 22)

52 UBM Imagerie du Corps Ciliaire Avant traitement Après traitement UBM (Aviso 50 MHz, Quantel Médical, France)

53 UBM Imagerie du Corps Ciliaire Avant traitement Après traitement UBM (Aviso 50 SAG MHz, Quantel 2014 Médical, France)

54 Corps ciliaire Jonction sclérale 100 µm Procès ciliaire traités (gauche) et non traités (droite), HES, obj. X 10

55 Merci de votre attention

56 Conflits d intérêts : Alcon Allergan MSD Docvadis Théa