L3-UE2 CANCEROLOGIE Place de la Médecine Nucléaire. Rachida Lebtahi Service de Médecine nucléaire Hôpital Beaujon

Transcription

1 L3-UE2 CANCEROLOGIE Place de la Médecine Nucléaire Rachida Lebtahi Service de Médecine nucléaire Hôpital Beaujon

2 Principe Ciblage des tumeurs en utilisant des radiopharmaceutiques (faible activité) Diagnostic: imagerie Ciblage des tumeurs en utilisant des radiopharmaceutiques (forte activité) Thérapie

3 IMAGERIE

4 Principe Administration d un radiopharmaceutique : choix en fonction de l organe à étudier Détection du rayonnement par une caméra qui va enregistrer une ou des images Obtention d une imagerie fonctionnelle et non pas morphologique

5 Caméras en scintigraphie Imagerie de Gamma Caméra Tomographie d émission monophotonique ou TEMP: radiopharmaceutique émetteurs de rayonnement Gamma Imagerie planaire ou en coupes (dans les 3 plans de l espace) Imagerie de Caméra TEP Tomographie d émission de positons ou TEP: radiopharmaceutique émetteur de positons Imagerie en coupes (dans les 3 plans de l espace)

6 Imagerie Gamma Caméra Technique d Imagerie Fonctionnelle et métabolique TEMP: tomographie d émission monophotonique (SPECT : terme anglais) Système hybride : TEMP couplée à un TDM imagerie couplée morphologique et fonctionnelle Injection d un radiopharmaceutique «émetteur de rayonnement Gamma»

7 Imagerie Gamma Caméra

8 Imagerie Gamma Caméra Scintigraphie Osseuse: Scintigraphie à l Octreoscan

9 Scintigraphie osseuse: indications Radiopharmaceutique : affinité pour le tissu osseux Bilan d extension de cancers : prostate, sein, poumon Recherche de métastases osseuses: bilan d extension initial ou au cours du suivi thérapeutique

10 Réalisation de l examen Patient non à jeun Injection Intra-veineuse du radiopharmaceutique à tropisme osseux (diphosphonates marqués au 99m Tc): 555 MBq -925 MBq de 99m Tc-MDP ou 99m Tc-HDP fonction du poids( 8MBq/kg chez enfant) Images réalisées 2 à 3 heures après injection

11 Contre-indications Absolue: Grossesse Relative: Allaitement Précaution: réalisation de l examen à distance de la chimiothérapie

12 Distribution physiologique du traceur Répartition homogène et symétrique du traceur au niveau du squelette Quelques zones sont physiologiquement hyperfixantes: Articulations sacroiliaques Sternum

13 Scintigraphie osseuse normale

14 Interprétation des images Image anormale: Foyer hyperfixant : les métastases osseuses sont très souvent hyperfixantes Foyer hypofixant: les métastases osseuses sont plus rarement hypofixantes (lésions lytiques pures)

15 Scintigraphie : métastases osseuses Kaboteh et al. EJNMMI Research 2013, 3:64

16 Imagerie à l Octreoscan Radiopharmaceutique: analogue de la somatostatine radiomarqué: Il existe des récepteurs de la somatostatine au niveau de certaines tumeurs en particulier les tumeurs neuroendocrines L analogue marqué va se fixer au niveau de ces récepteurs dans les tumeurs : permettre leur visualisation en scintigraphie Indications: Tumeurs neuroendocrines digestives Bilan initial pré-thérapeutique Recherche de récidive Suivi thérapeutique

17 Internalisation des récepteurs pour la somatostatine et de leurs analogues : temps de rétention court : temps de rétention élevé Récepteur Chélateur et radionucleide Recyclage Internalisation analogue de Somatostatine Lysosome Lysosome Noyau

18 Contre-indications Absolue: Grossesse Relative: Allaitement

19 Réalisation de l examen Octreoscan Préparation du patient Patient non à jeun Utilisation de laxatifs : possible mais non systématique Interaction médicamenteuse Aucune interaction connue à ce jour

20 Réalisation de l examen Scintigraphie des récepteurs de la somatostatine Octreoscan Injection Intra-veineuse d un analogue de la somatostatine marqué à l Indium 111 qui se fixe de façon spécifique sur les récepteurs de la somatostatine Images à 4h et à 24 heures après injection intraveineuse

21 Distribution physiologique du traceur Aspect normal : fixation physiologique : Hypophyse, thyroïde, seins, Foie, rate et reins, accumulation digestive

22 Imagerie normale Octreoscan

23 Thorax et crâne Incidence antérieure

24 Abdomen Incidence antérieure Incidence postérieure

25 Interprétation des images Image anormale: Foyer hyperfixant qui ne correspond pas à une répartition physiologique

26 Tumeur neuroendocrine du pancréas opérée : suivi

27 Tumeur non fonctionnelle opérée : suivi

28

29

30 Imagerie Caméra TEP Technique d Imagerie Fonctionnelle et métabolique Système hybride : TEP couplée à un TDM: imagerie couplée morphologique et fonctionnelle PET Scan (terme anglais) Injection d un radiopharmaceutique «émetteur de positons»

31 Caméra TEP

32 Traceurs TEP autorisés en France Métabolisme Glucidique 18 FDG Métabolisme des Acides Aminés 18 FDOPA Métabolisme des Acides Gras 18 F Choline Fluorure de sodium : 18FNa

33 Imagerie TEP 18 FDG TEP au 18 FDG Analogue du glucose marqué au 18Fluor: [18F]-fluoro-2deoxyglucose Premier traceur TEP utilisé en cancérologie Mesure l activité métabolique glucidique au niveau des tumeurs

34 Imagerie TEP 18 FDG Indications Bilan initial pré-thérapeutique Maladie localisée : une lésion primitive unique Maladie locorégionale: lésion primitive et atteinte ganglionnaire loco-régionale Maladie métastatique: bilan d extension Recherche de récidive Suivi thérapeutique

35 Contre-indications Absolue: Grossesse Relative: Allaitement Précautions: diabète équilibré car si élévation de la glycémie, la fixation du traceur au niveau des tumeurs est diminuée

36 Réalisation de l examen Patient à jeun de 6 heures mais hydratation correcte Contrôle de la glycémie Mise au repos et au chaud (éviter de fixations musculaires et de la graisse brune) Injection IV de 2 à 5 MBq /Kg de 18F-DG Acquisition des images à 1 heure après injection

37 Distribution physiologique du traceur Cerveau Glandes salivaires Cœur Foie Elimination urinaire Elimination digestive Moelle osseuse

38 Interprétation des images Fixation anormale si non physiologique Fixation : traduit un hypermétabolisme Glucidique Analyse semi-quantitative: Valeur standardisée de la fixation SUV «standardized uptake value» quantité de FDG rapportée à l activité injectée et au poids du corps

39 18FDG TEP en pneumologie: indications Caractérisation d un nodule pulmonaire isolé lorsque sa taille est > 1cm) Bilan d extension d un cancer bronchopulmonaire avéré Détection des récidives Évaluation sous traitement

40 Imagerie 18 FDG TEP en Pneumologie Diagnostic de malignité d un nodule solitaire Seuil de SUV classique : 2,5 Risque de faux négatifs : Taille des lésions (infracentimétriques) Nature histologique ( cancer bronchioloalvéolaire) Risque de faux positifs : maladies inflammatoires ou infectieuses

41

42 Imagerie 18FDG TEP en Gastroentérologie

43

44

45 Limites TEP 18 FDG Faux positifs: Infection, inflammation (sarcoïdose, tuberculose..) Délai trop court après la radiothérapie Faux négatifs: Hyperglycémie Certains cancers (Cancer bronchoalvéolaire) Interaction médicamenteuse (délai trop court après la chimiothérapie)

46 TEP FDOPA Métabolisme des acides aminés

47 Imagerie TEP 18 F DOPA Les tumeurs neuroendocrines bien différenciées ont la capacité de capter, décarboxyler et de stocker dans des granules de sécrétion l acide aminé dihydroxyphénylalanine (DOPA). Essentiellement Tumeurs du grêle anciennement appelées «carcinoïdes»

48 Imagerie TEP 18 F DOPA Indications en cancérologie Tumeurs neuroendocrines: Digestives ( surtout les tumeurs du grêle) Phéochromocytomes Paragangliomes

49 Distribution physiologique de la F-DOPA noyaux gris centraux cérébraux vésicule biliaire pancréas duodenum Elimination urinaire

50 Réalisation de l examen Patient à jeun de 6 heures mais hydratation correcte Injection IV de 4MBq /Kg de 18F DOPA Acquisitions précoce 5 mn et à 1 heure après injection

51

52 Imagerie TEP 18F-Choline La choline est un composant des phospholipides membranaires Indications de l imagerie TEP 18F Choline: Cancers de la prostate: Détection des récidives du cancer prostatique après traitement curateur ou traitement focal Carcinome hépatocellulaire

53 Imagerie TEP à la 18F-fluorocholine TEP-TDM à la 18F-fluorocholine : image de fusion en coupe axiale (à gauche) et coupe TDM axiale (à droite). Contexte clinique : adénocarcinome prostatique. Deux ans plus tard ascension du PSA à 2,8ng/mL (R. Renard- Penna et al. Prog Urol, 2015, 25, 3,

54 Imagerie TEP 18F-Choline versus TEP 18FDG

55 Imagerie TEP 18 FNa Molecular Imaging of Urogenital diseases Steve Y.Cho and Zsolt Szabo Semin Nucl Med 44:

56 En conclusion Imagerie TEP dans le bilan d extension avant prise en charge thérapeutique et dans le suivi après traitement Nouveaux traceurs TEP: nouvelles cibles Place de la TEP pour le traitement en radiothérapie conventionnelle des cancers: car elle permettra de centrer les champs d irradiation des cancers selon les zones tumorales où la fixation du traceur est élevée.

57 TEP au 68 GaPMSA PMSA=protéine membranaire exprimée à la surface des cellules cancéreuses prostatiques

58 THERAPIE

59 Radiothérapie Interne Vectorisée

60 Principe Radiothérapie interne Irradiation continue à bas débit de dose Irradiation bas débit décroissant: période effective Biodistribution hétérogène du radiopharmaceutique dans les tissus tumoraux Radiothérapie interne : différente de la radiothérapie externe

61 Principe Injection : intra veineuse directe lente ou en perfusion ou injection intra-artérielle Tolérance : généralement bonne Précautions: limiter la toxicité des organes cibles tels que reins et moelle osseuse

62 Y90-Microsphères

63 Traitement par 90 Y-Microsphères Indications : traitement des tumeurs hépatiques non opérables traitement des métastases hépatiques Autorisations : FDA approval, marquage CE, DMIA Fournisseurs : SIRTEX (Australie), IDB (Canada)

64 Yttrium 90 Emetteur beta «pur» Eβmax = 2,28 MeV, Eβmoy = 935 kev R0(2,28) 11 mm, R0(0,935) 5 mm 90% de l énergie des électrons absorbée dans une sphère de 5 mm de rayon

65 Traitement par 90 Y-Microsphères Tumeurs hyper-vascularisées Ciblage vasculaire ou sélectif Radiothérapie interne sélective (RTIS) Injection des microsphères par voie intraartérielle Microsphères transitent par le flux sanguin jusqu aux micro-vaisseaux Traitement lobaire, segmentaire ou soussegmentaire

66 9 Traitement par 90 Y-Microsphères

67 Traitement par 90 Y-Microsphères Traitement en 2 étapes: Imagerie préimplantation (macroagrégats d albumine marqués au 99mTechnétium : 99mTc- MAA): vues statiques ANT & POST pour la quantification du shunt pulmonaire TEMP/TDM abdominal vérification du territoire perfusé passages extra-hépatique (gastrique ) dosimétrie Traitements par sphères d Yttrium 90 et imagerie post thérapeutique

68 Traitement par 90 Y-Microsphères

69 Exemple clinique Traitement d un CHC, CT injecté pré-thérapeutique vs MAA et contrôle à 3 mois 69

70 Exemple clinique Traitement d un CHC, CT injecté pré-thérapeutique vs MAA et contrôle à 3 mois 70

71 Traitement par Analogues de la somatostatine marqués avec de fortes activités

72 Radiothérapie interne : Administration 177 Lu-DOTATATE : 4 cycles de 7,4 GBq (200mCi ), 90 Y-DOTATOC : 3,7 GBq par cycles 6-10 semaines Installation de 2 voie veineuses Kwekkeboom et al. J Clin Oncol 2008 Imhof et al. J Clin Oncol 2011 Bodei et al. Neuroendocrinology 2013

73 PRRT Administration of 177 Lu- Octreotate Anti-Nausea premedication Amino Acid Infusion (2L over 4 hours) Nephroprotection by inhibiting renal uptake (25mg Lysine and 25 g arginine in 1 L Normal saline ) 177 Lu-Octreotate infusion After 30 mn Amino Acid infusion, 20ml over 30mn Continue amino acid infusion Imaging at 24h -48h post infusion Whole Body and SPECT CT are needed

74 PRRT Administration of 177 Lu- Octreotate Images post thérapeutiques Corps entier et tomographie SPECT CT

75

76

77 Traitements des métastases osseuses

78 89 Sr Chloride (Metastron ) 153 Sm EDTMP (Quadramet ) Radium ( 223 Ra : Alpharadin ou Xofigo)

79 89 Sr Chloride (Metastron ) Analogue du calcium (autorisé en 1993) Métastases osseuses de cancer de prostate Injection intra-veineuse de 150 MBq Réponse douleur : 60%-80% cas Pendant 1,6 mois en moyenne (J Nucl Med 1985) Pendant 15 mois (diminution des antalgiques 71%-81% (Lancet oncology 2005)

80 89 Sr Chloride (Metastron ) Toxicité hématologique : Leucopénie: 15% Plaquettes: 20%-45%

81 153 Sm EDTMP (Quadramet ) Fixation sur les cristaux d hydroxyapatite (autorisé en 1997) Métastases osseuses hyperfixantes en scintigraphie osseuse Injection intra veineuse de 3.7 MBq /Kg Réponse (la douleur): 60%-85% JCO 1989, JCO 1998 Durée jusqu à 18 mois

82 153 Sm EDTMP (Quadramet ) Toxicité hématologique: Thrombopénie Gr3-Gr4: 3%-15% Neutropénie Gr3 et Gr4: 5%-14% Diminution plaquettes 45% et Leucocytes 50%

83 223 Ra (Xofigo) 223 Ra: émission de rayonnement alpha Analogue du calcium (autorisé en 2013) Métastases osseuses de cancer de prostate Injection intra-veineuse de 50 KBq/kg Réponse douleur Augmentation de la survie globale

84 223 Ra (Xofigo) Essai phase 3 randomisé versuss placébo), 19 pays, JCO patients 6 cycles toutes les 4 s Survie 14,9 mois contre 11,3 mois ((3,6m en plus), HR=0,7 Effets indésirables : nausée, diarrhée... Aspect antalgique : 43% douleurs osseuses vs. contre 58% (placebo) 50kBq/kg en IV lente sur 1mn

85 Conclusion Efficacité Traitement plus précoce? Survie et progression de la maladie? Association aux autres traitements Dosimétrie Fractionnement

86 Conclusion Efficacité Traitement plus précoce? Association aux autres traitements? Etude toxicité hématologique retardée Etude du risque de Toxicité retardée Etude sur re-traitement