SEMINAIRES IRIS RESEAU IRIS PRISE EN CHARGE DU PATIENT HYPERTENDU AU SERVICE DES URGENCES. Séminaires des Services d Urgences

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1 RESEAU IRIS 1 Séminaires des Services d Urgences PRISE EN CHARGE DU PATIENT HYPERTENDU AU SERVICE DES URGENCES 2 1

2 BUTS DE LA PRISE EN CHARGE 1. Confirmation du diagnostic d HTA et précision du degré de gravité. 2. Estimation du risque cardiovasculaire global. 3. Evaluation du retentissement sur les organes cibles et des pathologies associées. 3 Décision de traitement. 4. Recherche de l étiologie de l HTA. 5. Recherche des indications et contre-indications des différentes classes d antihypertenseurs. FACTEURS DE RISQUE CARDIO- VASCULAIRE HTA. AGE (hommes>55, femmes>65 ans). TABAGISME. HYPERCHOLESTEREMIE. DIABETE. HEREDITE. 4 2

3 LESIONS DES ORGANES CIBLES 5 6 Hypertrophie ventriculaire gauche (écho>rx>ecg). Protéinurie; 1,2 <créatininémie < 2mg/dl. Athéromatose démontrée par RX standard, ultra-sons. Rétrécissement général (grade 1) ou focal (grade 2) des artères rétiniennes(fond d œil). CONDITIONS CLINIQUES ASSOCIEES Maladie cérébro-vasculaire: AVCischémique, hémorragique, HSA, AIT. Maladie cardiaque: IMA, angor, décompensation cardiaque. Maladie rénale: insuffisance rénale (créatininémie> 2mg/dl), néphropathie diabétique. Maladie vasculaire: anévrysme, dissection,artérite. Rétinopathie hypertensive: hémorragies, exsudats (grade 3), œdème papillaire (grade 4) 3

4 ETIOLOGIE DE L HTA 7 HTA ESSENTIELLE (>90%) HTA RENALE Réno-parenchymateuse(GNC,PNC,RPK) Réno-vasculaire:sténose,thrombose, embolie, compression du parenchyme. HTA ENDOCRINIENNE HTA = manifestation principale. Hyperaldostéronisme primaire =syndrome de Conn. Phéochromocytome. HTA =élément du tableau. Acromégalie,syndrome de Cushing, hyperthyroïdie,hypercalcémie. COARCTATION DE L AORTE. HTA <= ALCOOL, MEDICAMENTS, DROGUES HTA FACTICE : Bloc A-V complet. Pseudo-hypertension. HTA de la blouse blanche?? PATIENTS A HAUT INDICE D HTA RENOVASCULAIRE HTA d apparition récente vérifiée (surtout si diastolique 105 mm Hg). HTA ancienne bien contrôlée jusqu à présent devenant rebelle au traitement. HTA + signes d athéromatose (cérébro-vasculaire, coronaire, aortique, périphérique). HTA + souffle abdominal. HTA + insuffisance rénale. Patients < 25 ans, diastolique 105 mm Hg, blancs et non obèses. HTA réfractaire à la trithérapie. Patients hypertendus développant une insuffisance rénale sous IEC ou sartan. 8 4

5 9 PHEOCHROMOCYTOME: TABLEAU CLINIQUE Symptôme Hypertension artérielle Céphalées Sudations Syncopes Fièbre Nausées, vommissements Flush Asthénie Douleurs abdominales Dyspnée Douleurs thoraciques Diarrhée chronique Palpitations paroxystique Hyperglycémie Amaigrissement HTA, MEDICAMENTS ET DROGUES HTA AIGUE: Atropine, sympathicomimétiques. Ergotamine, tryptans. Cocaïne, amphétamines, extasy. HTA PROGRESSIVE: Contraceptifs oraux, corticostéroïdes. Cyclosporine,érythropoïétine. Réglisse. RESISTANCE AUX ANTIHYPERTENSEURS: Antiinflammatoires non stéroïdiens. INTERACTIONS: Bêta-bloquants non sélectifs + hypoglycémie. HTA REBOUND : Arrêt d anti-hypertenseurs centraux, de bêta-bloquants. %

6 ANAMNESE 11 Age. Antécédents héréditaires. Antécédents personnels:makadies rénales,asthme bronchique,diabète,goutte,anaphylaxie. Facteurs de risque cardio-vasculaire. Prise de médicaments,de drogues. Consommation d alcool. Stress psycho-émotionnel. ANAMNESE (SYMPTOMES) Souvent absents («silent killer») Cardio-vasculaires: céphalées, vertiges, lipothymies, scotomes, acouphènes, troubles visuels, dyspnée, angor, palpitations, œdème, claudication.) Polyurie, polydipsie, nycturie. Faiblesse et/ou crampes musculaires. Phénomène de Raynaud. 12 6

7 FREQUENCE ET PRESENTATION DE L HTA AUX URGENCES Zampaglione et al.(hypertension 1996) 449 patients,pa diast.>120mmhg. Âge moyen: 64 ans. PA moyenne: 210/128mmHg 23%:pas d antécédent connu d HTA. 17%:céphalées. 13%:épistaxis. 13%:douleur thoracique. 12%:dyspnée. 24%:souffrance viscérale active. 13 EXAMEN PHYSIQUE Mesure de la pression artérielle: conditions, appareil et méthode. Mesure de la taille et du poids (BMI) Auscultation cardiaque Ausculation pulmonaire = stase, sibilances, Palpation et auscultation de l abdomen Souffle artériel (± 40% sténoses artères rénales) Reins polykystiques Palpation des pouls artériels Mesure de la pression artérielle aux membres inférieurs Inspection des téguments Taches café-au lait Oedème 14 7

8 15 MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE Conditions de la mesure Position assise (5 minutes) Ni tabac, ni alcool, ni drogues Choix de l appareil et précautions Sphygmo-manomètre (à mercure, anéroïde, électronique) Précautions: Largeur et longueur du brassard (niveau par rapport au cœur) Effet de parallaxe Vitesse de (dé)gonflement du brassard Position de la chambre à air (repère de l artère) Influence de la taille du brassard 16 8

9 Evolution de la PA le long de l arbre vasculaire 17 Monitoring de PA (normotension) 18 9

10 Monitoring de PA(HTA non compliquée) 19 Monitoring de PA(HTA maligne) 20 10

11 Evolution spontanée de la pression artérielle 21 EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1) BIOLOGIE Fonction rénale:urée,créatinine,acide urique. Electrolytes:Na+,K+,Cl-,Ca++,P Précautions:stase,hémolyse. Glycémie Lipides:cholestérol total,hdl,ldl,triglycérides. Examen hématologique. Tests hépatiques:got,γgt Urines:protéinurie,glycosurie,microalbuminurie,sédiment urinaire,clairances,ionogramme urinaire

12 EXAMENS COMPLEMENTAIRES 2)COEUR 23 Electrocardiogramme Hypertrophie ventriculaire gauche,surcharge. Troubles de la conduction. Troubles de la repolarisation(intervalle QT,onde U). Echocardiogramme Hypertrophie concentrique. Altérations de la fonction systolique,diastolique du ventricule gauche. HTA: Hypertrophie ventriculaire gauche 24 12

13 HTA ET FOND D OEIL 25 Classification de Keith-Wagener: Grade 1: reflet artériel augmenté,calibre artériel diminué («fil de cuivre»). Grade 2: signe du croisement ( Gunn ) Grade 3: exsudats cotonneux, hémorragies. Grade 4:œdème papillaire. Précautions: Glaucome: mesure de la tension oculaire. Retour à domicile: conduite automobile Risque absolu d accidents cardiovasculaires dans les 10 ans 26 13

14 HTA: classification de l hypertension 27 HTA: stratification du risque 28 14

15 HTA: instauration du traitement 29 HYPERTENSION AUX URGENCES ET EDUCATION A LA SANTE Dépistage de l HTA et des autres facteurs de risque cardio-vasculaire, des lésions des organes cibles et des pathologies associées. Recommandations pour le suivi. Modifications du mode de vie. Instauration ou renforcement du traitement si TA 180/110 mm Hg 30 15

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