L ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
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- François Martel
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1 Louis Auriacombe et Elisa Pedroni 2004
2 Généralités (1) * Personnalité de l enfant -Physique - Psychologique - Génétique * Contexte - Familial - Scolaire * Aspect médico-légal - Certificat d aptitude
3 Généralités (2) Evaluation des risques * Risques de mort subite * Risques de syncope * Risques du sport * Risques de la cardiopathie *** * Risques de la sternotomie * Risques de l endocardite
4 Classification des sports 1- Sports à contrainte statique faible 2- Sports à contrainte statique modérée 3- Sports à contrainte statique forte A- Dynamique faible B- Dynamique moyenne C- Dynamique forte * Risque de collision * Risque en cas de syncope Mitchell, 1994
5 Méthodes d investigation (1) * Interrogatoire - Etat fonctionnel - Anamnèse familiale (mort subite) * Examen clinique - Morphologie - Palpation des pouls - Pression artérielle (aux deux bras) - Auscultation ++
6 Méthodes d investigation (2) * Electrocardiogramme - Rythme - Conduction - Repolarisation (QT) - Surcharge * Echo-doppler - Anatomie intracardiaque - Fonctions ventriculaires ++ - Gradients transvalvulaires - Compétences valvulaires
7 Méthodes d investigation (3) * Epreuve d effort ++ - Tapis ou cycloergomètre - Maximale - Triangulaire ou abrupte - Protocole adapté * Holter ECG * Electro-physiologie (WPW) * Potentiels tardifs (DVDA) * Angio-IRM * Cathétérisme (coronaro ou angioplastie)
8 EPREUVES D EFFORT CHEZ L ENFANT Généralités * Matériel adapté (tapis et cyclo) * Bonne préparation psychologique * Connaissance des normes chez l'enfant * Connaissance de la Cardio-Pédiatrie * Intérêt de l'échocardiographie-doppler * Difficultés de mesure de la VO2 max
9 Tapis roulant *Avantages * Age: à partir de 4 ans * Masse musculaire utilisée plus importante * Plus physiologique * Etude des PM à fonction d asservissement
10 Tapis roulant I nconvénients * Risque de chute (rare) * Angoisse de l'enfant * Difficultés de mesure de la TA * M auvaise qualité du tracé ECG * Difficulté d atteindre la FMT * Coût
11 Cyclo-ergometre Avantages * Sans danger * Bonne calibration de l'effort * Epreuves abruptes * Qualité du tracé ECG * Prise de la TA
12 Cyclo-ergometre I nconvénients * Age: à partir de 6 ans (1.30m) * M oins physiologique * Travail exclusif des M I
13 Protocole (cycloergomètre) * Epreuve maximale à puissance croissante * 30 watts x 2 ou 3 minutes (selon l âge) * 40 watts x 2 minutes (sportifs) * 20 watts x 3 minutes (cardiopathies sévères)
14 EPREUVES D EFFORT CHEZ L ENFANT Protocole (tapis roulant) * Enfants de 4 à 6 ans 3 Km/h x 2 + 8% 4 Km/h x % 5 Km/h x % 5,5 Km/h x % (etc...) * Enfants > 6 ans Bruce * Adolescents Bruce avec paliers de 2
15 * PAS > 280 mmhg chez l adolescent et adulte EPREUVES D EFFORT CHEZ L ENFANT Motifs d'arrêt * FMT: ( de 190 à 210/min) * Epuisement musculaire * Dysrythmie ventriculaire sévère * Troubles de conduction * Troubles de la repolarisation * Inadaptation tensionnelle * PAS > 240 mmhg chez l enfant
16 EPREUVES D EFFORT CHEZ L ENFANT Indications Enfant sain (1) * Surveillance du sportif * Découverte "d'anomalie cardiaque" - SS - Troubles du rythme (ESA, ESV, BAV) - Anomalies ECG (tr. de la repol.) - HTA
17 Indications Enfant sain (2) * Manifestations fonctionnelles d'effort - Dyspnée - Palpitations - Douleurs thoraciques - Malaises - Céphalées
18 Indications Enfant cardiaque * Rétrécissement aortique (opéré ou non) * Coarctation opérée * Tétralogie de Fallot opérée * Transposition des gros vaisseaux (switch) * Dérivations cavo-pulmonaires ou Fontan * Troubles du rythme (WPW)
19 Contre-indications Générales * Fièvre * Asthme évolutif * DID mal équilibré * Anémie * Insuffisance rénale aigue * Insuffisance hépatique
20 Intérêts * Adaptation CV à l'effort * Capacités physiques de l'enfant cardiaque * Aptitude, type et limites de la pratique sportive * Dépistage des sujets à risque
21 Contre-indications formelles * Cardiopathies cyanogènes * Myocardiopathies sévères -CMO++ - Primitives (dilatées ou hypertrophiques) - Secondaires * Dysrythmies ventriculaires sévères - DVDA -QT long - TV catécholergique - Secondaires * HTAP > 60mmHg
22 Compétition autorisée * Shunts gauche-droite (opérés ou non) * Sténoses pulmonaires (G < 30mmHg) * Anomalies valvulaires acoustiques - Bicuspidie aortique - IM ou IA (si VG normal) - Prolapsus mitral bénin * Switch (sans lésion coronaire) * Extrasystolie ventriculaire bénigne * Tachycardie de Bouveret
23 Facteurs de risque du PVM * Notion de mort subite familiale * IM significative * Troubles du rythme subjectifs * Dysrythmie ventriculaire documentée * QT long * Syndrome de Marfan
24 Critères des souffles anorganiques * Proto-mesosystolique * Endapexien ou infundibulo-pulmonaire * Bref et peu intense * Localisé * Ejectionnel * Timbre grave et/ou musical * Variable (temps, position, respiration) * Pas de clic
25 Souffle systolique + clic * Bicuspidie aortique * Dysplasie valvulaire pulmonaire * PVM
26 Souffle systolique + CMO * Antécédents familiaux ++ * Le SS augmente avec le Valsalva * Hypertrophie septale électrique ECHO SI DOUTE
27 Cardiomégalie (RCT > 0,55) * Qualité du cliché -De face - En inspiration profonde * Morphologie du sujet -Trapu - Dos plat - Pectus excavatum * Cœur sportif * Bradycardie Si doute = ECHO
28 Inadaptation cardio-vasculaire à l'effort * Etiologies - Désentraînement - Puberté (excès pondéral) - Génétique * Epreuve d'effort * Attitude - Vite maximale - Faible élévation de la PAS - Mauvaise récupération de la FC - Entraînement d endurance - Sports techniques ou d adresse - Collaboration avec les enseignants
29 Sténoses aortiques * Données de l épreuve d effort (G < 80mmHg) - Performance - Profil tensionnel d effort - Sous-décalage du segment ST * Même si l épreuve d effort est normale - Pas de compétition - Pas d environnement dangereux (alpinisme, plongée, piscine en collectivité) - Pas de traumatisme thoracique
30 Sténoses aortiques Schéma d attitude Gr VG-AO (mmhg) EE Type de sport 1-AB 1-C 2-AB 2-C 3-ABC < 30 Nale à 60 Nale à 80 Nale à 80 Anle > 80 Indication à lever l obstacle
31 * Cathétérisme (± angioplastie) L ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT Coarctations opérées Méthodes d investigation * Echocardiographie-Doppler * Epreuve d effort+++ * Evaluation de la rigidité artérielle - Etude de la fonction endothéliale - Tonométrie d aplanation - Vitesse de l onde de pouls (VOP) * Angio-I R M
32 Coarctations opérées L épreuve d effort enfants * Triangulaire à puissance croissante * De préférence sur cycloergomètre * Maximale et assez abrupte * Prise de la TA au bras droit * Arrêt si PAS = 250mmHg pour les * Arrêt si PAS = 280mmHg pour les adolescents
33 Coarctations opérées Causes de l hypertension systolique d effort * Théorie humorale: norépinéphrine * Théorie baro-réceptrice: baro-récepteurs carotidiens * Théorie vaso-motrice: dysfontion endothéliale * Théorie hémodynamique: géométrie de l arc aortique
34 Coarctations opérées CONCLUSIONS * Le profil tensionnel d effort est anormal dans 71% des patients. en * L anatomie et l architecture de l isthme aortique sont partie responsable de cette HTA d effort. Mars 2001 * Les différentes thérapies, médicale, chirurgicale ou d angioplastie sont peu efficaces sur le profil tensionnel. Necker
35 Systemic hypertension at exercise and aortic arch geometry after successful repair of coarctation of the aorta P. Ou, E. Mousseaux, L. Auriacombe,, E. Pedroni, A. Herment,, D. Sidi, D. Bonnet INSERM EMI0016 & Pediatric Cardiology, Necker, Paris, France NSERM U494 & Radiology Department, HEGP,Paris, France
36 Coarctations opérées Données de la littérature * L HTA est une complication majeure après cure de coarctation. * L HTA systolique d effort est un facteur prédictif d HTA et de morbi-mortalité cardiovasculaire. * Les facteurs responsables d HTA d effort après cure de coarctation permettent d identifier les sujets à risque d HTA ou d évènements cardiovasculaires.
37 Coarctations opérées Objectifs de l étude La géométrie de l arc aortique est-elle responsable de l hypertension systolique d effort chez les patients opérés avec succès de coarctation isthmique
38 Coarctations opérées Méthodes * Mesure de la pression artérielle (PA) au repos * Epreuve d effort maximale - HTA > 214 mmhg chez les adultes - > 95 percentile pour le sexe et l âge chez l enfant * Groupe HTA * Groupe N
39 Coarctations opérées Normal Créneau Gothique
40 Coarctations opérées A/T
41 Coarctations opérées Pression artérielle * 47% des patients ont une HTA d effort * Dans le groupe HTA: - Les patients sont plus âgés (18±5 vs 11±5) - Le recul de la chirurgie est plus long - La PAS de repos est plus élevée -L index de masse VG est plus élevé
42 Coarctations opérées Corrélation entre la géométrie de l arc et l HTA 21% 25% 83% L HTA d effort est correllée à la forme gothique et au rapport A/T
43 Coarctations opérées Conclusions * L HTA d effort est associée à une géométrie gothique de l arc aortique qui pourrait s expliquer par un rapport hauteur/largeur augmenté de l aorte thoracique. *Un suivi à long terme est indispensable pour déterminer si ces patients deviennent plus fréquemment hypertendus au repos.
44 Coarctations opérées Risques théoriques * Altération de la paroi artérielle. - Anévrysme du polygone de Willis (3%) - Dissection aortique - Bicuspidie aortique (50 à 70%) * Anévrysme de l isthme opéré. * Ischémie myocardique (double produit, HVG).
45 Coarctations opérées Sports interdits Sports déconseillés * Haltérophilie * Rugby * Judo et arts martiaux * Hockey sur glace * Gymnastique * Boxe * Athlétisme hors piste * Escrime
46 Coarctations opérées Schéma d attitude * PTE normal Tous les sports y compris la compétition * PTE anormal mais PAS < 200mmHg Pas de Compétition * PTE anormal avec PAS > 200 mmhg Inaptitude au sport - Réinvestigation (Coa rédux?) - Isthmoplastie? - Traitement hypotenseur (IEC, AAII, Beta-)?
47 Tétralogie de Fallot Données de l épreuve d effort * Performances légèrement < normale * Insuffisance chronotrope * Hyperventilation d effort (baisse de la VO2Max) * Mauvaise FE du VD à l effort * Risque de troubles du rythme ventriculaire * Risque de troubles de la conduction * Meilleure capacité physique chez les enfants opérés avant 2 ans
48 Tétralogie de Fallot Critères d aptitude (hors compétition) * Pas de dysrythmie ventriculaire * Pas de trouble de la conduction * RCT < 0,55 * Gradient VD-AP < 30mmHg * Pas de shunt résiduel (QP/QS < 1,5)
49 Transposition des gros vaisseaux (correction physiologique) Conséquences * Rythmiques - Défaillance sinusale - Troubles du rythme supraventriculaire - Bloc auriculo-ventriculaire * Hémodynamiques - VD systémique - Mauvaise précharge du VD
50 Transposition des gros vaisseaux (correction physiologique) Réponses à l effort * Insuffisance chronotrope * Faible élévation de la FE du VD * Baisse du volume télédiastolique du VD * Faible élévation de la P.A.S.
51 Anastomoses de Fontan et dérivations cavo-pulmonaires * Le VD est court-circuité ou absent * Pas d adaptation du débit pulmonaire * Gradient OD-AP d'effort * Faible élévation de la FE du VG * Faible VO2Max et capacité physique * Risque de troubles du rythme auriculaire * Désaturation à l effort
52 Anomalies coronaires * Anomalie de naissance ou de trajet de la Cor. Gche * Fistules coronaro-cardiaques * Maladie de Kawasaki * Switch * Hypercholestérolémie familiale
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