DEDICACES ET REMERCIEMENTS

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2 DEDICACES ET REMERCIEMENTS A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Maurice VERGOS, Directeur de l Ecole du Val de Grâce, A Monsieur le Médecin Général Jean Didier CAVALLO, Directeur adjoint de l Ecole du Val de Grâce, J exprime mes profonds remerciements à mon Directeur de thèse, le Professeur François CARRE, pour l aide qu il m a apporté et ses encouragements constants. Son œil critique m a été très précieux pour réaliser ce travail et le diplôme inter universitaire «Système Cardio Vasculaire et Sport», qu il co dirige, m a été particulièrement utile pour l appréhension de cette thèse, Je tiens à remercier également sincèrement le Président du jury de thèse, le Professeur Lionel BONNEVIE, qui m a donné ce sujet de thèse très intéressant. Les six mois passés dans son service à ses côtés ont été riches en apprentissages. Merci aussi pour l aide apportée à la réalisation des témoins de cette étude, malgré un emploi du temps très chargé, De même, je remercie le Docteur Eric JOUSSELLIN de m avoir fait partager son expérience de la cardiologie du sport au sein de l INSEP. Merci également au responsable du pôle lutte et aux entraineurs pour leurs explications sur le déroulement d une saison et l organisation des entrainements, Merci également au Professeur Joseph EMMERICH et au Docteur SCHIANO, de m avoir fait l honneur de venir juger ce travail, La réalisation de cette thèse n aurait pas été possible sans le recueil de données initial réalisé par le Docteur Denis MARTIN, et conservé dans l attente de son exploitation. Je le remercie donc chaleureusement pour cela, ainsi que pour les explications données et répétées sur l utilisation du capricieux EchoPAC system, et enfin, pour les cours d échocardiographies trans thoraciques du lundi après midi, qui m ont beaucoup apportés pour ma pratique ultérieure, La relecture des échocardiographies transthoraciques et la réalisation d une grande partie des témoins, n auraient jamais abouti sans l aide de Monsieur Emmanuel LEFEBVRE, cadre de santé du service de cardiologie et pathologies vasculaires de l Hôpital d Instruction des Armées Bégin, qui, 2

3 inlassablement, a contacté les différents réparateurs, et entretenu une ambiance de travail chaleureuse : un grand merci pour tout cela, Je remercie également le Docteur Olivier GUIRAUDET, pour avoir réalisé en plus de son travail habituel, et malgré l exhaustivité des mesures demandées, une part des échocardiographies des témoins, Je tiens également à exprimer ma profonde reconnaissance au Docteur Tristan MIRAULT, chef de clinique du service d HTA et maladies vasculaires de l HEGP, de m avoir considérablement aidée, en plein mois d août, pour la réalisation des statistiques de cette étude, tout en m initiant à cette discipline, Merci aux externes et internes qui ont accepté de participer à cette étude, et m ont aidée au recrutement des témoins, Merci enfin à Monsieur Eric DUTEUIL, chef du bureau formation de l Ecole du Val de Grâce, pour son aide apportée à la réalisation administrative de cette thèse, Au cours de ces 4 années d études, j ai eu la chance d être formée dans des services de qualité. Je remercie donc le Professeur MONSEGU et ses adjoints, le Docteur PLOTTON, le Professeur HENO et ses adjoints, le Docteur ROUSSEAU et ses adjoints, le Docteur BERETS et ses adjoints, le Docteur VAYLET et ses adjoints, ainsi que le Professeur PLOUIN et ses adjoints, de m avoir accueillie comme interne au sein de leur équipe. Merci également au personnel paramédical de ces services, qui m ont toujours beaucoup apporté, Merci à mes co internes, et à mes chefs de clinique, Je souhaite vivement remercier ma famille pour l aide et le soutien apportés au cours de ces dix années d études, cette présence m a été précieuse, Un grand merci aussi à Anthony, mon fiancé, pour ses encouragements et son Amour constants, A Malo, mon petit garçon, A Bérangère, Laure et l ensemble de mes petites bizuthes, Et enfin, à mes amis, de tous horizons. 3

4 TABLE DES MATIÈRES DEDICACES et REMERCIEMENTS... 2 TABLES des MATIERES... 4 TABLES des FIGURES et des TABLEAUX... 7 INTRODUCTION Données générales et classification de Mitchell Explorations complémentaires cardiologiques Particularités électrocardiographiques de l athlète selon les recommandations de l European Society of Cardiology (ESC) rédigées par Corrado et al. en 2010 (11) Bradycardie sinusale et arythmie sinusale Bloc atrio-ventriculaire Majoration du voltage du QRS Hypertrophie atriale ou ventriculaire droite Troubles de la conduction intra-ventriculaires Anomalies de la conduction non spécifiques Pré-excitation ventriculaire et aspect de Wolf Parkinson White Augmentation du voltage du QRS ne répondant pas aux critères d hypertrophie ventriculaire gauche isolée Anomalies de la repolarisation ventriculaire Repolarisation précoce Sous décalage du segment ST Onde T négative Aspect de QT long Aspect de QT court Syndrome de Brugada Particularités de l échocardiographie trans - thoracique chez l athlète Structure ventriculaire gauche Diamètre télédiastolique du ventricule gauche Parois ventriculaires gauches Masse ventriculaire gauche Oreillettes Fonctions ventriculaires gauches Fonction systolique ventriculaire gauche Fonction diastolique ventriculaire gauche Ventricule droit Particularités de l épreuve d effort et du VO 2 max chez le sportif de haut niveau Particularités des électocardiogrammes haute amplification chez le sportif de haut niveau. 35 4

5 3 - Recommandations sur le suivi cardiologique des sportifs de haut niveau Article A231-3 du Code du sport (entrée en vigueur 27/07/2008) Article A231-4 du Code du sport (entrée en vigueur le 30/04/2008) Article A231-6 (entrée en vigueur 30/4/2008) LUTTE GRECO ROMAINE, LUTTE LIBRE et LUTTE FEMININE HISTORIQUE PRINCIPES des DIFFERENTES LUTTES Principes de lutte Catégories Le tapis Le combat Déroulement d un entrainement (Pôle lutte, INSEP) OBJECTIFS del ETUDE MATERIELS et METHODES Les sujets Les lutteurs Les sujets témoins Les examens réalisés Electrocardiogrammes de repos Electrocardiogrammes haute amplification Echocardiographies trans thoraciques Epreuves d effort avec ou sans analyse des échanges gazeux Analyse statistique des données RESULTATS Comparaison des lutteurs versus témoins Populations Electrocardiogrammes de repos Electrocardiogrammes haute amplification Echocardiographies transthoraciques Etude morphologique du ventricule gauche Etude dynamique du ventricule gauche Etude du ventricule droit Etude des oreillettes et de l aorte ascendante Epreuves d effort avec ou sans analyse des échanges gazeux Comparaison des lutteuses versus temoins Populations Electrocardiogrammes Electrocardiogrammes haute amplification

6 2.4 - Echographies transthoraciques Etude morphologique du ventricule gauche Etude dynamique du ventricule gauche Etude du ventricule droit Etude des oreillettes et de l aorte ascendante Epreuves d effort avec ou sans analyse des échanges gazeux Compararaison des lutteurs versus les lutteuses Populations Echographies transthoraciques Epreuves d effort avec ou sans analyse des échanges gazeux Comparaison des lutteurs pratiquant la lutte gréco romaine versus ceux pratiquant la lutte libre Comparaison des deux types de luttes masculines versus les témoins DISCUSSION Données biométriques Données hémodynamiques Données des électrocardiogrammes Données des électrocardiogrammes haute amplification Données échocardiographiques Données des épreuves d effort avec ou sans analyse des échanges gazeux Lutteurs versus lutteuses LIMITES de L ETUDE CONCLUSION Bibliographie

7 TABLE DES FIGURES ET DES TABLEAUX FIGURE 1: Classification des sports en fonction de leurs composantes dynamique et statique selon la classification de mitchell et al. (4) Figure 2: Réponse cardiovasculaire à un exercice : (4) Figure 3: Impacts des différentes variables cliniques sur les dimensions du ventricule gauche chez une large population d athlètes hommes ou femmes de haut niveau Figure 4: Masse du ventricule gauche indexée à l indice de masse corporelle chez 947 athlètes de haut niveau italiens répartie selon l activité sportive pratiquée. (10) Figure 5: Electrocardiogramme 12 dérivations d un athlète asymptomatique porteur d une cardiomyopathie hypertrophique. (11) Figure 6: Différents aspects de repolarisation précoce dans les dérivations précordiales chez deux athlètes sains. (11) Figure 7: A : aspect de repolarisation précoce chez un athlète noir caractérisé par une inversion des ondes T dans les précordiales droites précédée par une surélévation du segment ST. B : inversions des ondes T chez un patient porteur d une maladie arythmogène du ventricule droit. A noter que contrairement à l aspect de repolarisation précoce, il n y a pas de sus décalage du segment ST dans les dérivations précordiales. (11) Figure 8: Aspect électrocardiographique de Brugada. A : l aspect de Brugada de type 1 est caractérisé par un sus décalage du segment ST supérieur ou égal à 2 mm (ou 0,2mV) suivi d une onde T négative. B et C : aspect de Brugada de type 2. D: aspect de Brugada de type 3. (11) Figure 9: le remodelage ventriculaire gauche (5) Figure 10: Fonction et structure cardiaque chez des athlètes endurants, des athlètes endurants et résistants, des athlètes résistants et des sujets contrôles. (17) Figure 11: Distribution du diamètre transverse de l oreillette gauche chez 1777 athlètes. (23) Figure 12: Distribution des diamètres ventriculaires gauches chez les athlètes Figure 13: Résultats de VO 2 max d une quarantaine d équipes nationales féminines exprimés en millilitres d oxygène consommés par minute d exercice et par kilogramme de poids de corps (ml.min - 1.kg -1 ) (32; 33) Figure 14: Résultats de VO 2 max d une quarantaine d équipes nationales hommes exprimés en millilitres d oxygène consommés par minute d exercice et par kilogramme de poids de corps (ml.min - 1.kg -1 ) (32; 33) Figure 15: Durant la période étudiée, l incidence des morts subites chez l athlète est passée de 3,6/100000/an en à 0,4/100000/an en (p<0,01) alors que ce paramètre n a pas varié de manière significative chez les non athlètes (40) Figure 16: tapis de lutte

8 Figure 17 : épaisseurs septales non rapportées (figure de gauche) puis rapportées (figure de droite) à la surface corporelle chez les lutteurs et les lutteuses Tableau 1: Particularités électrocardiographiques de l athlète (11) Tableau 2 : Récapitulatif des données de la littérature disponibles sur les lutteurs (46; 47; 48; 49; 20; 9) Tableau 3: Récapitulatif des données disponibles chez les athlètes Tableau 4 : Récapitulatif des données disponibles chez les témoins Tableau 5: données recueillies sur l électrocardiogramme Tableau 6: données générales des lutteurs versus les témoins Tableau 7 : données des électrocardiogrammes des lutteurs versus les témoins Tableau 8: données des potentiels tardifs ventriculaires chez les lutteurs versus les témoins Tableau 9: données échocardiographiques morphologiques des lutteurs versus lestémoins Tableau 10: Données Doppler et Doppler tissulaire du ventricule gauche chez les lutteurs versus les témoins Tableau 11: données échocardiographiques du ventricule droit chez les lutteurs versus les témoins Tableau 12: données échocardiographiques des oreillettes et de l aorte chez les lutteurs versus les témoins Tableau 13: données des épreuves d effort avec ou sans analyse des échanges gazeux chez les lutteurs versus les témoins Tableau 14: données générales des lutteuses versus les témoins Tableau 15: données des électrocardiogrammes des lutteuses versus les témoins Tableau 16: données des potentiels tardifs ventriculaires chez les lutteuses versus les témoins Tableau 17: données échocardiographiques morphologiques des lutteuses versus les témoins Tableau 18: données Doppler et Doppler tissulaire du ventricule gauche chez les lutteuses versus les témoins Tableau 19: données échographiques du ventricule droit chez les lutteuses versus les témoins Tableau 20: Données échocardiographiques des oreillettes et de l aorte chez les lutteuses versus les témoins Tableau 21: données des épreuves d effort avec ou sans analyse des échanges gazeux chez les lutteuses versus les témoins Tableau 22: données générales des lutteurs versus les lutteuses

9 Tableau 23: données échocardiographiques morphologiques des lutteurs versus les lutteuses Tableau 24: données des épreuves d effort avec ou sans analyse des échanges gazeux chez les lutteurs versus les lutteuses Tableau 25: données échocardiographiques morphologiques des lutteurs pratiquant la lutte gréco romaine par rapport à ceux exerçant la lutte libre Tableau 26: étude comparative des 2 types de luttes masculines versus les témoins

10 INTRODUCTION En 1899, le docteur S.Henschen a réalisé la première description du cœur d athlète en utilisant seulement la percussion thoracique pour mettre en évidence un élargissement du cœur chez des skieurs de fond. Il conclue alors à une dilatation des cœurs droit et gauche favorable à la majoration du travail cardiaque (1). Depuis, la technologie médicale ayant évolué, le cœur d athlète peut se définir comme un syndrome regroupant des signes cliniques, électrocardiographiques et morphologiques observables chez des athlètes de haut niveau d entrainement (2), ceux- ci étant définis par une pratique sportive d au moins six heures par semaine à plus de 60% du débit maximal d oxygène (VO 2 max) depuis plus de 6 mois (3). 1 - DONNEES GENERALES ET CLASSIFICATION DE MITCHELL FIGURE 1: CLASSIFICATION DES SPORTS EN FONCTION DE LEURS COMPOSANTES DYNAMIQUE ET STATIQUE SELON LA CLASSIFICATION DE MITCHELL ET AL. (4). VO 2 max : débit maximal d oxygène FMV : Force maximale volontaire On oppose classiquement deux types d exercices musculaires en fonction des contraintes cardiovasculaires qu ils imposent : les exercices dynamiques (isotoniques) et statiques (isométriques). 10

11 Les premiers impliquent des changements de longueur du muscle et des mouvements communs avec des contractions rythmées entrainant le développement d une force intramusculaire relativement faible. Les seconds, pour leur part, entrainent l apparition d une force intramusculaire relativement importante avec peu ou pas de mouvements communs ou de changements de longueur du muscle. Ces deux types d exercices sont deux entités opposées entre lesquelles existe un continuum. D ailleurs la plupart des activités physiques impliquent les deux composantes (4). L étude bioénergétique des différentes spécialités sportives montrent qu elles font intervenir à des degrés variables les deux types de métabolismes énergétiques: aérobie réclamant la présence d oxygène et dans lequel la mitochondrie joue un rôle essentiel et anaérobie ne nécessitant pas d oxygène. Dans ce cadre, la créatine phosphate produit de l ATP sans accumulation d acide lactique, alors que la glycolyse s accompagne de la libération d acide lactique. L ATP est la molécule riche en énergie terminale de ces deux métabolismes énergétiques. Les fibres musculaires peuvent être classées selon le type de métabolisme qu elles utilisent préférentiellement. On distingue schématiquement, les fibres I surtout aérobies, IIA mixtes et IIb essentiellement glycolytiques. Un groupe musculaire est une mosaïque de ces fibres (5). La majorité des exercices statiques de haute intensité se réalisent en métabolisme anaérobie et inversement la plupart des exercices de forte intensité dynamique de durée prolongée s exercent en métabolisme aérobie (4). Ceci a permis d élaborer la classification des sports de Mitchell et al. (4), décomposant chaque sport en deux composantes : dynamique (aérobie) et statique (anaérobie), avec trois niveaux d intensité : faible, moyenne et forte (figure 1). D après cette classification, la lutte est classée comme un sport présentant une composante statique importante (plus de 50% de la force musculaire volontaire) et une composante dynamique moyenne (40 à 70% du VO 2 max). Elle s apparente ainsi au ski alpin, surf des neiges, bodybuilding et skateboard. La classification des sports selon Mitchell et al (4) est intéressante mais a des limites soulignées par ses auteurs dont il faut tenir compte. Elle ne prend en compte ni les spécificités du sportif : âge, niveau technique éventuel, niveau d entraînement, psychologie par rapport à la compétition ; ni l environnement dans lequel le sportif évolue tant à l entrainement que lors de compétitions : altitude, température, hydrométrie, pollution de l air. De même, lors d une compétition, il existe une majoration de l activation sympathique entrainant une augmentation de la consommation myocardique en oxygène. Ces paramètres sont néanmoins difficiles à évaluer et à prendre en compte dans l interprétation de l adaptation cardiovasculaire du sportif (4). 11

12 FIGURE 2: REPONSE CARDIOVASCULAIRE A UN EXERCICE : (4) - A : dynamique d intensité croissante jusqu au VO 2 max - B : contraction statique à 30% de la force maximale volontaire VO 2 max = VO 2 max en L/min, Q = débit cardiaque en L/min, HR = FC en batt/min, SV = VES en ml/batt, ABP = PA en mmhg, TPR = résistances périphériques totales en unité de résistance périphérique L endurance entraine donc une surcharge de volume du ventricule gauche tandis que l exercice de résistance entraine une surcharge de pression du ventricule gauche (figure 2) (1). L adaptation cardiovasculaire induit donc un remodelage cardiaque se manifestant cliniquement par des modifications de sa forme, de sa taille et de sa fonction (5) (modifications des dimensions des cavités cardiaques avec fonctions diastolique et systolique préservées). Des adaptations morphologiques et fonctionnelles vasculaires périphériques sont associées, assurant ainsi le maintien d un couplage ventriculo-artériel efficace. 12

13 L entrainement entraine un remodelage cardiaque chez 50% des athlètes de haut niveau (1). Ce processus est largement influencé par les conditions hémodynamiques, l activation neuro hormonale et divers autres facteurs (hormones, stress oxydatif ) (5). En effet lors de l exercice, les effets du tonus sympathique et des catécholamines circulantes sont associés à d autres manifestations hormonales qui favorisent le développement de l hypertrophie cardiaque comme la sécrétion de cortisol, d hormones thyroïdiennes et l activation du système rénine angiotensine. En phase de récupération le tonus parasympathique est accompagné des effets rémanents des hormones telles l aldostérone ou la vasopressine (action sur la précharge), et de la libération de cytokines, monoxyde d azote et de facteurs de croissance. Le remodelage cardiaque induit par l entrainement de haut niveau est facultatif, ce qui témoigne de l implication de facteurs génétiques (1). En effet, l ensemble des perturbations décrites précédemment agit comme un modulateur de l expression du génotype individuel codant les protéines structurelles et métaboliques des systèmes cardiovasculaire et musculaire squelettique (lien par exemple entre l hypertrophie cardiaque du sportif et polymorphisme individuel du gène de l enzyme de conversion) (2). D autres facteurs influent également sur le remodelage cardiaque (figure 3): FIGURE 3: IMPACTS DES DIFFERENTES VARIABLES CLINIQUES SUR LES DIMENSIONS DU VENTRICULE GAUCHE CHEZ UNE LARGE POPULATION D ATHLETES HOMMES OU FEMMES DE HAUT NIVEAU. Les résultats sont présentés pour chaque critère en proportion de variabilité totale des dimensions du ventricule gauche. (1) - Le sexe: plusieurs études (6; 7) ont mis en évidence que la taille de la cavité ventriculaire gauche, de la paroi du ventricule gauche ainsi que la masse ventriculaire gauche étaient moins importantes chez la femme que chez l homme. Ceci serait en partie expliqué par une 13

14 concentration plus importante des hormones anabolisantes chez l homme, permettant une croissance des muscles striés plus importante et un entrainement plus intense (8) - L indice de masse corporelle (4) : l accroissement des dimensions cardiaques secondaires à l entrainement sportif est également corrélé à la surface corporelle et à l indice de masse corporelle et est donc par conséquence moins prononcé chez la femme. (4) - L âge : du fait d un entrainement moins intense chez les très jeunes sportifs (pré - pubères), d une réponse moins importante aux catécholamines que chez l adulte, et d un taux moins important de testostérone avant la puberté, le remodelage est moins marqué chez les sportifs pré pubères chez qui la dilatation cavitaire prédomine. De même chez les vétérans, peu étudiés, on note un moindre remodelage, suggérant une diminution de l adaptation cardiaque avec l âge. Cependant l intensité de l entrainement diminue également avec l âge (8). - L origine ethnique : il existe des variations ethniques lors du remodelage cardiaque avec, notamment chez les sportifs d origine africaine ou antillaise, une hypertrophie pariétale du ventricule gauche plus importante. - Le type de sport pratiqué (figure 4): en 1975, Morganroth et al. ont été les premiers à distinguer deux formes cliniques de cœur d athlète : l un lié aux exercices de résistance et l autre aux exercices d endurance (9). Cependant cette hypothèse reste caricaturale et est actuellement remise en question (10), l adaptation cardio - vasculaire variant certainement selon la proportion de la composante statique au cours des entrainements. 14

15 FIGURE 4: MASSE DU VENTRICULE GAUCHE INDEXEE A L INDICE DE MASSE CORPORELLE CHEZ 947 ATHLETES DE HAUT NIVEAU ITALIENS REPARTIE SELON L ACTIVITE SPORTIVE PRATIQUEE. (10) 2 - EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES CARDIOLOGIQUES Le retentissement cardiovasculaire de la pratique intensive d un sport s apprécie actuellement, après un interrogatoire et un examen physique soigneux, à travers des examens complémentaires cardiologiques ciblés: paramètres hémodynamiques (fréquence cardiaque, pression artérielle), électrocardiogramme de repos, échocardiographie transthoracique, épreuve d effort plus ou moins couplée à l analyse des échanges gazeux avec calcul du VO 2 max, Holter ECG et IRM cardiaque. La difficulté étant parfois dans les formes d adaptation extrêmes (2 à 3 % des cas) de faire la part entre l adaptation physiologique et l existence d une pathologie sous jacente PARTICULARITES ELECTROCARDIOGRAPHIQUES DE L ATHLETE SELON LES RECOMMANDATIONS DE L EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (ESC) REDIGEES PAR CORRADO ET AL. EN 2010 (11) Tous les athlètes ne présentent pas de modifications électrocardiographiques puisqu un électrocardiogramme anormal n est observé que dans 50 % des cas. L électrocardiogramme est un 15

16 outil incontournable pour le dépistage de pathologies cardiaques variées dont certaines sont associées au risque de mort subite notamment pendant l effort. Il permet d évoquer une cardiomyopathie (telles que la cardiomyopathie hypertrophique, la maladie arythmogène du ventricule droit, ou la cardiomyopathie dilatée), des anomalies de conduction avec préexcitation à risque arythmogène comme le Wolf-Parkinson-White, des anomalies des canaux ioniques, tels les aspects de QT long, QT court, de Brugada, ou de maladie de Lenègre. Mais s il est un outil peu couteux de dépistage avec une grande valeur prédictive négative, sa spécificité n est pas parfaite en particulier chez l athlète avec 7 à 10% de faux positifs. De plus il ne détecte pas toutes les pathologies comme l anomalie de naissance ou de trajet des artères coronaires ou la maladie de Marfan. Sa réalisation et son interprétation doivent être classiques avec nécessité de connaitre les particularités électrocardiographiques des athlètes de haut niveau d entrainement. Ainsi les recommandations de l ESC 2010 (11) rappellent les particularités électrocardiographiques (figure 5) régulièrement retrouvées en cas d entrainement de haut niveau (groupe 1), celles peu fréquentes (<5%) (groupe 2) et leur différence avec les anomalies révélant une pathologie cardiaque sous jacente. A noter que les anomalies classées dans le groupe 2 nécessitent un complément d investigation avant de conclure à des modifications physiologiques. Dans 80% des cas les électrocardiogrammes d athlètes montrent une bradycardie sinusale ou un bloc atrio-ventriculaire de type 1 ou encore un aspect de repolarisation précoce. On note également une majoration du voltage des QRS mal corrélée à la masse ventriculaire gauche échographique. Ces anomalies sont plus marquées chez les athlètes de sexe masculin. Chez les athlètes noirs (africains de l Ouest, caraïbes), un voltage des QRS important et des aspects de repolarisation précoce sont plus fréquents. Le type de sport, et plus exactement le type d entraînement, est également un facteur déterminant : les sports très endurants (cyclisme, ski de fond ) verront plutôt apparaitre une bradycardie sinusale importante, tandis que dans les sports statiques (haltérophilie ) on observe d avantage une majoration des voltages des QRS (11). L électrocardiogramme chez l athlète doit donc être interprété en fonction de la clinique (antécédents familiaux, personnels, anomalies de l examen physique), de l âge, du sexe, de l origine ethnique et du type de sport pratiqué. 16

17 Groupe 1 : modifications de l'ecg courantes, en lien avec l'entrainement Bradycardie sinusale BAV 1er degré BBD incomplet Repolarisation précoce Critère isolé d'hvg: voltage des QRS ample Groupe 2 : modifications de l'ecg peu fréquentes et sans lien avec l'entrainement Inversion de l'onde T Sous décalage du segment ST Ondes Q pathologiques Hypertrophie auriculaire gauche Déviation axiale gauche ou Hémi bloc antérieur gauche Déviation axiale droite ou Hémibloc postérieur gauche Hypertrophie ventriculaire droite Pré - exitation ventriculaire BBG ou BBD complet QT long ou QT court Repolarisation précoce style Brugada TABLEAU 1: PARTICULARITES ELECTROCARDIOGRAPHIQUES DE L ATHLETE (11) BBG : bloc de branche gauche BBD : bloc de branche droit HVG : hypertophie ventriculaire gauche BAV : bloc atrio - ventriculaire BRADYCARDIE SINUSALE ET ARYTHMIE SINUSALE Elle est définie par une fréquence cardiaque de repos de moins de 60 bpm. La bradycardie prédomine dans les sports d endurance et résulte de l hypertrophie cardiaque, de modifications fonctionnelles des canaux ioniques mais aussi des modifications du système nerveux autonome, hypertonie vagale et baisse du tonus sympathique de repos, secondaires à l entrainement. Sa relation avec la performance aérobie est médiocre. Elle ne contre indique jamais le sport si elle est asymptomatique et si la fréquence cardiaque maximale est atteinte à l effort. La fréquence cardiaque se normalise après déconditionnement. On retient cependant, comme au-delà de la normale, une fréquence cardiaque inférieure à 30 bpm et des pauses de plus de 3 secondes diurnes. 17

18 BLOC ATRIO-VENTRICULAIRE Les blocs atrio - ventriculaires de premier et deuxième degré Mobitz 1 sont plus fréquents chez le sportif que dans la population générale. Ils doivent être asymptomatiques et sont secondaires à l hypertonie vagale. Ils disparaissent donc à l effort, permettant d exclure une origine pathologique. A l inverse, les blocs de type blocs atrio - ventriculaires du deuxième degré Mobitz 2 ou blocs atrio - ventriculaires du troisième degré doivent être explorés et peuvent requérir un traitement spécifique MAJORATION DU VOLTAGE DU QRS La majoration du voltage du QRS est corrélée au sexe masculin, à la dilatation cavitaire gauche et à l hypertrophie de la paroi chez les sportifs (cyclistes notamment). Elle est alors associée à un axe normal, une morphologie de l onde P et des QRS normale et à l absence d anomalie du segment ST ou de l onde T HYPERTROPHIE ATRIALE OU VENTRICULAIRE DROITE Selon les critères de Sokolow une hypertrophie ventriculaire droite est caractérisée par : R-V1+S-V5 > 10,5mm. Une hypertrophie atriale droite quand à elle est évoquée devant une onde P ample (> 2,5mm) et positive mais de largeur normale en DII et DIII associée à une onde P bifide en V1. Une hypertrophie atriale droite ou une hypertrophie ventriculaire droite doivent faire poursuivre les investigations à la recherche d une cardiopathie congénitale ou acquise TROUBLES DE LA CONDUCTION INTRA-VENTRICULAIRES Un bloc de branche droit incomplet avec une durée du QRS entre 80 et 120 ms est retrouvé chez 5 à 35% des athlètes contre 10% chez de jeunes sédentaires. Un bloc de branche droit complet ou un bloc de branche gauche, incomplet ou complet, est retrouvé chez moins de 2% des sportifs de haut niveau. Ce peut être un marqueur de pathologies cardiaques sous jacentes très variées (cardiopathie ischémique, hypertensive, cardiomyopathie, anomalie des 18

19 canaux ioniques, myocardite, sarcoïdose, tumeur, cardiopathie congénitale non opérée ). Aussi sa découverte doit faire réaliser un holter-ecg des 24h, une imagerie cardiaque et une épreuve d effort. Un électrocardiogramme de la fratrie doit être obtenu chez les jeunes athlètes présentant un bloc bifasciculaire afin d éliminer une maladie de Lenègre, qui est une maladie génétique autosomique dominante par mutation du gène SCN5A qui code les canaux sodiques myocardiques, entrainant des troubles conductifs importants chez des sujets jeunes ANOMALIES DE LA CONDUCTION NON SPECIFIQUES Une durée du QRS de plus de 110 ms, ne répondant pas aux critères de bloc de branche droit dans les dérivations V1 à V3, plus ou moins associée à des ondes T négatives, une onde epsilon ou à une déflexion retardée de l onde S peut s inscrire dans le cadre d une maladie arythmogène du ventricule droit PRE-EXCITATION VENTRICULAIRE ET ASPECT DE WOLF PARKINSON WHITE La prévalence de la pré-excitation est la même dans la population générale que chez les athlètes soit 0,1 à 0,3%. Le risque de mort subite est de 0,15% par an chez les patients asymptomatiques et 0,25% par an chez les patients symptomatiques. L exploration doit comprendre une épreuve d effort : la disparition à l effort, uniquement d un battement à l autre, de la pré-excitation est en faveur d une période réfractaire antérograde longue, peu propice à la mort subite. De manière générale, en dehors des aspects de préexcitation intermittents asymptomatiques, il convient de réaliser une exploration électrophysiologique afin de stratifier le risque et d ablater le faisceau accessoire si nécessaire. Enfin à l échocardiographie on recherche également une maladie d Epstein, une cardiomyopathie hypertrophique ou une maladie de surcharge en glycogène. 19

20 AUGMENTATION DU VOLTAGE DU QRS NE REPONDANT PAS AUX CRITERES D HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE ISOLEE Elle peut correspondre à une cardiomyopathie hypertrophique (figure 6) (principale cause de mort subite chez les sportifs de moins de 35 ans), un rétrécissement aortique ou au retentissement d une hypertension artérielle. On retrouve le plus souvent un élargissement du QRS et/ou une déviation axiale gauche et/ou des anomalies du segment ST ou de l onde T, et/ou une déflection intrinsèque retardée. Il convient dans ce cas de réaliser une échocardiographie trans - thoracique afin d éliminer une pathologie sous jacente, a fortiori si l histoire personnelle ou familiale est évocatrice. FIGURE 5: ELECTROCARDIOGRAMME 12 DERIVATIONS D UN ATHLETE ASYMPTOMATIQUE PORTEUR D UNE CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE. (11) 20

21 ANOMALIES DE LA REPOLARISATION VENTRICULAIRE REPOLARISATION PRECOCE FIGURE 6: DIFFERENTS ASPECTS DE REPOLARISATION PRECOCE DANS LES DERIVATIONS PRECORDIALES CHEZ DEUX ATHLETES SAINS. (11) Un tableau de repolarisation précoce est retrouvé chez 1 à 2% des sujets sains jeunes avec une prédominance masculine nette. Mais chez les sportifs de haut niveau elle est parfois notée sur 50 à 80% des électorcardiogrammes de repos. Elle se caractérise par une surélévation du point J de plus de 0,1mV associé à un empattement de la fin du QRS de localisation, d amplitude et de morphologie variable selon les individus. Elle prédomine habituellement en V3 et V4 mais peut être localisée en inférieur, latéral, ou V1 V2 (figure 7). Cette entité, décrite initialement en 1936, a été associée en 2008, par l équipe d Haissaguerre (12) et de Nam (13), à la survenue de fibrillation ventriculaire. C.Antzelevitch et al. (14), proposent une classification en 3 types des anomalies du point J. Le type 1 consiste en un aspect de repolarisation précoce mais situé dans les dérivations précordiales latérales, il est fréquent chez les sportifs de sexe masculin. Ce type est de très bon pronostic, rarement associé à 21

22 des épisodes de fibrillation ventriculaire, et ne requiert pas d explorations complémentaires chez le sujet asymptomatique. Chez les patients d origine africaine ou antillaise, la présence d un sus décalage du ST avec onde T diphasique ou négative de V2 à V4 est fréquente (15-25% des cas). Elle est considérée comme un syndrome de repolarisation précoce (figures 7 et 8). Leur découverte impose actuellement la réalisation d une échocardiographie transthoracique et d une épreuve d effort qui montrera le plus souvent la correction de cet aspect. Cependant dans un contexte de syncope ou d arrêt cardiaque, un aspect de repolarisation précoce en latéral ou inférieur doit faire évoquer une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire idiopathique sous jacente. FIGURE 7: A : ASPECT DE REPOLARISATION PRECOCE CHEZ UN ATHLETE NOIR CARACTERISE PAR UNE INVERSION DES ONDES T DANS LES PRECORDIALES DROITES PRECEDEE PAR UNE SURELEVATION DU SEGMENT ST. B : INVERSIONS DES ONDES T CHEZ UN PATIENT PORTEUR D UNE MALADIE ARYTHMOGENE DU VENTRICULE DROIT. A NOTER QUE CONTRAIREMENT A L ASPECT DE REPOLARISATION PRECOCE, IL N Y A PAS DE SUS DECALAGE DU SEGMENT ST DANS LES DERIVATIONS PRECORDIALES. (11) 22

23 SOUS DECALAGE DU SEGMENT ST Un sous décalage significatif du segment ST isolé ou accompagné d ondes T négatives sur un électrocardiogramme de repos doit toujours être exploré ONDE T NEGATIVE Une onde T négative de plus de 2mm dans au moins deux dérivations concordantes, en dehors des dérivations V1 et DIII, est rarement observée sur un électrocardiogramme d athlète sain alors que cette anomalie est fréquente dans le cadre des cardiomyopathies. A.Pelliccia et al. ont montré l intérêt d un suivi à long terme des sportifs présentant ce type d aspect électrocardiographiques car des cardiomyopathies peuvent apparaitre tardivement (jusqu à 17 ans après) alors même que le bilan initial de l anomalie était normal (15). Chez les athlètes d origine africaine ou afro-caribéenne ces ondes T négatives s observent dans 5-10 % des cas. A la différence des ondes T négatives de V2 à V4 précédées d un sus-décalage du segment ST qui s intègre dans le cadre d un aspect de repolarisation précoce, la présence d ondes T négatives en inférieur ou latéral impose après le bilan complémentaire initial complet, un suivi cardiologique annuel. Enfin les ondes T négatives de moins de 2 mm doivent également être suivies et explorées avant d incriminer systématiquement l hypertonie vagale ASPECT DE QT LONG La durée de QT est corrélée à la fréquence cardiaque. Le QT corrigé est calculé avec la formule de Bazett (QTc = QT/ RR) malgré les limites de celle-ci. Il est considéré comme long au-delà de 440 ms chez l homme et 460 ms chez la femme dans la population générale et chez les sportifs de faible niveau d entrainement. Chez l athlète, les valeurs de 470 ms chez l homme et 480 ms chez la femme sont mieux adaptées. Les causes d allongement du QT sont le plus souvent une origine iatrogène (traitement allongeant le QT), la bradycardie et les modifications métaboliques ou électriques (souvent rencontrées lors de la pratique du sport à haut niveau). Le syndrome du QT long congénital est une anomalie génétique des canaux ioniques caractérisée par un risque de mort subite secondaire à une fibrillation ventriculaire, une torsade de pointe ou une tachycardie ventriculaire. Un QT corrigé supérieur ou égal à 500 ms non expliqué est très en faveur d un syndrome du QT long, surtout s il 23

24 existe une histoire personnelle ou familiale évocatrice. L observation d un QT anormalement allongé chez l athlète nécessite un bilan cardiologique ASPECT DE QT COURT Le QT corrigé est considéré comme court s il est inférieur ou égal à ms selon les auteurs. Il peut être causé par une hypercalcémie, hyperkaliémie, hyperthermie, l acidose et certains médicaments. Il peut s intégrer également dans le cadre d un syndrome du QT court congénital, maladie génétique rare, à fortiori si l histoire personnelle ou familiale est évocatrice. Enfin, un QT court serait chez l athlète un marqueur de consommation d anabolisants type stéroïdes androgènes SYNDROME DE BRUGADA Le syndrome de Brugada est caractérisé par des anomalies électrocardiographiques et un risque de fibrillation ventriculaire et de mort subite sans qu il ne soit retrouvé d anomalie morphologique myocardique évidente. Un test de provocation aux anti-arythmiques de classe I (flécaine ou ajmaline) peut être fait afin de démasquer un syndrome de Brugada de type 1. Lors de l effort, l hyperthermie et les troubles hydroélectriques peuvent favoriser la survenue de troubles du rythme ventriculaires d effort et l hypertonie vagale, les troubles du rythme ventriculaires de repos. FIGURE 8: ASPECT ELECTROCARDIOGRAPHIQUE DE BRUGADA. A : L ASPECT DE BRUGADA DE TYPE 1 EST CARACTERISE PAR UN SUS DECALAGE DU SEGMENT ST SUPERIEUR OU EGAL A 2 MM (OU 0,2MV) SUIVI D UNE ONDE T NEGATIVE. B ET C : ASPECT DE BRUGADA DE TYPE 2. D: ASPECT DE BRUGADA DE TYPE 3. (11) Afin de différencier un syndrome de Brugada et un syndrome de repolarisation précoce chez l athlète, il est recommandé de faire le ratio entre le voltage du point J et du point J+80ms. Dans le cadre du syndrome de Brugada le rapport ST J /ST J+80 >1 alors que chez le sportif le rapport est inférieur à 1. 24

25 2.2 PARTICULARITES DE L ECHOCARDIOGRAPHIE TRANS - THORACIQUE CHEZ L ATHLETE Comme nous l avons vu plus haut, le remodelage cardiaque dans le cadre d un cœur d athlète se manifeste par des modifications de taille, de forme et de fonction des cavités cardiaques (5). Il s intègre dans un ensemble de modifications du système cardiovasculaire visant à améliorer la tolérance à l effort, au même titre que l hypertonie vagale, la majoration de la masse musculaire, et la meilleure utilisation cellulaire de l oxygène. Ainsi lors d un effort sous maximal, le cœur d athlète favorise la contractilité afin d augmenter le volume d éjection systolique, la fréquence cardiaque ne se majorant que pour des efforts plus importants (16). Dans le cadre d un entrainement aérobie, l adaptation cardiovasculaire à l exercice entraine classiquement une surcharge de volume, conduisant elle-même à une dilatation ventriculaire gauche et à une hypertrophie excentrique modérée. A l inverse, les exercices isométriques entrainent classiquement une surcharge de pression du ventricule gauche. Celle-ci peut favoriser le développement d une hypertrophie plutôt concentrique de la cavité (figure 10). On rappelle enfin que l ensemble du remodelage cardiaque est sous la dépendance du polymophisme génétique individuel et de nombreux médiateurs neuro-hormonaux (5). FIGURE 9: LE REMODELAGE VENTRICULAIRE GAUCHE (5) Ces modifications peuvent parfois être extrêmes et la distinction avec une cardiomyopathie hypertrophique (première cause de mort subite non traumatique chez les jeunes sportifs) ou dilatée peut être parfois difficile. L échocardiographie est donc recommandée dans le suivi des sportifs 25

26 inscrits sur les listes de Haut Niveau de Performance en France, afin de dépister une pathologie cardiaque dont les cardiomyopathies, pouvant contre indiquer la pratique sportive de haut niveau STRUCTURE VENTRICULAIRE GAUCHE La méta-analyse de Pluim, parue en 2000 dans Circulation, a compilé 59 études, comparant au total 1451 athlètes, classés en fonction de la composante endurante, résistante ou mixte de leur sport, à une population sédentaire (17) DIAMETRE TELEDIASTOLIQUE DU VENTRICULE GAUCHE Le diamètre télédiastolique ventriculaire gauche est modérément mais significativement augmenté chez les athlètes par rapport aux témoins : 54 mm chez les endurants, 56 mm chez les endurants et résistants, 52 mm chez les sportifs résistants contre 50 mm dans le groupe contrôle (figure 11) (17). On considère qu un diamètre télédiastolique ventriculaire gauche supérieur à 60 mm chez un athlète est pathologique jusqu à preuve du contraire. Cependant un diamètre télédiastolique ventriculaire gauche supérieur à 60 mm chez les sportifs est retrouvé avec une prévalence de 14% (multi-sports) à 50% (sports d endurance) (18). Ainsi l étude de cyclistes (IIIC de la classification de Mitchell) retrouve un diamètre télédiastolique ventriculaire gauche à 60,1 mm +/- 3,9 mm avec des extrêmes de 49 à 73 mm (19). Il convient également d indexer à la surface corporelle, notamment dans le cadre des gabarits extrêmes (basketteurs ) : les valeurs seuils acceptées sont 31mm/m 2 chez l homme et 32mm/m 2 chez la femme. Enfin il faut tenir compte du type sport et de l entraînement pratiqués dans l interprétation des résultats : un diamètre télédiastolique ventriculaire gauche élevé peut être «banal» et physiologique dans le cadre du cyclisme, du ski de randonnée, de l aviron ou du football, à l inverse il doit être considéré comme suspect chez un haltérophile, un skieur alpin, ou encore un lutteur (16). 26

27 FIGURE 10: FONCTION ET STRUCTURE CARDIAQUE CHEZ DES ATHLETES ENDURANTS, DES ATHLETES ENDURANTS ET RESISTANTS, DES ATHLETES RESISTANTS ET DES SUJETS CONTROLES. (17) RWT : épaisseur pariétale relative, LVIDd : diamètre télé diastolique du ventricule droit, PWTd : épaisseur diastolique de la paroi postérieure, IVSTd : épaisseur diastolique de la paroi septale, LVM : masse ventriculaire gauche, LVEF : fraction d éjection du ventricule gauche, LVFS : fraction de raccourcissement du ventricule gauche. Les valeurs entre parenthèses ont un intervalle de confiance de 95% et n indique le nombre de sujets chez lesquels a été effectuée la mesure PAROIS VENTRICULAIRES GAUCHES Les parois ventriculaires gauches mesurées en diastole sont modérément augmentées chez le sportif (figure 11). Dans la méta analyse de Pluim, on observe dans les sports d endurance une paroi postérieure à 10,3 mm en moyenne et un septum interventriculaire à 10,5 mm, contre respectivement 11 mm et 11,3 mm chez le sportif d endurance et isométrique, 11 mm et 11,8 mm chez le sportif isométrique. L augmentation de l épaisseur diastolique des parois ventriculaires est significative par rapport à la population témoin (8,8 mm pour les 2 parois). Elle paraît un peu plus marquée chez les athlètes engagés dans des disciplines isométriques par rapport aux athlètes d endurance (17). Concernant les valeurs limites proposées, chez la femme même très entrainée, la valeur de 12 mm n a jamais été dépassée de manière physiologique, permettant de poser une valeur seuil fiable. En revanche des valeurs hétérogènes sont rapportées chez les athlètes masculins (18). Ainsi dans l étude d Albergel E. en 2004 chez les cyclistes, il est retrouvé une épaisseur septale en diastole jusqu à 14,8 mm, et une paroi postérieure jusqu à 13,8 mm (19). L étude de Pelliccia et al. en 1991, étudiant 947 athlètes de 27 sports différents et des 2 sexes, retrouve chez l homme une épaisseur de paroi septale ou inférieure entre 13 et 16 mm chez 16 d entre eux soit 1,7%. Ils sont tous de sexe masculin, rameurs ou 27

28 canoéistes pour 15 d entre eux, et un cycliste. Il s agit donc de sports mixtes, isotoniques et isométriques, impliquant à la fois les bras et les jambes (20). Les sports augmentant le plus les épaisseurs pariétales du ventricule gauche sont le cyclisme, l aviron, la natation et à un moindre degré, l haltérophilie, la lutte, le tennis, le ski de fond et le football (18). Au total, les valeurs limites d épaisseur proposées chez l athlète caucasien sont de 12 mm. Entre 13 et 16 mm on parle de zone grise et au-delà, d une valeur à priori pathologique jusqu à preuve du contraire. Il convient de noter que l origine ethnique intervient dans ces valeurs limites chez les hommes comme chez les femmes. Ainsi chez l athlète masculin d origine africaine la paroi ventriculaire gauche est supérieure ou égale à 15 mm et 12 mm respectivement chez les hommes et les femmes dans 3% des cas (21; 22). Des normes spécifiques méritent donc d être proposées MASSE VENTRICULAIRE GAUCHE La masse ventriculaire gauche est toujours augmentée chez l athlète par rapport aux groupes témoins avec une géométrie plutôt excentrique chez l endurant et plutôt concentrique chez le résistant (18). Dans la méta analyse de Pluim, la masse ventriculaire gauche est de 249 g en moyenne chez les endurants, de 288 g chez les endurants et résistants et de 267 g chez les résistants, contre 174 g chez les témoins (p<0,001)(figure 11) (17). De même en indexant par la surface corporelle chez les cyclistes, la masse ventriculaire gauche est en moyenne retrouvée à 141 g/m 2 avec des extrêmes de 84 à 222 g/m 2 contre une masse de 73 g/m 2 en moyenne dans le groupe contrôle (19) OREILLETTES Un remodelage de l oreillette gauche est fréquemment associé au remodelage ventriculaire, notamment dans les sports combinant une forte composante statique et dynamique comme le cyclisme ou l aviron (1). Dans l étude de Pelliccia et al, en 2005, étudiant 1777 athlètes, les diamètres transverses de l oreillette gauche s étalent de 23 à 50 mm chez les hommes, soit une moyenne à 37 +/- 4 mm, et de 20 à 46 mm chez les femmes soit une moyenne de 32 +/- 4 mm. On note un diamètre transverse, selon l incidence parasternale grand axe, de plus de 40 mm chez 20% des athlètes et un diamètre supérieur à 45 mm chez seulement 2% d entre eux (figure 12). L étude multivariée, permet de mettre en évidence le lien entre dilatation atriale, dilatation ventriculaire et pratique d un sport 28

29 dynamique (23). Cette dilatation semble cependant bénigne et est rarement associée à de la fibrillation atriale sur l électrocardiogramme de repos de ces athlètes jeunes (1). En effet, dans l étude de Pelliccia et al, la survenue d arythmies supra-ventriculaires est équivalente chez des sportifs jeunes avec ou sans dilatation atriale, et reste inférieure à 1% (23). FIGURE 11: DISTRIBUTION DU DIAMETRE TRANSVERSE DE L OREILLETTE GAUCHE CHEZ 1777 ATHLETES. (23) FONCTIONS VENTRICULAIRES GAUCHES FONCTION SYSTOLIQUE VENTRICULAIRE GAUCHE En moyenne la fraction d éjection ventriculaire gauche des sportifs est superposable à celle des témoins (18). Dans la méta-analyse de Pluim, il n y a pas de différence significative en terme de fraction d éjection ventriculaire gauche entre les sportifs et le groupe contrôle (fraction d éjection ventriculaire gauche de 66 à 69 %) (17). Cependant dans l étude d Abergel et al., concernant les cyclistes de haut niveau, la fraction d éjection ventriculaire gauche est significativement plus basse chez les cyclistes par rapport aux témoins (62 % +/- 6 % versus 65 % +/- 7 %) (19). Ceci est du à la conservation du débit cardiaque du fait de la dilatation cavitaire ventriculaire gauche. En cas de doute sur un trouble de la fonction systolique, il est recommandé de réaliser une échocardiographie d effort, objectivant la normalisation de la contractilité ventriculaire gauche (18). Chez le sportif il n y a normalement pas d anomalie physiologique de la cinétique segmentaire de repos ou d effort. 29

30 FONCTION DIASTOLIQUE VENTRICULAIRE GAUCHE La méta analyse de Pluim montre une fonction diastolique, évaluée sur le flux mitral, normale ou discrètement augmentée de manière non significative par rapport aux sujets sédentaires : E/A = 2,2 chez les sportifs endurants, 1,9 chez les mixtes, 2,1 chez les sportifs résistants et 1,8 chez les témoins (figure 11) (17). L étude de Fagard et al en 1997, étudiant 99 cyclistes, ne retrouvait pas de différence sur l amplitude de l onde E entre les sportifs et les témoins. L onde A était diminuée de 14% chez les cyclistes par rapport aux sédentaires et le rapport E/A n était pas différent des témoins, et non lié à l épaisseur pariétale (supérieure ou inférieure à 13mm) (24). Un rapport E/A <1 est toujours anormal chez un sportif. La relaxation du ventricule gauche étant importante malgré l hypertrophie, il existe un remplissage protodiastolique important. Le remplissage actif du ventricule gauche par la systole atriale n est donc pas important au repos (d où la présence d une onde A de faible amplitude) et se comporte donc comme une réserve contractile d effort (16). Ceci a été montré par étude des liens entre paramètres échocardiographiques de Doppler tissulaire et ceux des épreuves fonctionnelles cardiorespiratoires dans un groupe de sujets sportifs de haut niveau : il est conclu que chez ce type d athlètes, plus la part atriale du remplissage diastolique au repos est basse, plus la capacité fonctionnelle d effort est bonne (25). L utilisation de l imagerie Doppler tissulaire (DTI), est partie prenante dans la discrimination entre l hypertrophie ventriculaire gauche physiologique du sportif et la cardiomyopathie hypertrophique, qui du fait de la présence de fibrose myocardique, présente une dysfonction diastolique. Ceci a notamment été étudié par Vinereanu et al avec le Doppler tissulaire, en Il a comparé 30 athlètes, 15 patients porteurs d une cardiomyopathie hypertrophique, 15 patients hypertendus et 20 témoins. Il conclut qu une onde S a moyennée aux 4 sites inférieure à 9 cm/s est en faveur d une hypertrophie ventriculaire gauche pathologique avec une sensibilité de 87 % et spécificité de 97 %. De même, pour l onde E a inférieure à 9 cm/s avec une sensibilité de 73 % et une spécificité de 97 % (26). En effet E a se modifie plus précocement que l onde E, dès que la relaxation ventriculaire gauche dans l axe longitudinal est altérée. La valeur de E a est modifiée par l âge (plus les sujets sont jeunes, plus E a est élevé), et le rapport E/A (plus il est élevé, plus E a est élevé). Le rapport E/E a moyen retrouvé dans une étude française de 2007 étudiant une population de 100 athlètes, est de 5,1 +/- 0,9 avec un pic de vélocité protodiastolique E a moyen de 18,2 +/- 2,7 cm/s (27). 30

31 VENTRICULE DROIT Une dilatation modérée des cavités droites est souvent signalée (figure 11), sans altération de la fonction ventriculaire droite (18). Ceci permet d insister sur le fait que les adaptations morphologiques du cœur d athlète sont harmonieuses avec conservation de tous les rapports intercavitaires. L exploration du ventricule droit reste difficile par l échocardiographie et il n y a pas de normes échocardiographiques validées chez l athlète pour les dimensions du ventricule droit. L équipe d Andrea et al (28), a très récemment réalisé une étude auprès de 650 athlètes de haut niveau et retrouve des dimensions ventriculaires droites et atriales droites plus importantes chez les sportifs endurants par rapport aux sportifs dits «résistants» et aux témoins. Ils ont ainsi déterminé des valeurs seuils chez les sportifs (figure 13). FIGURE 12: DISTRIBUTION DES DIAMETRES VENTRICULAIRES GAUCHES CHEZ LES ATHLETES. Les limites indiquées en pointille correspondent aux diamètres maximaux observes chez les témoins (28). RVD1 : diamètre ventriculaire droit à la base en coupe 4 cavités,rvd2 : diamètre ventriculaire droit au milieu en coupe 4 cavités, RVD3 : longueur du ventricule droit entre la base et l apex en coupe 4 cavités 31

32 2.3 - PARTICULARITES DE L EPREUVE D EFFORT ET DU VO 2 MAX CHEZ LE SPORTIF DE HAUT NIVEAU L épreuve d effort est un examen complémentaire essentiel pour le sportif. Elle permet de rechercher des arythmies ou des signes de maladie coronaire, de préciser les adaptations hémodynamiques, en particulier tensionnelles, et d étudier le devenir des éventuelles particularités électrocardiographiques (bradycardie, bloc atrio - ventriculaire, anomalie de la repolarisation, arythmies). Elle permet aussi d évaluer la capacité fonctionnelle du sportif et de la corréler au niveau d entrainement rapporté (29). Chez l athlète, le couplage de l épreuve d effort à une analyse des échanges gazeux est d un grand intérêt pour l appréciation fine de la capacité fonctionnelle (VO 2 max) et des adaptations ventilatoires afin de guider l entrainement (30), mais également pour l exploration de symptômes (dyspnée, fatigue, baisse de performance anormale) ou de pathologies cardiovasculaires (valvulopathies ou cardiomyopathies par exemple). Le test d effort doit si possible durer entre 10 à 15 minutes pour éviter une fatigue précoce limitante. Le protocole doit comprendre un échauffement minimal (à 20% de la charge maximale prédite) et des incréments modérés en fin d effort pour une meilleure détermination des seuils ventilatoires (31). En dehors des cyclistes, les VO 2 les plus élevés sont obtenus sur tapis roulant, la masse musculaire mise en jeu étant plus élevée. La surveillance, la sécurité, les causes d arrêt et les contre indications du test d effort sont les mêmes que chez le non sportif en dehors d une tolérance plus importante sur la pression artérielle d effort. La récupération doit être d autant plus active qu il existe une hypertonie vagale marquée chez le sportif (31). De nombreuses modifications électriques se produisent chez le sportif au cours de l effort. La bradycardie sinusale de repos retrouvée chez l athlète de haut niveau disparait rapidement témoignant de la levée du frein vagal. De même les blocs atrio ventriculaires des 1 er et 2 ème degrés disparaissent dès les premières minutes de l effort. L espace PR se raccourcit et l amplitude de l onde P tend à augmenter significativement notamment dans les dérivations inférieures. De même, l amplitude de l onde Q augmente habituellement et l onde S devient plus profonde. Le point J tend à s abaisser lors de la récupération immédiate et les syndromes de repolarisation précoce tendent à se normaliser. Le segment ST doit être d autant plus ascendant que le point J est abaissé au cours de l effort et un sous décalage apparaissant en récupération a la même valeur que s il survient durant l effort. L amplitude de l onde T tend à diminuer légèrement (31). 32

33 Lorsqu elles sont présentes sur l électrocardiogramme de repos, les ondes T négatives ou biphasiques tendent, à l effort, à reprendre une morphologie proche de la normale (mais cela peut se voir également dans les cardiomyopathies). Enfin le coup de frein vagal après l effort peut entrainer une hypotension voir un état présyncopal, un bloc sino-atrial ou des ondes P bloquées. Des extrasystoles ventriculaires isolées sont possibles. Elles sont suspectes quand il existe au moins deux morphologies différentes et en cas de phénomènes répétitifs (31). Les épreuves d effort chez les jeunes athlètes de haut niveau ont d avantage de faux positifs pour le diagnostic de la maladie coronaire que dans la population générale. Ainsi, un sous décalage faussement positif peut apparaitre à l effort : il est généralement de faible amplitude, dans les dérivations inférieures, sur des QRS de haut voltage et se corrige immédiatement après l effort. Les faux positifs sont plus fréquents sur tapis que sur bicyclette ergométrique (29; 31). La physiopathologie de ces anomalies d effort reste mal expliquée. Leur exploration par une imagerie fonctionnelle, plus souvent échocardiogramme d effort que de stress ou scintigraphie est nécessaire. FIGURE 13: RESULTATS DE VO 2 MAX D UNE QUARANTAINE D EQUIPES NATIONALES FEMININES EXPRIMES EN MILLILITRES D OXYGENE CONSOMMES PAR MINUTE D EXERCICE ET PAR KILOGRAMME DE POIDS DE CORPS (ML.MIN -1.KG -1 ) (32; 33) 33

34 FIGURE 14: RESULTATS DE VO 2 MAX D UNE QUARANTAINE D EQUIPES NATIONALES HOMMES EXPRIMES EN MILLILITRES D OXYGENE CONSOMMES PAR MINUTE D EXERCICE ET PAR KILOGRAMME DE POIDS DE CORPS (ML.MIN -1.KG -1 ) (32; 33) Selon les graphes précédents (figures 14 et 15), qui reprennent les consommations maximales d oxygène des équipes nationales françaises de 1979 à 1988 (33), on observe que les VO 2 max les plus faibles (42,8ml/min/kg chez les escrimeuses et 52,2ml/min/kg chez les spécialistes du canoë) restent supérieurs aux valeurs des sédentaires du même âge. Les valeurs les plus élevées sont retrouvées dans les disciplines sportives où le métabolisme aérobie est prédominant dans la performance, à l inverse des sports techniques et tactiques (dont les sports collectifs). La limite, sur ces résultats, entre 34

35 disciplines technico-tactiques et aérobies se situe à environ 55 ml/min/kg chez la femme et 60 ml/min/kg chez l homme (32) PARTICULARITES DES ELECTOCARDIOGRAMMES HAUTE AMPLIFICATION CHEZ LE SPORTIF DE HAUT NIVEAU Les potentiels tardifs ventriculaires correspondent à une activité électrique de faible amplitude survenant à la fin du complexe QRS, due à la dépolarisation retardée d une zone de myocarde pathologique. Leur présence est en faveur de l existence d un substrat arythmogène. Cependant ils doivent être couplés au Holter ECG des 24 heures et à l échocardiographie transthoracique (34). Un travail d une équipe italienne en 1996 a montré que les potentiels tardifs ventriculaires n étaient pas influencés par la masse ventriculaire gauche et que les sportifs ne présentant pas d arythmie ventriculaire avaient des potentiels tardifs ventriculaires normaux, à l inverse de 28% des sportifs présentant des arythmies ventriculaires fréquentes (35). Dans une autre étude, les potentiels tardifs ventriculaires étaient présents chez 26% des sportifs contre 13% chez les témoins avec p non significatif (0,07) (36). Il semble qu il vaille mieux réaliser l électrocardiogramme haute amplification à distance d un effort important car l équipe de GS. Smith et al. (37) a mis en évidence la modification en post effort immédiat chez les marathoniens des potentiels tardifs ventriculaires (réduction de la durée des QRS et majoration du RMS). 3 - RECOMMANDATIONS SUR LE SUIVI CARDIOLOGIQUE DES SPORTIFS DE HAUT NIVEAU La mort subite chez l athlète jeune ( 35 ans) est très rare mais elle est prés de deux fois supérieure à celle des non athlètes. Dans l étude italienne de Corrado et al. l incidence de la mort subite toutes causes était de 2,3 pour athlètes et par an, et de 2,1 pour athlètes et par an pour les causes cardiovasculaires. Il existe une nette prédominance masculine avec un ratio homme/ femme de 10 pour 1 (38). Ceci est en partie expliqué par la surreprésentation des athlètes de sexe masculin dans les sports de haut niveau, mais également par un entrainement plus important, une expression phénotypique plus marquée des cardiomyopathies et une coronaropathie plus précoce (39). La mise en place en Italie en 1982 au niveau national d une visite médicale systématique comprenant outre un 35

36 interrogatoire et examen clinique, un électrocardiogramme, a permis dans ce pays, une réduction de 89% des morts subites chez les athlètes (figure 16) (40). FIGURE 15: DURANT LA PERIODE ETUDIEE, L INCIDENCE DES MORTS SUBITES CHEZ L ATHLETE EST PASSEE DE 3,6/100000/AN EN A 0,4/100000/AN EN (P<0,01) ALORS QUE CE PARAMETRE N A PAS VARIE DE MANIERE SIGNIFICATIVE CHEZ LES NON ATHLETES (40) ARTICLE A231-3 DU CODE DU SPORT (ENTREE EN VIGUEUR 27/07/2008) «Pour être inscrits sur la liste des sportifs de haut niveau ou sur la liste des sportifs Espoirs prévues aux articles R et R les sportifs doivent effectuer les examens suivants : - Un examen médical réalisé selon les recommandations de la Société Française de Médecine du Sport et des autres sociétés savantes concernées, par un médecin diplômé en médecin du sport. - Une recherche par bandelette urinaire de protéinurie, glycosurie, hématurie, nitrites. - Un électrocardiogramme standardisé de repos avec compte rendu médical. - Une échocardiographie trans thoracique de repos avec compte rendu médical. - Une épreuve d effort d intensité maximale (couplée, le cas échéant, à la mesure des échanges gazeux et à des épreuves fonctionnelles respiratoires), réalisée par un médecin, selon des modalités en accord avec les données scientifiques actuelles, en l absence d anomalie apparente à l examen clinique cardio-vasculaire de repos et aux deux examens précédents. Cette épreuve d effort vise à dépister d éventuelles anomalies ou inadaptations survenant à l effort, lesquelles imposeraient alors un avis spécialisé. Chez les sportifs licenciés ayant un handicap physique ou mental ne permettant pas la réalisation de cette épreuve d effort dans les conditions habituelles, une adaptation méthodologique est à prévoir. 36

37 - Un examen dentaire certifié par un spécialiste. ( ) Les examens ci-dessus doivent être réalisés dans les six mois qui précèdent la première inscription sur la liste des sportifs de haut niveau ou sur la liste des sportifs Espoirs.» ARTICLE A231-4 DU CODE DU SPORT (ENTREE EN VIGUEUR LE 30/04/2008) «Le contenu des examens permettant la surveillance médicale des sportifs visés à l article L du code du sport comprend : 1 : Deux fois par an : Un examen médical réalisé par un médecin diplômé en médecine du sport comprenant : - Un entretien ; - Un examen physique ; - Des mesures anthropométriques ; - Un bilan diététique, des conseils nutritionnels, aidés si besoin par des avis spécialisés coordonnés par le médecin selon les règles de la profession ; - Une recherche par bandelette urinaire de protéinurie, glycosurie, hématurie, nitrites ; 2 Une fois par an : a) Un examen dentaire certifié par un spécialiste ; b) Un examen électrocardiographique standardisé de repos avec compte rendu médical ; c) Un examen biologique pour les sportifs de plus de 15 ans, avec autorisation parentale pour les mineurs, comprenant : a. Numération formule sanguine ; b. Réticulocytes ; c. Ferritine ; 3 Deux fois par an chez les sportifs mineurs et une fois par an chez les sportifs majeurs, un bilan psychologique est réalisé, lors d un entretien spécifique, par un médecin ou par un psychologue sous responsabilité médicale. 37

38 Ce bilan psychologique vise à : - Détecter des difficultés psychopathologiques et des facteurs personnels et familiaux de vulnérabilité ou de protection ; - Prévenir les difficultés liées à l activité sportive intensive ; - Orienter vers une prise en charge adaptée si besoin ; 4 Une fois tous les quatre ans, une épreuve d effort maximale telle que précisée à l article A Les candidats à l inscription sur la liste des sportifs de haut niveau ou sur la liste des sportifs Espoirs qui ont bénéficié de l échocardiographie alors qu ils étaient âgés de moins de 15 ans, doivent renouveler cet examen entre 18 et 20 ans.» ARTICLE A231-6 (ENTREE EN VIGUEUR 30/4/2008) «Selon les disciplines, les sportifs visés à l article L sont soumis aux examens suivants : - Un examen ophtalmologique annuel effectué par un spécialiste pour les disciplines suivantes : a) sports mécaniques, b) sports aériens (sauf aéromodélisme), c) disciplines alpines (ski alpin et acrobatique, snowboard) et ski alpinisme, d) sports de combats (pieds poings). - ( )» 38

39 LUTTE GRECO ROMAINE, LUTTE LIBRE ET LUTTE FEMININE 1 - HISTORIQUE À l'exception de l'athlétisme, la lutte est probablement le sport le plus ancien dont on sait qu'il a toujours fait l'objet de compétitions. Des peintures rupestres datant de avant J-C Gravure égyptienne ( av JC) (44) représentent déjà des lutteurs des civilisations sumérienne et akkadienne. Des peintures murales similaires ont été laissées par les civilisations de l'égypte ancienne aux alentours de 2400 avant J-C. Enfin, la lutte a été introduite aux Jeux Olympiques de l'antiquité en 708 avant J-C, quelques temps après le début de l'histoire écrite des Jeux en 776 avant J-C (41). L un des plus légendaires lutteurs de l Antiquité fut Milon de Croton, né dans le sud de l Italie, qui fut couronné six fois champion olympique de 540 à 516 avant J-C (42) A la fin du Moyen Âge, le Rois, Princes et Ducs avaient à leurs gages des équipes de lutteurs à qui ils versaient des salaires importants. Par la suite, la lutte fut pratiquée par les milieux aristocratiques et tint une place importante dans les gymnases du XIXème siècle. En 1848, un ancien soldat napoléonien, du nom d Exbrayat, tenant une baraque foraine, institua la règle de ne pas porter de prises en dessous de la ceinture ainsi que l interdiction des torsions et prises douloureuses pouvant blesser l adversaire (43). Il est à l origine de la lutte moderne appelée alors «lutte française» ou «lutte à mains plates». C est l italien Basilio Bartoli qui serait à l origine de l appellation «lutte gréco romaine» (44). 39

40 Quand les Jeux olympiques refirent leur apparition à Athènes en 1896, la lutte fut considérée comme tellement importante d'un point de vue historique qu'elle devînt l'élément central des Jeux. La lutte gréco-romaine était alors perçue comme la vraie réincarnation des luttes grecque et romaine Karl Schuman 1896 (44) de l'antiquité. Il n y a alors qu une seule catégorie (les supers lourds) et cinq concurrents (42). L allemand Karl Schumann (photo ci dessous) devînt le premier champion olympique en lutte (et gymnastique) (44). Exceptionnellement, la lutte gréco - romaine ne fut pas représentée aux Jeux de La lutte Libre fût admise aux Jeux olympiques lors de la session du Comité International Olympique (CIO) tenue à Paris en Les premières épreuves olympiques eurent lieu lors des Jeux olympiques d'été de 1904 à Saint-Louis aux États-Unis. Les officiels olympiques décidèrent d'ajouter cette nouvelle discipline, au passé certes moins riche et moins noble que son aînée mais jouissant d'une importante popularité notamment en Grande-Bretagne et aux États-Unis où elle est l'une des attractions vedettes des fêtes foraines et des foires du XIXe siècle (42). En 1909, le premier championnat de France de lutte gréco romaine est organisé, suivi en 1910 du premier championnat du monde. Henri DEGLANE, devînt, en 1924 à Paris, le premier champion olympique français de lutte gréco romaine et Daniel ROBIN, le premier champion du monde français de lutte libre en 1967 (44). La réduction du nombre de catégories de poids de 10 à 7 a permis l introduction de la lutte féminine avec 4 catégories de poids en 2004 aux Jeux Olympiques d Athènes (42). Anna GOMIS et Lise LEGRAND devînrent les premières médaillées françaises Olympiques (bronze). En 2008, Steeve GUENOT est champion Olympique à Pékin tandis que son frère, Christophe GUENOT obtient la médaille de Bronze (44). Selon le classement des dernières Coupes du Monde de lutte gréco-romaine, les pays qui dominent ce style sont les suivants : Russie, France, Arménie, Cuba, Kazakhstan, Hongrie, Chine et Azerbaïdjan (43). Aujourd'hui, on dénombre des centaines de styles de lutte différents dans le monde entier, et de nombreux pays ont des styles locaux, comme le style Glíma en Islande, Schwingen en Suisse ou Cumberland en Grande-Bretagne. Mais, de nos jours, ce sont principalement quatre styles qui sont 40

41 pratiqués dans le cadre des compétitions de lutte amateur : la lutte gréco-romaine, la lutte libre, le judo et le sambo (41). 2 - PRINCIPES DES DIFFERENTES LUTTES PRINCIPES DE LUTTE Pour les trois styles de lutte (lutte gréco romaine, lutte libre et lutte féminine), la finalité du combat reste la même : il faut maintenir les deux épaules de l adversaire plaquées sur le tapis. C est le «tombé». Il est par ailleurs formellement interdit de faire mal à son adversaire. La lutte gréco romaine ne permet que des actions situées au dessus de la ceinture : les lutteurs n ayant pas à se protéger d attaques sur les jambes, la garde est plutôt haute. Dans la lutte libre (la plus pratiquée dans le monde), les actions sont autorisées sur tout le corps. Les techniques les plus courantes constituent généralement en des attaques des mains sur les jambes. Enfin, la lutte féminine est semblable à la lutte libre avec interdiction des clefs doubles. La garde des lutteuses est donc basse pour se protéger (44) CATEGORIES La lutte gréco romaine et la lutte libre comportent actuellement 7 catégories de poids : moins de 55 kg, de 60 kg, de 66 kg, de 74 kg, de 84 kg, de 96 kg et de 120 kg. Pour la lutte féminine on distingue les moins de 48 kg, de 51kg, de 55 kg, de 59 kg, de 63 kg, de 67 kg et de 72 kg. Cependant aux Jeux Olympiques, seules 4 catégories sont présentes : les moins de 48 kg, 55 kg, de 63 kg et de 72 kg. 41

42 2.3 - LE TAPIS Le tapis de lutte (figure 17) est réalisé dans un matériau capable d amortir les chutes en absorbant l onde de choc. Il mesure 12 mètres par 12 mètres et comporte 3 parties distinctes : La zone centrale est un cercle jaune de 7 mètres de diamètre dans lequel les lutteurs doivent s efforcer de rester. Au centre est tracé un cercle de 1 mètre de diamètre où débute le combat. La zone de passivité est une bande rouge de 1 mètre de largeur bordant la zone centrale. Le lutteur qui y pénètre risque une pénalité. La zone centrale et la zone de passivité forment conjointement la zone de combat de 9 mètres de diamètre. La zone de protection (en bleu), est située en périphérie du tapis. L entrée dans cette zone provoque l interruption du combat et entraine une pénalité pour le lutteur impliqué (45). FIGURE 16: TAPIS DE LUTTE 42

43 2.4 - LE COMBAT La durée maximale d un combat est de 6 minutes réparties en 3 manches de 2 minutes séparées par 30 secondes de récupération. La victoire peut s obtenir : Par tombé, quand un lutteur a réussi à maintenir les épaules de son adversaire au tapis pendant au moins 1 seconde. Le combat cesse alors immédiatement. Aux points quand un des lutteurs a remporté 2 manches. La victoire d une manche revient au lutteur qui a accumulé le maximum de points techniques au regard d une cotation officielle des prises. Une manche peut également être remportée avant son terme par un lutteur obtenant 6 points d écart avec son adversaire (victoire par supériorité technique). En cas d égalité, la manche revient au lutteur ayant marqué en dernier. L arbitrage est assuré par un corps de 3 arbitres : un arbitre central, sur le tapis, chargé d attribuer les points techniques, un juge et un chef de tapis. L attribution d un point nécessite le consensus d au moins 2 arbitres. La cotation d une technique dépend de son amplitude et de mise en danger de son adversaire (un lutteur étant considéré en danger lorsque la ligne de son dos est face au tapis et forme un angle avec le sol inférieur à 90 ) (45) DEROULEMENT D UN ENTRAINEMENT (POLE LUTTE, INSEP) Les entrainements sportifs se répartissent selon trois axes : la préparation physique générale (à prédominance aérobie), la musculation (prédominance anaérobie) et le travail technique (mixte). La saison des lutteurs est rythmée par deux évènements majeurs : les championnats d Europe en avril et les championnats du monde en septembre. Tous les quatre ans, ces derniers sont remplacés par les jeux olympiques en août. Après un repos de 3 semaines consécutif aux championnats du monde, une première phase d entrainement de 11 à 12 semaines est axée sur l amélioration de la performance aérobie. Les sportifs 43

44 s entrainent environ 16 heures par semaine réparties en dix séances: trois séances de course à pied ou circuit training en musculation (mardi, jeudi et samedi matins), trois séances de renforcement musculaire (avec barres) (lundi, mercredi et vendredi matins) et quatre séances de travail technique en lutte (lundi, mardi, jeudi et vendredi après midi). Le samedi soir, ils participent aux championnats par équipe avec leur club habituel. A partir de janvier, commencent les championnats de France et les tournois internationaux réguliers. L entrainement est donc axé sur le travail spécifique de compétition. Les durées d entrainements, sont réduites à 1h30 voir 45 minutes à l approche de la compétition. De même, le nombre d entrainements passe de 2 à 1 par jour, les 4 jours précédents le tournoi et à l issue, 2 à 3 jours sont consacrés au repos et à la récupération. Enfin, les sportifs bénéficient de deux périodes de repos de 3 semaines dans l année : une après les championnats d Europe en avril, et une après les championnats du monde en septembre. Ainsi les entrainements évoluent au cours de l année dans leur contenu et leur intensité. Le début de saison est axé sur la préparation physique générale tandis qu à l approche des compétitions, le travail technique est prédominant. L intensité des entrainements est progressive sur trois semaines, avec une phase de récupération la quatrième semaine, puis démarre un nouveau cycle d intensité supérieure au précédent, l objectif étant d être au niveau requis pour les compétitions principales. 44

45 OBJECTIFS DE L ETUDE Il existe dans la littérature peu de données cardiovasculaires concernant les lutteurs (tableau 1). Or ceux ci sont intéressants car il s agit d un sport à prédominance statique avec une composante dynamique modérée. De plus ces études ne comprennent qu un effectif limité d athlètes, et très rarement des athlètes féminines. Enfin, elles se limitent à un type d examen, ne permettant pas une analyse complète du cœur du lutteur. Cette étude a donc pour but d étudier le retentissement cardiovasculaire de la pratique de la lutte à haut niveau tant chez les lutteurs que chez les lutteuses, à travers un effectif plus important, et un bilan cardiovasculaire complet comprenant les données biométriques, un électrocardiogramme, un électrocardiogramme de haute amplification, une échocardiographie trans thoracique et une épreuve d effort avec ou sans analyse des échanges gazeux. TABLEAU 2 : RECAPITULATIF DES DONNEES DE LA LITTERATURE DISPONIBLES SUR LES LUTTEURS (46; 47; 48; 49; 20; 9) 45

46 MATERIELS ET METHODES 1 - LES SUJETS Cette étude observationnelle rétrospective a inclus 65 athlètes (47 lutteurs et 18 lutteuses) de haut niveau (national et international) pratiquant la lutte (libre ou gréco-romaine ou féminine), et 56 témoins appariés en sexe (35 hommes et 21 femmes) et âge LES LUTTEURS Le recueil des données des lutteurs de l Institut National du Sport, de l Expertise et de la Performance (INSEP) a été réalisé entre décembre 2001 et mai 2005 à l Hôpital d Instruction des Armées Bégin dans le cadre des examens complémentaires obligatoires chez les athlètes de haut niveau. Ces examens ont été réalisés pour chaque patient au cours d une même journée (tableau 2) par un seul médecin et comprenaient : - Un questionnaire reprenant les principaux antécédents personnels et familiaux et le niveau sportif (type de lutte, niveau national ou international, nombre d heures d entrainement par jour). - Les données biométriques : taille et poids (calcul de la surface corporelle selon la formule de Boyd) - Les données hémodynamiques : Dynamap permettant une prise de pression artérielle et de fréquence cardiaque à trois reprises en décubitus dorsal. - Un électrocardiogramme de repos ou électrocardiogramme pré test d effort. - Un électrocardiogramme haute amplification à la recherche de potentiels tardifs ventriculaires. - Une échocardiographie trans thoracique de repos. - Une épreuve d effort sur ergocycle électromagnétique avec ou sans analyse des échanges gazeux. 46

47 TABLEAU 3: RECAPITULATIF DES DONNEES DISPONIBLES CHEZ LES ATHLETES LES SUJETS TEMOINS Les 56 sujets témoins ont été recrutés entre avril et août Ils étaient sédentaires ( 2 heures de sport/semaine), devaient être âgés entre 18 et 26 ans et ne pas présenter de pathologies connues ni de prise de traitement régulière. La moyenne d âge devait être identique à celle des lutteurs, soit 22 ans. Les examens ont été réalisés, dans la majorité des cas, au cours d une même journée et comprenaient : - Les données biométriques : taille et poids (calcul de la surface corporelle selon la formule de Boyd) - Les données hémodynamiques : Dynamap permettant une prise de tension artérielle et de fréquence cardiaque à trois reprises en décubitus dorsal. - Un électrocardiogramme de repos - Un électrocardiogramme haute amplification à la recherche de potentiels tardifs ventriculaires. - Une échocardiographie trans thoracique de repos. - Une épreuve d effort sur ergocycle électroagnétique avec ou sans analyse des échanges gazeux. 47

48 TABLEAU 4 : RECAPITULATIF DES DONNEES DISPONIBLES CHEZ LES TEMOINS. 2 - LES EXAMENS REALISES ELECTROCARDIOGRAMMES DE REPOS Chez les sportifs, les électrocardiogrammes ont soit été réalisés en décubitus dorsal (électrocardiogrammes dit de repos), soit en position assise sur l ergocycle avant le test d effort (électrocardiogrammes dit pré test). Chez les sujets témoins les deux types d électrocardiogrammes (couché, assis) ont été réalisés. Les données ont été exploitées par un seul médecin avec recueil, à l aide d une règle à électrocardiogramme, des données présentées dans le tableau 4. Les enregistrements ECG ont été réalisés avec le système CardioSoft - Diagnostic System, General Electric Healtcare (Chalfont St. Gis, UK) 48

49 TABLEAU 5: DONNEES RECUEILLIES SUR L ELECTROCARDIOGRAMME ELECTROCARDIOGRAMMES HAUTE AMPLIFICATION Les potentiels tardifs ventriculaires ont été recherchés avec un appareil de marque Général Electrique de type Mac 5500 et un filtre Mhz, après plusieurs minutes de repos chez les témoins. Les QRS ont été moyennés afin d obtenir un bruit inférieur à 0,3 µv. Les valeurs recueillies sont les suivantes: - La durée du QRS filtré en millisecondes - Le voltage des 40 dernières millisecondes (Root-Mean-Square ou RMS 40) en micro volts - La durée de l activité terminale du QRS d amplitude inférieure à 40 micro volts (Low Activity Signal ou LAS 40) Les critères de positivité retenus sont (37): - Durée QRS filtré > 114 ms - RMS 40 <20 µv - LAS > 38 ms 49

50 Les potentiels tardifs ventriculaires sont considérés anormaux à partir de 2 critères positifs ECHOCARDIOGRAPHIES TRANS THORACIQUES Les échocardiographies trans - thoraciques de lutteurs en 2D et TM ont été réalisées sur un appareil de marque Général Electrique type Système Five Performance. Les données ont été exploitées par le logiciel Echo Pac Système et stockées sur des disques optiques magnétiques de marque Sony. Les données ont été exploitées en deux temps, par deux médecins différents : Lors de la réalisation de l examen, l échographiste a réalisé des coupes standards permettant de recueillir : o o La fréquence cardiaque lors de l examen (en bpm) En coupe parasternale grand axe, mode TM sur le ventricule gauche (en milimètres): diamètre télédiastolique du ventricule gauche, épaisseur du septum inter-ventriculaire en diastole, épaisseur de la paroi postérieure en diastole, diamètre télésystolique du ventricule gauche, permettant de calculer la fraction d éjection (méthode Teicholz) (en pourcentage) et la masse ventriculaire gauche (en grammes) o En coupe parasternale grand axe, mode TM sur la racine aortique : diamètre de la racine aortique (en millimètres), diamètre de l oreillette gauche (en millimètres). o En coupe parasternale grand axe : diamètre de la chambre de chasse aortique (en millimètres) o En coupe apicale 4 cavités : volumes télédiastolique et télésystolique du ventricule gauche (en millilitres) permettant de calculer la fraction d éjection (méthode Simpson biplan) (en pourcentage), pics de l onde E et de l onde A (en centimètres/secondes) permettant de calculer le rapport E/A temps de décroissance de l'onde E (en millisecondes) temps de relaxation isovolumétrique (en millisecondes) 50

51 - Des coupes parasternales grands axes et apicales 4 cavités ont été enregistrées, ainsi que des coupes apicales 4 cavités et 2 cavités en Doppler tissulaire, permettant à un second médecin de recueillir les données suivantes à postériori : o Mesure de l aorte sinusienne, de l aorte ascendante (en millimètres) o Volumes télédiastolique et télésystolique du ventricule gauche (en millilitres) en coupe 4 cavités lorsque cela n avait pas été fait initialement o surface de l oreillette gauche et de l oreillette droite (en centimètres carrés) o Mesure du diamètre télédiastolique du ventricule droit (en millimètres) à la base du ventricule droit, et au milieu, ainsi que de la longueur du ventricule droit (en millimètres) o En Doppler tissulaire (en centimètres/secondes) mesure de l onde S en parois septale, latérale, inférieure et antérieure, mesure de l onde E en paroi septale, latérale, inférieure et antérieure, mesure de l onde A en parois septale, latérale, inférieure et antérieure, mesure des ondes S, E et A à l anneau tricuspide o Mesure du diamètre expiratoire de la veine cave inférieure Les échocardiographies trans - thoraciques des sujets témoins en 2D et en TM ont été réalisées sur des appareils de marque Général Electrique de type Vivid S5 et Vivid 7. Les données recueillies sont les mêmes que celles des lutteurs, lorsque cela était possible. Les recommandations de l American Society of Echocardiography de 2005 (50), de 2009 pour la fonction diastolique ventriculaire gauche (51) et de 2010 pour l analyse du ventricule droit (52) ont été suivies EPREUVES D EFFORT AVEC OU SANS ANALYSE DES ECHANGES GAZEUX Elles ont été réalisées sur un ergocycle életromagnétique de marque GE type Case 8000 selon le protocole suivant (identique pour les 2 sexes) : départ à 30W puis paliers de 30W toutes les 3 minutes, sauf pour 3 athlètes qui ont bénéficié de paliers de 50W toutes les 3 minutes. Les paramètres étudiés ici sont les suivants : 51

52 - Puissance maximale en watts - Fréquence cardiaque maximale en battements par minute - Pression artérielle systolique et diastolique de repos et de fin d effort en millimètres de mercure Si une analyse des échanges gazeux était associée (appareil de marque Jaeger, type Oxycon Pro/Delta) on relevait également : - Le VO 2 max en millilitres par minute - Le quotient respiratoire au maximal de l épreuve. Pour les épreuves d effort simples, le VO 2 max est extrapolé à partir de la puissance maximale obtenue selon la formule suivante (53): VO 2 max (ml/min) = 10,5 x Pmax (W) + 3,5 x Poids (kg) 3 - ANALYSE STATISTIQUE DES DONNEES Les lutteurs (comprenant lutte gréco romaine et lutte libre), ont été comparés au groupe témoin homme, de même pour les lutteuses et le groupe témoin femme. Puis nous avons comparé les lutteurs aux lutteuses, avant et après ajustement à la surface corporelle. Enfin, nous avons comparé les lutteurs hommes en fonction de leur discipline, aux témoins et à l autre type de lutte. Les variables continues sont exprimées en moyenne +/- écart type pour celles suivant une loi normale et en médiane (25 ème 75 ème percentile) pour celles ne suivant pas une loi normale. Les premières ont été comparées selon le test t de Student et les secondes selon le test de Mann-Whitney. Concernant les variables discrètes, elles sont exprimées en n (%) et analysées selon le test de Chi 2 (ou le test exact de Fisher si l effectif est inférieur à 5). L analyse statistique des données a été réalisée à l aide du logiciel SPSS (version 13.0 ; SPSS Inc, Chicago, IL). Une valeur de p<0,05 est considérée comme statistiquement significative. 52

53 RESULTATS 1 - COMPARAISON DES LUTTEURS VERSUS TEMOINS POPULATIONS TABLEAU 6: DONNEES GENERALES DES LUTTEURS VERSUS LES TEMOINS IMC : indice de masse corporelle, PAS : pression artérielle systolique, PAD : pression artérielle diastolique, FC : fréquence cardiaque test de Student; Test de Mann Whitney Les athlètes et le groupe témoin homme sont comparables du point de vue de l âge et de la surface corporelle. Cependant les lutteurs ont un indice de masse corporelle supérieur. Deux lutteurs sont d origine africaine, ainsi qu un témoin, et en dehors d un lutteur exerçant en national, l ensemble des athlètes étudiés pratiquent la lutte à un niveau international. La pression artérielle de repos ne diffère pas sur la systolique à l inverse de la diastolique qui est significativement abaissée chez les lutteurs. De même, la fréquence cardiaque de repos des lutteurs est significativement inférieure à celle du groupe témoin. 53

54 1.2 - ELECTROCARDIOGRAMMES DE REPOS TABLEAU 7 : DONNEES DES ELECTROCARDIOGRAMMES DES LUTTEURS VERSUS LES TEMOINS ESV: extrasystole ventriculaire, ESSV: extrasystole supraventriculaire, BBD: bloc de branche droit, BBG: bloc de branche gauche, HAG : hypertrophie auriculaire gauche, HAD : hypertrophie auriculaire droite. Test de Mann Whitney; φ Test Chi2 ou test exact de Fisher L analyse des électrocardiogrammes met également en évidence une fréquence cardiaque de repos plus basse chez les lutteurs. La durée des QRS est significativement plus longue chez les témoins (électrocardiogramme de repos) comparée aux électrocardiogrammes de repos ou pré test des lutteurs mais cette différence disparait si l on compare les durées de QRS entre électrocardiogrammes de repos (p=0,18) ou électrocardiogrammes pré test (p = 0,79). On ne note pas de différence significative entre les durées de l espace PR, de même sur la fréquence de l arythmie respiratoire. 54

55 Parmi les critères de Corrado communs (groupe 1) (11), il n est pas retrouvé de différence significative sur la fréquence des blocs de branche droits incomplets, du syndrome de repolarisation précoce, du notching ou du slurring. On retrouve cependant plus fréquemment chez le lutteur des signes électriques d hypertrophie ventriculaire gauche isolés de type ondes R ou S supérieures à 25 mm. Il n est retrouvé qu un seul bloc atrio ventriculaire du 1 er degré chez les lutteurs (PR = 220ms). Concernant les critères de Corrado non communs (groupe 2), il n est pas retrouvé dans cette étude d ondes T négatives de plus de 2 mm ou diphasiques, dans des dérivations autres que V1 et DIII, en dehors d un athlète d origine africaine (ondes T négatives de plus de 2 mm en V4 et V5). Un seul athlète présente un bloc de branche droit complet. Il n est pas retrouvé de sous décalage du segment ST, d onde Q pathologique, d hypertrophie auriculaire gauche, de déviation axiale, de bloc de branche gauche, d hypertrophie ventriculaire droite, de pré excitation ventriculaire, d arythmie, ou de repolarisation précoce type Brugada. Deux lutteurs ont un QTc abaissé à 350 ms ELECTROCARDIOGRAMMES HAUTE AMPLIFICATION TABLEAU 8: DONNEES DES POTENTIELS TARDIFS VENTRICULAIRES CHEZ LES LUTTEURS VERSUS LES TEMOINS RMS : Root-Mean-Square, LAS : Low Activity Signal test de Student; φ Test Chi2 ou test exact de Fisher Concernant la positivité des potentiels tardifs ventriculaires, il n y a pas de différence significative retrouvée entre les lutteurs et leur groupe témoin. Il existe cependant une différence significative dans cette étude sur les critères RMS 40 et LAS. 55

56 1.4 - ECHOCARDIOGRAPHIES TRANSTHORACIQUES ETUDE MORPHOLOGIQUE DU VENTRICULE GAUCHE TABLEAU 9: DONNEES ECHOCARDIOGRAPHIQUES MORPHOLOGIQUES DES LUTTEURS VERSUS LESTEMOINS DTDVG : diamètre télédiastolique du ventricule gauche, DTSVG: diamètre télésystolique du ventricule gauche, SC : surface corporelle, SIVD: épaisseur diastolique du septum inter ventriculaire, PPD: épaisseur diastolique de la paroi postérieure, FE Tz: fraction d'éjection selon la méthode de Teicholz, FE biplan: Fraction d'éjection selon la méthode de Simpson Biplan, MVG : masse ventriculaire gauche test de Student; Test de Mann Whitney Lors de l étude échocardiographique, on observe chez les lutteurs une dilatation du ventricule gauche avec un diamètre télédiastolique du ventricule gauche augmenté en valeur absolue et indéxé, associée à une hypertrophie pariétale avec un septum interventriculaire gauche en diastole épaissi et un épaississement de la paroi postérieure en diastole à la limite de la significativité. La masse ventriculaire gauche rapportée à la surface corporelle est ainsi plus importante chez les lutteurs. La fraction d éjection de repos du ventricule gauche reste cependant comparable entre les deux groupes, qu elle soit mesurée selon la méthode de Teicholz ou la méthode Simpson biplan ETUDE DYNAMIQUE DU VENTRICULE GAUCHE La fonction diastolique du ventricule gauche est modifiée chez les lutteurs, avec une majoration du remplissage passif mise en évidence par un rapport E/A plus élevé chez les athlètes du fait d une onde E plus marquée. Il n y a pas de différence significative concernant l onde A. Le temps de décroissance de l onde E est significativement augmenté chez les lutteurs, de même que le temps de relaxation isovolumétrique. L analyse des fonctions systolique et diastolique du ventricule gauche par le Doppler 56

57 tissulaire met en évidence une diminution significative des ondes S, E et A mitrales chez les lutteurs sur l ensemble des mesures (latérales, septales, antérieures et inférieures). TABLEAU 10: DONNEES DOPPLER ET DOPPLER TISSULAIRE DU VENTRICULE GAUCHE CHEZ LES LUTTEURS VERSUS LES TEMOINS. TDE : temps de décroissance de l onde E, TRIV : temps de relaxation isovolumétrique test de Student; Test de Mann Whitney ETUDE DU VENTRICULE DROIT De même, l étude de ces ondes (S, E et A ) au niveau de l anneau tricuspide retrouve des valeurs plus faibles chez les sportifs, alors même que l on ne met pas en évidence de différence significative sur les dimensions du ventricule droit tant au niveau de la base, de la moitié que de la longueur. A noter également un diamètre expiratoire de la veine cave inférieure comparable entre les lutteurs et le groupe témoin. 57

58 TABLEAU 11: DONNEES ECHOCARDIOGRAPHIQUES DU VENTRICULE DROIT CHEZ LES LUTTEURS VERSUS LES TEMOINS. VD : ventricule droit, VCI : veine cave inférieure test de Student; Test de Mann Whitney ETUDE DES OREILLETTES ET DE L AORTE ASCENDANTE TABLEAU 12: DONNEES ECHOCARDIOGRAPHIQUES DES OREILLETTES ET DE L AORTE CHEZ LES LUTTEURS VERSUS LES TEMOINS OG : oreillette gauche, OD : oreillette droite test de Student; Test de Mann Whitney L étude des surfaces de l oreillette gauche et de l oreillette droite ne permet pas de retrouver de différence significative entre les deux groupes, de même pour la mesure de l aorte en coupe parasternale grand axe, mode TM EPREUVES D EFFORT AVEC OU SANS ANALYSE DES ECHANGES GAZEUX Lors de l épreuve d effort, avec ou sans analyse des échanges gazeux, on observe que la puissance maximale d effort est significativement plus élevée chez les athlètes. Le VO 2 max en valeur absolue est plus élevé chez les lutteurs. Après indexation par le poids, la différence entre les deux groupes n est plus significative. A noter que le quotient respiratoire d effort est comparable dans les deux 58

59 groupes. La fréquence cardiaque maximale d effort des lutteurs est plus basse que dans le groupe contrôle. En revanche les pressions artérielles systoliques et diastoliques de fin d effort sont comparables. Il n a pas été observé d anomalie clinique ni électrocardiographique lors des épreuves d effort. TABLEAU 13: DONNEES DES EPREUVES D EFFORT AVEC OU SANS ANALYSE DES ECHANGES GAZEUX CHEZ LES LUTTEURS VERSUS LES TEMOINS FC : fréquence cardiaque, QR : quotient respiratoire, PAS : pression artérielle systolique, PAD : pression artérielle diastolique test de Student; Test de Mann Whitney 59

60 2 - COMPARAISON DES LUTTEUSES VERSUS TEMOINS POPULATIONS Une lutteuse est d origine africaine ainsi que deux témoins. L ensemble des athlètes étudiées pratiquent la lutte à un niveau international. Les lutteuses sont comparables au groupe contrôle quand à l âge, à la surface corporelle et à l indice de masse corporelle. Les lutteuses sont plus petites en taille, ont une pression artérielle diastolique plus basse et une fréquence cardiaque plus lente que le groupe témoin. TABLEAU 14: DONNEES GENERALES DES LUTTEUSES VERSUS LES TEMOINS IMC : indice de masse corporelle, PAS : pression artérielle systolique, PAD : pression artérielle diastolique, FC : fréquence cardiaque test de Student; Test de Mann Whitney ELECTROCARDIOGRAMMES Sur l analyse des électrocardiogrammes il n est pas noté de différence significative entre les deux groupes en dehors de la durée des QRS qui se corrige lorsque l on compare les ECG pré test entre eux (p=0,06). Il n est également pas retrouvé de différence significative concernant l arythmie respiratoire. Parmi les critères de Corrado communs (groupe 1) (11), il n est pas retrouvé de différence significative sur la fréquence des blocs de branche droits incomplets, du syndrome de repolarisation précoce, du notching ou du slurring. Il n est pas retrouvé de bloc atrio ventriculaire du 1 er degré chez 60

61 les lutteuses. Enfin il n est observé aucun critère de Corrado non commun (groupe 2) chez ces athlètes féminines. TABLEAU 15: DONNEES DES ELECTROCARDIOGRAMMES DES LUTTEUSES VERSUS LES TEMOINS ESV: extrasystole ventriculaire, ESSV: extrasystole supraventriculaire, BBD: bloc de branche droit, BBG: bloc de branche gauche, HAG : hypertrophie auriculaire gauche, HAD : hypertrophie auriculaire droite. Test de Mann Whitney; φ Test Chi2 ou test exact de Fisher 61

62 2.3 - ELECTROCARDIOGRAMMES HAUTE AMPLIFICATION TABLEAU 16: DONNEES DES POTENTIELS TARDIFS VENTRICULAIRES CHEZ LES LUTTEUSES VERSUS LES TEMOINS RMS : Root-Mean-Square, LAS : Low Activity Signal test de Student; Test de Mann Whitney; φ Test Chi2 ou test exact de Fisher Comme chez les lutteurs, il n y a pas de différence significative quant à la positivité des potentiels tardifs ventriculaires. La durée des QRS, le voltage moyen du RMS 40 et la durée du LAS sont comparables entre les lutteuses et leur groupe témoin ECHOGRAPHIES TRANSTHORACIQUES ETUDE MORPHOLOGIQUE DU VENTRICULE GAUCHE L étude échocardiographique chez les lutteuses met en évidence une dilatation ventriculaire gauche significative mais modérée lorsque le diamètre télédiastolique du ventricule gauche est rapporté à la surface corporelle, et retrouve un épaississement de la paroi septale du ventricule gauche, sans épaississement significatif de la paroi postérieure. La fraction d éjection ventriculaire gauche est comparable dans les deux groupes. Enfin, contrairement aux lutteurs, la masse ventriculaire gauche rapportée à la surface corporelle n est pas différente entre les deux groupes. 62

63 TABLEAU 17: DONNEES ECHOCARDIOGRAPHIQUES MORPHOLOGIQUES DES LUTTEUSES VERSUS LES TEMOINS DTDVG : diamètre télédiastolique du ventricule gauche, DTSVG: diamètre télésystolique du ventricule gauche, SC : surface corporelle, SIVD: épaisseur diastolique du septum inter ventriculaire, PPD: épaisseur de la paroi postérieure, FE Tz: fraction d'éjection selon la méthode de Teicholz, FE biplan: Fraction d'éjection selon la méthode de Simpson Biplan, MVG : masse ventriculaire gauche test de Student; Test de Mann Whitney ETUDE DYNAMIQUE DU VENTRICULE GAUCHE L analyse de la fonction diastolique du ventricule gauche retrouve, comme chez les lutteurs, une élévation du rapport E/A chez les lutteuses même si l on ne note pas de différence entre les deux groupes sur les ondes E et A mitrales et le temps de décroissance de l onde E mitrale. L analyse des fonctions systolique et diastolique du ventricule gauche par le Doppler tissulaire met en évidence une diminution significative des ondes S, E et A mitrales chez les lutteuses sur les 4 parois ventriculaires (latérale, septale, antérieure et inférieure) au repos. 63

64 TABLEAU 18: DONNEES DOPPLER ET DOPPLER TISSULAIRE DU VENTRICULE GAUCHE CHEZ LES LUTTEUSES VERSUS LES TEMOINS. TDE : temps de décroissance de l onde E, TRIV : temps de relaxation isovolumétrique test de Student; Test de Mann Whitney ETUDE DU VENTRICULE DROIT TABLEAU 19: DONNEES ECHOGRAPHIQUES DU VENTRICULE DROIT CHEZ LES LUTTEUSES VERSUS LES TEMOINS VD : ventricule droit, VCI : veine cave inférieure test de Student; Test de Mann Whitney L analyse en Doppler tissulaire de l anneau tricuspide retrouve également des ondes S, E et A tricuspides significativement abaissées par rapport au groupe contrôle. Cependant, comme chez les 64

65 lutteurs, on ne note pas, de différence significative sur les diamètres ventriculaires droits entre les deux groupes A noter que le diamètre expiratoire de la veine cave est significativement inférieur chez les lutteuses ETUDE DES OREILLETTES ET DE L AORTE ASCENDANTE La surface auriculaire gauche est abaissée chez les lutteuses. Il n y a en revanche pas de différence significative concernant la surface de l oreillette droite, et la mesure TM de l oreillette gauche et de l aorte initiale. TABLEAU 20: DONNEES ECHOCARDIOGRAPHIQUES DES OREILLETTES ET DE L AORTE CHEZ LES LUTTEUSES VERSUS LES TEMOINS OG : oreillette gauche, OD : oreillette droite test de Student; Test de Mann Whitney EPREUVES D EFFORT AVEC OU SANS ANALYSE DES ECHANGES GAZEUX La puissance maximale est significativement plus élevée chez les lutteuses de même que le VO 2 max en valeur indéxée, alors qu il n y a pas de différence sur le VO 2 max en valeur absolue, les pressions artérielles de fin d effort et la fréquence cardiaque maximale. 65

66 TABLEAU 21: DONNEES DES EPREUVES D EFFORT AVEC OU SANS ANALYSE DES ECHANGES GAZEUX CHEZ LES LUTTEUSES VERSUS LES TEMOINS FC : fréquence cardiaque, QR : quotient respiratoire, PAS : pression artérielle systolique, PAD : pression artérielle diastolique test de Student; Test de Mann Whitney 3 - COMPARARAISON DES LUTTEURS VERSUS LES LUTTEUSES POPULATIONS TABLEAU 22: DONNEES GENERALES DES LUTTEURS VERSUS LES LUTTEUSES IMC : indice de masse corporelle, PAS : pression artérielle systolique, PAD : pression artérielle diastolique, FC : fréquence cardiaque test de Student; Test de Mann Whitney Les lutteuses ont significativement moins d heures d entrainement par jour et leur pression artérielle systolique est plus basse que chez les lutteurs. Il n y a cependant pas de différence retrouvée sur la fréquence cardiaque. 66

67 3.2 - ECHOGRAPHIES TRANSTHORACIQUES TABLEAU 23: DONNEES ECHOCARDIOGRAPHIQUES MORPHOLOGIQUES DES LUTTEURS VERSUS LES LUTTEUSES DTDVG : diamètre télédiastolique du ventricule gauche, DTSVG: diamètre télésystolique du ventricule gauche, SC : surface corporelle, SIVD: épaisseur diastolique du septum inter ventriculaire, PPD: épaisseur de la paroi postérieure, MVG : masse ventriculaire gauche test de Student; Test de Mann Whitney FIGURE 17 : EPAISSEURS SEPTALES NON RAPPORTEES (FIGURE DE GAUCHE) PUIS RAPPORTEES (FIGURE DE DROITE) A LA SURFACE CORPORELLE CHEZ LES LUTTEURS ET LES LUTTEUSES SIVD : septum interventriculaire en diastole, PPD : paroi postérieure en diastole, SC : surface corporelle, 1 : lutteurs, 2 : lutteuses 67

68 En valeur absolue, le diamètre télédiastolique du ventricule gauche est plus élevé chez les hommes, mais cette différence s estompe lorsqu on le ramène à la surface corporelle. De même pour les parois ventriculaires gauches qui sont plus épaisses chez l homme en valeur absolue, et comparables entre les deux sexes indexées à la surface corporelle. En revanche, la masse ventriculaire gauche reste supérieure chez les lutteurs, même rapportée à la surface corporelle EPREUVES D EFFORT AVEC OU SANS ANALYSE DES ECHANGES GAZEUX TABLEAU 24: DONNEES DES EPREUVES D EFFORT AVEC OU SANS ANALYSE DES ECHANGES GAZEUX CHEZ LES LUTTEURS VERSUS LES LUTTEUSES FC : fréquence cardiaque test de Student; Test de Mann Whitney La puissance maximale d effort est significativement plus importante chez les lutteurs par rapport aux lutteuses. Mais il n y a pas, dans cette étude, de différence retrouvée au niveau du VO 2 max indexé entre les lutteurs des deux sexes. 4 - COMPARAISON DES LUTTEURS PRATIQUANT LA LUTTE GRECO ROMAINE VERSUS CEUX PRATIQUANT LA LUTTE LIBRE Parmi les 47 lutteurs étudiés, 22 pratiquent la lutte gréco romaine, 22 la lutte libre, et 3 n ont pas précisé sur le questionnaire. Lorsqu on les compare entre eux, on n observe pas de différence significative sur les données générales (nombres d heures d entrainement, âge, indice de masse corporelle, surface corporelle, pressions artérielles, fréquence cardiaque), et sur les données de l épreuve d effort avec ou sans analyse des échanges gazeux (VO 2 max, puissance maximale développée, fréquence cardiaque de fin d effort et pressions artérielles d effort). En revanche, l étude échocardiographique retrouve une masse ventriculaire gauche ainsi qu une épaisseur de la paroi 68

69 postérieure significativement plus importantes chez les lutteurs pratiquant la lutte gréco romaine. TABLEAU 25: DONNEES ECHOCARDIOGRAPHIQUES MORPHOLOGIQUES DES LUTTEURS PRATIQUANT LA LUTTE GRECO ROMAINE PAR RAPPORT A CEUX EXERÇANT LA LUTTE LIBRE. DTDVG : diamètre télédiastolique du ventricule gauche, DTSVG: diamètre télésystolique du ventricule gauche, SC : surface corporelle, SIVD: épaisseur diastolique du septum inter ventriculaire, PPD: épaisseur de la paroi postérieure, MVG: masse ventriculaire gauche test de Student; Test de Mann Whitney Il n y a pas de différence significative sur la fonction diastolique ventriculaire gauche en Doppler pulsé (ondes E et A mitrales, rapport E/A, temps de décroissance de l onde E), ni en Doppler tissulaire (ondes S, E et A mitrales). De même les diamètres ventriculaires droits et le Doppler tissulaire à l anneau tricuspide sont comparables entre les deux groupes. Il n y a également pas de différence significative sur les diamètres aortiques, atriaux gauches et les surfaces auriculaires gauche et droite. L analyse des électrocardiogrammes retrouve deux groupes parfaitement comparables sur l ensemble des paramètres étudiés. 5 - COMPARAISON DES DEUX TYPES DE LUTTES MASCULINES VERSUS LES TEMOINS L étude des lutteurs gréco romains et des lutteurs libres versus les témoins, retrouve les mêmes différences significatives que dans l étude globale à savoir, chez les sportifs, une fréquence cardiaque plus basse, une puissance maximale développée plus importante, une dilatation modérée de la cavité ventriculaire gauche, une épaisseur septale plus importante et une masse ventriculaire gauche supérieure. Cependant, il n y a pas de différence significative entre les lutteurs libres et les témoins sur l épaisseur de la paroi postérieure. 69

70 TABLEAU 26: ETUDE COMPARATIVE DES 2 TYPES DE LUTTES MASCULINES VERSUS LES TEMOINS IMC : indice de masse corporelle, PAD : pression artérielle diastolique, FC : fréquence cardiaque, DTDVG : diamètre télédiastolique du ventricule gauche, DTSVG: diamètre télésystolique du ventricule gauche, SC : surface corporelle, SIVD: épaisseur diastolique du septum inter ventriculaire, PPD: épaisseur de la paroi postérieure, MVG: masse ventriculaire gauche test de Student; Test de Mann Whitney 70