COMPLICATIONS RESPIRATOIRES DU TRAUMATISME THORACIQUE:

Transcription

1 COMPLICATIONS RESPIRATOIRES DU TRAUMATISME THORACIQUE: épidémiologie, physiopathologie et pronostic. HOAREAU Stéphanie (DESC MU 1)

2 Majorité des traumatismes thoraciques Accident de la voie publique Chute de hauteur, défenestrations Accidents de sport =>25% décès

3 Traumatismes thoraciques 3 ème cause de mortalité en traumatologie (Choc hémorragique/traumatisme crânien) Lésions traumatiques associées dans 60% des cas notamment abdominales. C. Beigelman-Abry, S.Baleato J.Radiol 2008

4 AVP 4 ème cause de mortalité en Europe Traumatisme thoracique présent dans 33% ½ non ceinturés Traumatismes thoraciques représentent 50% des décès liés à un AVP Sont la cause de 25% décès immédiats P.Carli, N. Lamhaut, Necker 2007

5 Adolescents et adultes jeunes: fracture costale plus rare et lésions viscérales associée plus fréquentes Paroi élastique, côtes souples Contusion pulmonaire+++ Volet costal et fractures costales plus rares Adultes: fractures costales Épanchements intra-thoraciques+++ Kumar AG, Honnungar RS 2011

6 Mécanismes Traumatisme fermé = 90% Compression Accélération/Décélération Blast Traumatisme pénétrant= 5 à 13% Arme blanche Arme à feu à forte cinétique

7 67%

8 Traumatismes pariétaux Fractures costales 3 premières côtes: traumatisme sévère: rechercher lésion plexus brachial/vaisseaux 6% 3 dernières côtes: atteinte viscères abdominaux Douleur Hypoventilation Altération respiratoire Encombrement, atéléctasies Infection Pulmoairne

9 Volet costal Lésions pariétales les plus sévères sur traumatisme fermé Fracture de 3 côtes ou plus contiguës avec 2 traits de fracture sur chaque côte

10 Altération de la mécanique ventilatoire RESPIRATION PARADOXALE

11 Traumatisme du diaphragme 0,8% à 8% traumatismes fermés 90% AVP jeunes Taux de mortalité 30% Gauche> 3x plus : effet protecteur du foie à droite

12 PNEUMOTHORAX Compression alvéolaire écrasement: hyperpression extra-thoracique Plaie transfixiante de la paroi pulmonaire Arme blanche/autre Fracture de côte Barotraumatisme: hyperpression intra-thoracique Glotte fermée Blast =>50% méconnus, importance de les rechercher devant conséquences parfois dramatiques

13 PNEUMOTHORAX SUFFOQUANT

14 HEMOTHORAX Traumatisme pénétrant: lésions vasculaires Veineuse Artérielle: artères inter costales, vaisseaux médiastinaux, mammaire interne! HEMOTHORAX INTARISSABLE Ecrasement: fractures de côtes Lésions pleurales Lésions vasculaires Décélération Lésion de l isthme aortique Polytraumatisme Diffusion d un saignement abdominal

15 RUPTURE TRACHEO-BRONCHIQUE Rare mais peut être mortelle Associée à une fracture d une des 3 premières côtes ou plus dans 90% des cas Détresse respiratoire Emphysème cervico-médiastinal Pneumothorax Hémoptysie Traitement Chirurgical

16 CONTUSIONS PULMONAIRES Lésions pulmonaires les plus communes au cours d un traumatisme fermé= 50% traumatismes thoraciques fermés Boyd AD, Glassman LR. Trauma to the lung. Chest Surg Clin N Am 1997; 7: =>4-6h après le traumatisme

17 Physiopathologie des contusions pulmonaires Lésion initiale Réaction inflammatoire Œdème lésionnel Effets respiratoires et hémodynamiques P. Brunet, P. Michelet Sfar 2014

18 Lésion initiale La localisation et l étendue de la zone contuse dépendent du mécanisme physique du traumatisme. Rupture voire destruction des parois alvéolo-capillaires. Présence de sang et d air dans les alvéoles Hémorragie intra-alvéolaire =>EFFET SHUNT Altération des échanges par altération de la barrière alvéolo-capillaire

19 Réaction inflammatoire Stress oxydatif Libération de cytokines, radicaux libres, chémokines, complément =Pulmonaire et systémique Infiltrat cellulaire: Activation macrophagique Réponse Polynucléaires neutrophiles Œdème interstitiel de la zone contuse puis œdème pulmonaire lésionnel diffus Zone de congestion focale => réaction fibroblastique FIBROSE PULMONAIRE à long terme

20 Effets respiratoires Lésions parenchymateuses Œdème pulmonaire lésionnel Réaction inflammatoire pulmonaire Effets systémiques Réaction inflammatoire systémique Lésions pariétales Volet costal, traumatisme pariétal associé= altération du mécanisme ventilatoire. Douleur=>Limite l amplitude respiratoire et effort de toux SDRA

21 Facteurs majorant l insuffisance respiratoire Causes pulmonaires Causes extra-pulmonaires Pneumopathie d inhalation Embolies graisseuses Perte de surfactant (inhalation essence) Atélectasies Traumatisme crânien associé: défaillance neurologique Traumatisme abdominal Traumatisme rachidien avec atteinte neurologique Douleur non jugulée liée au polytraumatisme associé

22

23 Pronostic Terrain Age ATCD: maladies hématologiques, Insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire Mécanisme lésionnel Caractère pénétrant Cinétique élevée Bilan lésionnel Nombre de lésions, lésions associées (abdominales, fracture du bassin..) Défaillances hémodynamiques, neurologiques, respiratoires

24 Eléments de gravité ATCD/Circonstances Age de plus de 65 ans Pathologie pulmonaire ou cardiovasculaire chronique Trouble de la coagulation congénital ou acquis (traitement anticoagulant, antiagrégant Traumatisme pénétrant/ Traumatisme à forte cinétique Recommandations SFAR et SFMU 2014 Battle CE, Hutchings H, Evans PA. Injury 2012 Battle et al. Critical Care 2014

25 M. Ottochian et al. / Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009)

26 Critères de gravité Bilan lésionnel 2 fractures de côtes Détresse respiratoire clinique FR>25/min Hypoxémie avec SpO2<90% en AA ou <95% sous O2 Détresse circulatoire Chute de PAS >30% PAS <110 mmhg R.M. Hasler et al. / Resuscitation 83 (2012)

27 PRONOSTIC Décision de transport et orientation Importance pour la stratégie diagnostique Importance pour la prise en charge thérapeutique. Gravité des lésions associées

28 Pathologie fréquente, mortalité élevée Mécanismes variés Lésions diverses: pariétales, pulmonaires, vasculaires Risques de complications: Primitives: contusions pulmonaires, pneumothorax, hémothorax Secondaires: Pneumopathie SDRA, défaillances hémodynamiques =>Connaissance du pronostic est essentielle pour la prise en charge du patient.

29 Merci de votre attention