CANCER DU SEIN ET ACTIVITE PHYSIQUE ADAPTÉE : EXPERIENCE FRANC-COMTOISE. Dr Nathalie MENEVEAU Oncologue CHRU Besançon

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1 1 CANCER DU SEIN ET ACTIVITE PHYSIQUE ADAPTÉE : EXPERIENCE FRANC-COMTOISE Dr Nathalie MENEVEAU Oncologue CHRU Besançon

2 2 Conflits d intérêts Aucun

3 3 Activité physique et cancers L'AP s'intègre dans les soins de support : elle améliore les possibilités fonctionnelles de l'organisme et la qualité de vie des patients. Elle doit être adaptée!!! L'AP est la seule à pouvoir diminuer la fatigue. L AP modifie la survie en diminuant le risque de rechute et l'impact des morbidités +++

4 4 PLAN GENERAL AP et fatigue prévention I AP prévention III Recommandations En Franche Comté

5 5 Rappels sur mesure de l'ap: le MET/H 1 MET/H = consommation d' O2 en 1 heure en position assise au repos Dépense énergétique calculée en MET-heure Source : Données fictives fournies à des fins d'illustration uniquement

6 6 Comment classer l AP? MET/h 3 6 MET/h 0 MET/h Exemple : 30 min/jour de marche 5 fois par semaine ~7 MET-h-semaine

7 7 PLAN GENERAL AP et fatigue prévention I AP prévention III Recommandations En Franche Comté

8 8 Fatigue et cancer Symptôme le plus fréquemment cité parmi ceux altérant la qualité de vie! Fréquence de la fatigue 80% des patients Le déconditionnement physique est une des principales causes de la fatigue liée au cancer 6 mois après les traitements 40% des patients sont encore fatigués Référentiel AFSOS 2010

9 9 REFERENTIELS AFSOS 2012 Déconditionnement physique : Endurance cardio respiratoire et VO2max Force et endurance musculaire Souplesse Equilibre Composition corporelle

10 Fatigue et cancer 10

11 11 Comment diminuer cette fatigue? Aucun traitement médicamenteux efficace sur ce symptôme! (sauf traitement de l anémie) Le repos est inefficace Seule l activité physique peut diminuer la fatigue Quel que soit le moment de la prise en charge du cancer La pratique d une activité physique permet une réduction d environ 30% du niveau de fatigue quel que soit le stade le stade (Cramp 2008; Velthuis 2010;Duijts 2011)

12 12 PLAN GENERAL AP et fatigue prévention primaire AP prévention III Recommandations En Franche Comté

13 13 Les bénéfices de l activité physique Prévention primaire Bénéfices pour les cancer du sein et du côlon Recommandations de l OMS Au moins 30 min d activité physique modérée 5 jours par semaine et une alimentation équilibrée La pratique d une Activité physique diminue De 16 à 39 % le risque de développer un cancer du sein De 26% le risque de développer un cancer colorectal De 25% le risque d être victime d un AVC De 34 % le risque de diabète

14 14 Prévention primaire du cancer du sein Méta-analyse de Lynch et al (2011) Diminution de 25% du risque de survenue de cancer du sein en moyenne chez les femmes les plus actives Effet dose-réponse Quelle activité? Au moins 3 ou 4 h / semaine d'ap modérée Chez les femmes ménopausées, le risque de développer un cancer du sein diminue de 10% chaque fois que l'on ajoute 2 heures d'ap par semaine Le niveau d'ap total est essentiel

15 15 Prévention primaire du cancer du sein AP avant diagnostic: Pas d effet sur la mortalité liée au cancer du sein Diminution de la mortalité globale de 16% Enger 2004, Irwin 2008, Abrahamson2006; Ibrahim 2011 référentiel afsos 12/2013

16 16 PLAN GENERAL AP et fatigue prévention I AP prévention III Recommandations En Franche Comté

17 17 SURVIE APRES CANCER DU SEIN 4 GRANDES ETUDES PROSPECTIVES DE COHORTE NHS dans JAMA 2005 WHEL dans JCO 2007 HEAL dans JCO 2008 CWLS dans CEB 2008

18 AP en post traitement de cancer du sein Diminution du risque de décès par cancer du sein mais aussi d'autres causes AP> 8 à 9 MET/H/semaine : diminution de 50% du risque de décès par cancer Bénéfices en terme de survie : A 5 ans : 4% A 10 ans : 6% La diminution du risque de rechute augmente avec le niveau d'ap jusqu'à 20met-h/semaine Dans les 4 cohortes: Bénéfice sur la survie spécifique et sur la survie globale MAIS Etudes prospectives non randomisées = biais méthodologique MAIS Gain en survie en cas d'ap en analyse multivariée intégrant les facteurs pronostiques classiques : Âge Stade TNM Récepteurs hormonaux Lieu de résidence Alcool Tabac IMC Statut hormonal 18

19 19 Evaluation de l'impact de l'ap avant et après cancer du sein AP avant cancer du sein : Diminution de la mortalité globale RR = 0.71 ( ) Pas de diminution de la mortalité spécifique par cancer du sein sauf chez la femme avec un IMC< 25 RR = 0.81( ) AP après cancer du sein : Diminution de la mortalité spécifique par cancer : RR= 0.66 ( ) Diminution de la mortalité globale : RR 0.59( ) Diminution du taux de rechute de cancers : RR 0.76 ( ) Ibrahim et al. Med Oncol 2011

20 20 Effets de la durée de l AP sur la survie Etude SBCSS AP à 36 mois du diagnostic et amélioration de la survie : globale (RR=0.70 ( )) spécifique(rr=0.60 ( )) Amélioration de la survie en cas d'ap poursuivie au moins 18 mois après le diagnostic Pas d'amélioration pour une AP à 6 mois du diagnostic Conclusion de l'étude : effet de la durée de la pratique de l'ap et de l'intensité Augmentation de la survie globale et spécifique pour des exercices > 2,5 heures et > 8 met-h /*semaine Cancer Prev Res 2011.

21 Jones et al JCO AP et Risque cardio vasculaire Met-h/semaine < 2 >2 et < 11 >11 et < 24 ECV : hazard ratio HR 0,91 ( ) HR 0,79 ( ) HR 0,65( ) Bénéfice indépendant de l âge, les risques cardio vasculaires, le statut ménopausique et le traitement Etude prospective 2973 femmes Auto questionnaire

22 22 Surpoids et Cancer Entre 1997et 2014: Obésité de 3% par an dans le groupe kc du sein plus élevée que dans la population générale (Greenlee et al JCO 2016) Interaction entre AP et IMC: meilleur bénéfice quand IMC > 25 (Specket al JCSurviv 2010)

23 Facteurs influençant négativement la faisabilité d une Activité Physique Adaptée (=APA) L âge > 54 ans L IMC >27 Bas niveau d éducation Isolement social Bas niveau socio économique Meilleur ciblage des patientes+++ Support Care Cancer 2016( Kampshoff) 23

24 24 MECANISMES D ACTION Diminue les œstrogènes libres Diminue l insulino-résistance et l insulinosécrétion Diminue le taux d IGF1 Augmente l adiponectine Diminue la leptine ( Friedenreich 2010)

25 25 PLAN GENERAL AP et fatigue Prévention I AP prévention II Recommandations En Franche Comté

26 26

27 27 Recommandations du groupe AP sur la survie L'APA est faisable sans danger (niveau 2, grade B) à condition d'être pratiquée dans des centres dédiés et encadrés par des professionnels formés à cette pratique en cancérologie L APA améliore les survies globales et spécifiques (niveau 2, grade B) En pratique : Proposer aux patientes une consultation d 'AP pour avoir des conseils personnalisés (niveau 2, grade B) Bilan initial : comorbidités, contre indications, pratiques sportives antérieures Recommander un exercice physique régulier 1h00, 3 x semaine, dépense de 4 à 6 MET-H (marche rapide, gymnastique adaptée) Dans des centres dédiés et encadrés par des professionnels formés, En moyenne 9 MET-H/ semaine Recommander d'éviter toute prise de poids supplémentaire (niveau 1, grade A)

28 28 Contre-indications a l APA Insuffisance cardiaque ou angor instable Cachexie sévère Insuffisance respiratoire Métastases osseuses en particulier lytiques Ostéoporose sévère Contre indications relatives : Dénutrition Anémie Thrombopénie Polynévrite

29 29 CONCLUSION AP ET SURVIE DANS LE CANCER DU SEIN Une AP régulière et prolongée après cancer du sein augmente la survie globale et spécifique mais elle doit être supérieure à l'ap avant cancer quel que soit son niveau initial Le risque de décéder d'un cancer du sein est diminué de presque 33% chez les femmes les plus actives Diminution du risque de rechute de près de 25% Diminution de la mortalité globale de 40% Meilleur bénéfice chez les femmes ayant un IMC > 25

30 ETUDE PODIUM (CAMI) >1500 patients 74% pratiquent une AP 17% ont débuté une AP Les freins: 1. La fatigue 2. Le manque de courage 3. Idées reçues Bénéfices attendus: 1. Qualité de vie 2. Baisse de la fatigue 3. Amélioration respiratoire 4. Amélioration de la survie 894 médecins 50% de prescripteurs d APA 58% ont un programme d APA Les freins: 1. Manque d informations 2. Consultations trop chargées 3. Méconnaissance des recommandations 4. 98% réceptifs aux bénéfices de l AP 31

31 32 PLAN GENERAL AP et fatigue Prévention I AP prévention II Recommandations En Franche Comté

32 33 Activité Physique Adaptée en Franche-Comté APA en Franche-Comté DU Séances d APA pendant chimio APATAX CARDAPAC Projet Arc-en-ciel Projet ETP

33 34 Diplôme Universitaire Activité Physique Adaptée Nutrition et Cancer Partenariat Université de Sport et de Médecine 2ème diplôme de ce type en France Début de la mise en place : Octobre 2012 Les objectifs et le public de ce diplôme Pratique d une APA dans une population spécifique Public: étudiants Master APA, kinés, ES avec 5 ans d expérience Concrètement 20 étudiants diplômés/an 80 diplômés depuis 2012

34 35 Diplôme Universitaire Activité Physique Adaptée Nutrition et Cancer PROGRAMME : 5 MODULES DE 3 JOURS 4 modules théoriques d oncologie et d APA et 1 module pratique avec stages d APA et d immersion Les objectifs et le public de ce diplô et leura CONTENU Concrètement Principales pathologies cancéreuses, traitements et EI Nutrition dans le cadre d une APA 20 étudiants diplômés/an Répercussions physiques et fonctionnelles du cancer Mise en place de programmes d APA spécifiques 80 diplômés depuis 2012

35 36 Présences aux séances APA par mois sur l ensemble des centres de Franche-Comté 2116 présences aux séances sur les 10 derniers mois

36 37 ETUDE APATAX Type d étude Interventionnelle Multicentrique Prospective Randomisée en ouvert Objectif principal Évaluer l impact de l Activité Physique Adaptée (APA) sur l incidence des douleurs survenant au décours d une chimiothérapie adjuvante par taxanes dans le cadre du cancer du sein

37 38 La recherche en Franche-Comté ETUDE CARDAPAC Type d étude Interventionnelle Multi- centrique Randomisée Objectif principal Évaluer l impact d'un réentrainement à l effort sur les fonctions myocardiques chez des patientes atteintes d un cancer du sein avec une surexpression de HER2, traitées par trastuzumab en adjuvant Critère de jugement Fraction d éjection ventriculaire gauche

38 39 Programme Arc-En-Ciel Prise en charge des patientes en fin de traitement S inscrit dans le cadre des Plans Cancer II et III dans la phase de «l après cancer» Objectifs : Reconditionnement à l effort Accompagnement psychologique, nutritionnel et social

39 40 Programme Arc-En-Ciel Pour quelles patientes? Patientes déconditionnées +++ : Asthénie grade 2 +/-Surpoids +/-Dyspnée à l effort Après traitement adjuvant pour cancer du sein Chimiothérapie adjuvante +++

40 41 EN PRATIQUE 2 demi-journées par semaine pendant 3 mois Groupe de 6 patientes 4 étapes: reprise de confiance, amélioration de la capacité physique, découverte de nouvelles activités, évaluation projection 3 types de prise en charge: collective, individuelle et spécifique( tables rondes, ateliers thématiques)

41 42 Programme Arc-En-Ciel Initiale par entretien individuel avec projet personnalisé En cours de séjour En fin de séjour 3 mois après la fin Evaluation Tests QLQ 30, BR23 et MFI 20

42 43 Programme Arc-En-Ciel Suivi Bilan locomoteur et physique réguliers Consultation médicale en début, milieu et fin de traitement Test de marche de 6 minutes en début et fin de traitement + épreuve d effort

43 44 PROJET D ETP Patientes en post traitement réticentes à l APA (âgées, IMC>25,bas niveau socioéconomique, isolées) Contenu: APA en pratique et en théorie, Nutrition avec ateliers culinaires et information Objectifs: intégrer l AP et une bonne alimentation dans leur quotidien

44 45 CONCLUSION L APA devrait pouvoir être prescrite et remboursée Elle doit conduire à la mise en place de programmes d ETP Elle ne peut pas être dissociée d une alimentation variée et équilibrée

45 MERCI! 46

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