Reins. 1 Introduction : 2 Pathologie : 3 Situation :

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1 Reins 1 Introduction : Les reins forment un appareil glandulaire pair dont la fonction principale est la sécrétion de l urine. Ils ont un rôle essentiel dans la régulation de l homéostasie. 2 Pathologie : Les variations et anomalies des reins sont fréquentes. Ils peuvent être doubles par défaut de fusion de leur parenchyme. Ils peuvent sigmoïde ou «en fer à cheval». Les reins ectopiques se situent plus fréquemment dans le pelvis. Les reins sont parfois polykystiques. Les agénésies rénales sont possibles. Elles sont viables si elles sont unilatérales et mortelles si elles sont bilatérales. Les tumeurs du rein sont soit bénignes, soit malignes (adénocarcinome). Les problèmes d évacuation des urines se traduisent par une dilatation pyélo-calicielle et peuvent retentir sur la fonction. La douleur de la colique néphrétique est expliquée par la mise en tension des cavités rénales. Lorsque les cavités sont dilatées, il est parfois possible de retrouver un contact lombaire à l examen clinique (signe de Giordano). Le rein s explore par l échographie, le scanner ou l IRM, mais aussi par la scintigraphie (valeur fonctionnelle). 3 Situation : Les reins sont situés dans les espaces rétro-péritonéaux latéraux des régions lombaires droite et gauche (fig 1). Le rein gauche se projette à hauteur du processus transverse de T11 jusqu au disque L2-L3. Le rein droit est légèrement plus bas d un demi-étage vertébral (fig 2). Chaque rein est orienté en haut et en dedans dans un plan frontal et incliné vers l avant et l intérieur de 40 à 60 dans un plan horizontal (fig 3). Figure 1 : Situation des fosses lombaires en vue postérieure

2 Figure 2 : Positions des reins Figure 3 : Orientations des reins dans le plan horizontal

3 4 Morphologie externe : La surface du rein est ferme, lisse et régulière. Elle est de couleur rouge brun. Chaque rein pèse en moyenne 140 grammes chez l homme et de 125 à 130 grammes chez la femme. Le rein a une forme de haricot (rappelant le récipient des infirmières appelé «réniforme») avec une face antérieure et une face postérieure, une extrémité inférieure et une extrémité supérieure et deux bords. Le bord externe est convexe. Le bord interne est concave et contient une cavité, le sinus rénal, ainsi que le hile rénal. Chaque rein a une hauteur moyenne de 12 centimètres pour une largeur de 6 centimètres et une épaisseur de 3 centimètres. Le hile marqué sur le bord médial a une hauteur de 4 centimètres en moyenne pour une épaisseur de 1 centimètre (fig 4). Figure 4 : Vue médiale d un rein 5 Structure : Le rein est entouré d une capsule élastique renfermant quelques fibres musculaires lisses. Cette capsule s étend en dedans jusqu au sinus rénal au niveau des calices mineurs (fig 5). Le parenchyme rénal est différencié en couche externe ou cortex et couche interne ou médulla. La médulla est formée des pyramides, bien visibles à la coupe. Chaque pyramide possède un sommet interne où elle s abouche au niveau d une papille rénale au niveau d un calice mineur et une base externe. Le cortex est constitué d une zone périphérique située la base des pyramides et la capsule et de zones s insinuant entre les pyramides qui sont

4 nommés colonnes. Il est de couleur brun rouge et d aspect granuleux. Au total, chaque pyramide et le cortex adjacent forme un lobe rénal. Il existe de 7 à 11 lobes dans un rein avec une partie radiée (la pyramide) et une partie contournée (le cortex). Par ailleurs, le rein présente une cavité centrale ou sinus rénal qui s ouvre par le hile et qui contient les vaisseaux, les calices et le pelvis rénal. Les calices mineurs sont des entonnoirs membraneux de 5 à 15 millimètres de longueur fixés autour d une ou plusieurs papilles. Il en existe de 9 à 12 par rein. Les calices majeurs sont formés par la confluence de 3 à 4 calices mineurs. Le plus souvent, ils sont au nombre de 3 (supérieur, moyen et inférieur). Enfin, le pelvis est formé par la confluence des calices majeurs. Il a la forme d un entonnoir aplati à sommet inférieur et interne où il se prolonge par l uretère. Figure 5 : Coupe du rein L unité fonctionnelle du rein est le néphron. Il existe environ 1 million de néphrons par rein. Chacun est constitué d une capsule glomérulaire, d un tube contourné proximal, d un tube droit proximal, d une anse, d un tube droit distal, puis d un tube contourné distal qui s ouvre dans un tubule rénal, collecteur de plusieurs néphrons. 10 à 20 de ces tubules se rejoignent à la papille (fig 6).

5 Figure 6 : Schéma du néphron 6 Vascularisation et innervation : 6.1 Artères : Les reins sont vascularisés par les artères rénales issues des faces latérales de l aorte en regard de L1-L2 (fig 7). Chaque artère rénale a un calibre moyen de 7 millimètres. L artère rénale gauche a une longueur moyenne de 5 centimètres, l artère rénale droite est plus longue et mesure de 6 à 7 centimètres de longueur. Globalement, leur direction est transversale, orientée vers l arrière. Chaque artère donne des rameaux extrarénaux pour la glande surrénale (artère surrénalienne inférieure), pour l uretère, pour la capsule et la graisse péri-rénale. Chaque artère se termine le plus souvent en deux branches postérieure et antérieure. La branche antérieure se divise ensuite en 3 à 4 artères segmentaires déterminant ainsi des territoires vasculaires ou segments (supérieur, antéro-supérieur, antéro-inférieur, inférieur et postérieur) (fig 8). Ces artères segmentaires se divisent ensuite pour pénétrer le parenchyme en artères interlobaires où elles donnent les artères arquées.

6 Figure 7 : Vue antérieure des artères rénales Figure 8 : Schéma de distribution segmentaire d une artère rénale

7 6.2 Veines : Les veines rénales ont une distribution parallèle à celle des artères, mais elles sont plus volumineuses. Ce sont des veines avalvulaires. Le calibre moyen est de 8 à 10 millimètres. Elles se dirigent en dedans et en haut pour se jeter dans la veine cave inférieure. La veine droite à une longueur de 25 millimètres environ et la veine gauche a une longueur de 75 millimètres. La veine gauche reçoit directement la veine surrénalienne moyenne, la veine gonadique et l anastomose avec le système azygos. Puis la veine passe dans la pince aortomésentérique (fig 9). La fermeture de la pince peut occasionner un reflux de sang vers la veine gonadique et donner des varicocèles. Mais les varicocèles sont surtout liées à une anomalie d implantation de la veine gonadique. Figure 9 : Schéma en vue antérieure de la veine rénale gauche 6.3 Lymphatiques : Le drainage lymphatique intéresse aussi bien le parenchyme que la capsule. Il est constitué par 4 à 5 troncs accompagnant la veine rénale vers les nœuds lymphatiques latéraoaortiques et latéro-caves. 6.4 Nerfs : L innervation est issue des ganglions coeliaques et du plexus aortico-rénal dense et surtout postérieur au pédicule vasculaire. Les fibres nerveuses s étendent jusqu aux glomérules.

8 7 Moyens de fixité : Chaque rein est enveloppé dans un fascia rénal à deux feuillets qui forme une loge parfaitement close (fig 10). En haut, en dehors et en bas, les deux feuillets se rejoignent (fig 11). En haut, ils adhérent au fascia diaphragmatique. En dedans, les deux feuillets rejoignent les éléments du pédicule jusqu à la gaine de l aorte et de la veine cave (fig 12). Le fascia rénal est divisé entre le rein et la glande surrénale contenue, elle aussi dans ce même fascia, par le septum surrenalo-rénal. Au sein de ce fascia, le rein est immobilisé par la pression intra-abdominale. Dans le fascia rénal, le rein est entouré de la graisse périrénale. En dehors du fascia, se situe la graisse pararénale. Le feuillet postérieur est plus épais et plus résistant, il s accole au fascia diaphragmatique et transversalis ou en est séparé par la graisse pararénale. Figure 10 : Vue antérieure du fascia rénal

9 Figure 11 : Coupe sagittale de la loge rénale Figure 12 : Coupe horizontale de la loge rénale droite

10 8 Rapports : Les rapports postérieurs des reins se font avec le diaphragme, les ligaments arqués latéraux et les culs de sacs pleuro-costo-diaphragmatiques. A gauche, le rein croise les 11ème et 12ème côtes. A droite, le rein croise la 12ème côte. Les reins sont aussi en rapport avec la paroi abdominale, notamment avec les muscles psoas, carré des lombes et tranverse, les 12ème nerfs intercostaux, les nerfs ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques. En avant, le rein droit est en rapport avec la glande surrénale à son extrémité supérieure, avec le foie, le duodénum et l angle colique droit. Le rein gauche est en rapport avec la glande surrénale sur son bord interne, mais aussi avec la rate, la queue du pancréas et l estomac et le côlon transverse (fig 13). Figure 13 : Vue antérieure des rapports viscéraux des reins.