FMC «Val de Creuse» Argenton-sur-Creuse Mercredi 08 Janvier 2014 Dr Yves Moreau 2014

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1 FMC «Val de Creuse» Argenton-sur-Creuse Mercredi 08 Janvier 2014 Dr Yves Moreau 2014

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3 La prévalence de la FA double à chaque décennie après 50 ans et approche 10% chez les sujets de plus de 80 ans (Framingham study 1 ). 1. Wolf et al., Stroke 1991; 22:

4 Risques sont surtout thrombo-emboliques et d insuffisance cardiaque. La FA s accompagne d une surmortalité de 2,4 chez les hommes et de 3,5 chez les femmes La FA augmente le risque d hospitalisation de cause cardiovasculaire de 21 à 36 %. C est hospitalisations par an en France avec FA pour diagnostic principal 2500 à 3000 par an et par patient (2,25 milliards d euros /an) 50 % pour l hospitalisation et 25 % pour les médicaments.

5 Le risque d AVC est multiplié par 4,8 en présence de FA et les AVC sont 2 fois plus graves. L incidence des AVC est d environ 5 %/an voire 7 % avec les AVC silencieux En fait dépend des facteurs de risque thrombo-embolique associés majeur en présence d un RM ou d une prothèse mécanique mitrale ( X 17 ) variable selon le score de CHA2DS 2-VASC qui attribue une valeur à certains paramètres le risque étant d autant plus élevé que le score se rapproche de 9

6 Facteur de risque C : insuffisance cardiaque congestive / dysfonction ventriculaire gauche Score H : hypertension artérielle 1 A : âge 75 ans 2 D : diabète 1 S : AVC / Accident ischémique transitoire / Thrombo-embolie V : maladie vasculaire (ATCD d infarctus du myocarde, maladie artérielle périphérique ou plaque aortique) A : âge ans 1 S : sexe (féminin) Score CHA 2 DS 2 -VASc Patients (n = 7329) Taux d AVC ajusté (%/an)* 0 1 0, , , , , , , , ,7 (d après 3) * Taux théorique 9 d AVC ou autre 14 événement thrombo-embolique 15,2 : en admettant que la warfarine réduit de 64 % le risque thrombo-embolique. 1. Lip G et al. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based Approach : The Euro Heart Atrial Fibrillation Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010 ; 137 : Guidelines for the management of atrial fibrillation. The task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), Eur Heart J 2010 ; 31 : Lip G et al. Identifying Patients at High Risk for Stroke Despite Anticoagulation : A Comparison of Contemporary Stroke Risk Stratification Schemes in an Anticoagulated Atrial Fibrillation Cohort. Stroke 2010 ; 41 : Left table reproduced with permission: 2010 American College of Chest Physicians

7 Caractéristiques cliniques du score HAS-BLED Score Risque de saignement majeur sur 1 an chez des patients ayant une fibrillation atriale (Euro Heart Survey) H : hypertension 1 A : dysfonction hépatique ou rénale (1 point pour chacune) 1 ou 2 S : AVC 1 B : saignement 1 L : INR instables 1 Score HAS-BLED N Nombre de saignements Saignement pour 100 patients-année* , , , , , ,5 E : sujet âgé (âge > 65 ans) D : drogue ou alcool (1 point pour chacun) 1 1 ou , * Valeur du p pour la tendance = 0,007 HTA 160 mmhg, créatinine > 200 µmol/l, cirrhose ou Br > 2 LSN et ALAT > 3 LSN ATCD ou diathèse hémorragique ou anémie, TTR INR < 60 %, antiplaquettaires ou AINS Pisters R et al. A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation : The Euro Heart Survey.Chest ; 138(5) :

8 Les plus anciens Efficacité prouvée; réduisent de 60 % environ le risque d AVC cardioemboliques et de 26 % la mortalité totale Sont plus efficaces que l aspirine (réduction de 20 % du risque embolique) ou que l association aspirine-clopidogrel Mais fenêtre thérapeutique étroite Forte variation d efficacité en fonction de l alimentation et des co prescriptions. Nécessitent de réguliers contrôles biologiques et adaptation de doses Seuls 60 % des INR sont dans les zones thérapeutiques dans les études, sans doute moins dans la vraie vie! Ils sont la première cause d hospitalisation pour cause iatrogène Mais une FA sur 2 n est pas anti coagulée alors qu elle devrait l être

9 Ila agissent soit sur la thrombine (Pradaxa) soit sur le facteur X (Xarelto, Eliquis) Ont un délai d activité bref (2h) et une demi-vie de 9 à 14 h. N ont pas d interaction avec l alimentation et peu avec les traitements. Se prennent à dose fixe et sans contrôle biologique. Sont contre indiqués en cas d insuffisance rénale (Clairance créatinine < 30 ml/mn) Sont équivalents en efficacité aux AVK voire supérieurs (pradaxa 150) Ont le même risque hémorragique que les AVK mais avec moins d hémorragies graves ou menaçant le pronostic vital et avec 2 à 3 fois moins d hémorragies cérébrales N ont pas d antidotes Études coût/efficacité à faire en France

10 Critère : non infériorité Résultats, critère principal: NACO versus AVK Durée dose / 24 h AVC et embolies systémiques P / RR Dabigatran Etexilate Méthode Probe Non infériorité PRADAXA*(anti II A) N = patients(12091) 2 ans 110 mg X 2 : non inférieur P = 0,29 RR = 0,90 Etude RELY CHADS = 2 à 2,5 110 mg X 2 et 150 mg x mg X 2 : Supérieur P < 0,001 RR = 0,65 Rivaroxaban Randomisée double aveugle Non infériorité XARELTO*(anti XA) N = patients(6958) 20 mois Non inférieur P = 0, 12 RR = 0,79 Etude Rocket CHADS = 3 à 3,5 20 mg X 1 Apixaban Randomisée double aveugle Non infériorité ELIQUIS* (antixa) N = patients(9120) 1,8 an Critère principal : supérieur P = 0,01 RR = 0,79 Etude ARISTOTLE CHADS > ou = à 2 5 mg X 2 Décès ttes causes : supérieur P = 0,047 RR = 0, patients (28169 sous NACO)

11 Hémorragies graves Hémorragies cérébrales Hémorragies Majeures pronostic vital en jeu Parenchymateuses intra crâniennes Totales autres AVK 3,57 % /an 1,55 %/an 0,38 %/an 0,76 %/an 18,37 %/an 1,07 %/an Dabigatran 110 2,87 %* 1,24 %* 0,12 %* 0,23 %* 14,74 %* 1,15 % Dabigatran 150 3,32 % 1,49 %* 0,10 %* 0,32 %* 16,56 %* 1,56 %** AVK 3,4 % 1,9 % 0,44 0,7 % 14,5 % 2,2 % Rivaroxaban 3,6 % 1,3 %* 0,26* 0,5 %* 14,9 % 3,2 % AVK 3,09 % / 0,47 % 0,80 % 25,8 % 0,86 % Apixaban 2,13 %* / 0,24 %* 0,33 %* 18,1 %* 0,76 %

12 DECES TOUTES CAUSES AVC ET EMBOLIES AVC ISCHEMIQUES EMBOLIES Vasculaires AVK 2,69 % et par an 1,71 % et par an 1,21 % et par an (0,12 % et par an) DABIGATRAN 110 2,43 1,54 1,34 (0,08) DABIGATRAN 150 2,28* 1,11* 0,92* (0,09) AVK 2,21 % et par an 2,42 % et par an 1,42 % et par an 0,21 % et par an RIVAROXABAN 1,87 2,12 1,34 0,16 AVK 3,94 % et par an 1,60 % et par an 1,05 % et par an 0,10 % et par an APIXABAN 3,52* 1,27* 0,97 0,09

13 La cadence ventriculaire rapide expose, si elle est prolongée, au risque de cardiomyopathie rythmique avec VG dilaté et FE basse, réversible après réduction. Or ce cas particulier, il y a une relation causale et réciproque entre FA et IC 30 % des patients en insuffisance cardiaque sont en FA ( 10 % en stade I et 50 % en stade IV) 30 % des patients en FA sont en insuffisance cardiaque

14 Permet de rechercher une cardiopathie sous jacente : - CMH - CMD (attention à la cardiopathie rythmique) - valvulopathie (mitrale) - Fonction systolique - taille de l OG et thrombi Elle aide à la prise en charge thérapeutique : - pas d AAIc ou de dronédarone si dysfonction VG - pas d AAIc si CMH ou cardiopathie ischémique - pas de NOAC si FA valvulaire

15 Les dernières études ont montré qu en matière de morbi-mortalité, le contrôle de la fréquence cardiaque faisait aussi bien que le contrôle du rythme, avec ou sans insuffisance cardiaque ( Affirm/Race/AF.CHF) La faute sans doute aux effets secondaires cardiaques ou extra cardiaques des AA actuels. L idéal serait de restaurer le rythme sinusal pour éviter le remodelage et la fibrose des oreillettes mais sans les AA actuels La Dronédarone peut, peut-être, jouer ce rôle

16 Les bons candidats à la réduction sont : - le sujet jeune, sans cardiopathie et réellement symptomatique - La cardiopathie rythmique - Les cardiopathies décompensées par la FA Les mauvais candidats : - La FA qui ne demande rien à personne, asymptomatique - Le désir ou la nécessité d interrompre les anticoagulants, ce qui ne dépend que du score CHADS et des risques hémorragiques, les récidives n étant pas prévisibles et parfois asymptomatiques (10 %).

17 L amiodarone est largement utilisée en ambulatoire lorsque l ont veut réduire une FA Environ 50 % de succès Est lente d action d où la pratique de doses de charges (3/3/3 puis 2 puis 1) Est un faible ralentisseur et peut s associer à la digoxine ou aux bétabloquants Utile à la préparation d une cardioversion. N a aucun intérêt et que des inconvénients si l on décide de ralentir Peut s utiliser quelle que soit la cardiopathie sous jacente (sauf thyréo toxicose). Pour ralentir, avoir recours aux bétabloquants, digoxine ou ICA ralentisseurs.

18 La cardioversion ( CEE ) L ablation du tronc du faisceau de His avec pose de stimulateur cardiaque L ablation de la FA : - très important développement actuellement - ont la doit au Pr Haïssaguerre ( Bordeaux) - consiste par cathétérisme trans-septal à repérer la naissance et la propagation dans l OG de la FA puis à faire des lignes d isolation et de blocage de la propagation de celle-ci par radio fréquence ou cryo-ablation - procédure longue (3-4 h) à répéter souvent une 2 e fois - 50 à 70 % de bons résultats dans des formes résistantes - au prix d environ 3 à 4 % d effets secondaires parfois graves - toujours en seconde intention - Surtout pour les FA paroxystiques mal tolérées ou les cardiopathies rythmiques, ou FA persistantes mal tolérées

19 Les soins dentaires : peuvent se faire sous conditions en poursuivant généralement les anticoagulants oraux En cas de chirurgie, l arrêt temporaire est nécessaire le plus souvent et le plus souvent SANS substitution. On ne substitue que dans les FA emboligènes, sur valves mécaniques ou sur RM. Pour les NACO, le délai d interruption dépend du risque hémorragique de l intervention et de la présence ou pas d une altération de la fonction rénale : - risque hémorragique faible, Créat. Normale : 1 jour - risque hémorragique élevé, Créat. Normale : 2 jours - risque hémorragique faible, Créat. Élevée : 3 jours - risque hémorragique élevé, Créat. Élevée : 4 jours

20 HAS 2008 : arrêt des AVK Si l interruption des AVK est nécessaire pour une intervention, un relai (par HBPM ou HNF) doit être envisagé uniquement si le risque thrombo embolique est très élevé : - présence d une prothèse valvulaire mécanique - antécédents emboliques prouvés Dans les autres cas, on se contente d interrompre les AVK sans substitution 4 à 5 jours avant la chirurgie avec reprise le soir même. Protocole de substitution : - INR 7 à 10 J avant; si correct cf. suite - J-5 : dernière prise AVK - J-4 : rien - J-3 : débuter le soir HBPM - J-2 : HBPM curatives en 2 injections - J-1 : INR et HBPM du matin seulement - J 0 : pas d HBPM le matin et reprise 6 à 48 h après la chirurgie selon le risque hémorragique.

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