Les poumons. 1. Le poumon droit : morphologie externe.

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1 Les poumons Transfert d O 2 du sang et de l air alvéolaire 2 poumons situés dans la cage thoracique ½ cônes dont la base est posée sur le diaphragme. Entre les deux poumons : médiastin 3 faces : médiastinale/médiale, diaphragmatique, face costale La face médiastinale est centrée par le hile pulmonaire (vaisseaux et éléments aériens bronchiques) Entre chaque face, on trouve les bords. Les poumons sont enveloppés par 1 feuillet double : la plèvre 1. Le poumon droit : morphologie externe. Face costale : reliefs des 2 e, 3 e, 4 e côtes qui marquent leurs empreintes sur le parenchyme. Présence de 2 fentes qui segmentent le poumon : cisures pulmonaires, profondes, qui pénètrent dans le parenchyme pulmonaire. La fente verticale = la grande cisure La fente horizontale = la petite cisure, branchée sur la grande cisure, et rejoint le bord ant. du poumon D. Les deux cisures segmentent le poumon droit en 3 lobes. - supérieur (au dessus de la petite cisure) - inférieur (en dessous de la grande cisure) - lobe moyen (entre les cisures) Face médiastinale : Limitée par le bord antérieur et postérieur, et en bas par le bord inférieur qui limite la face diaphragmatique. Centrée par le hile du poumon = zone de pénétration des vx pulmonaires, sortie des veins pulmonaires, et zone de passage des bronches. La zone du hile est parfaitement limitée par la ligne de réflexion de la plèvre = endroit où la plèvre viscérale qui colle sur le poumon se replie sur elle-même, et tapisse les viscères du médiastin plèvre médiastinale La ligne de réflexion du hile a une forme de raquette : l manche serait postérieur et inférieur, le tamis supérieur. On observe donc 2 grandes cisures pulmonaires. Empreinte des viscères qui se trouvent à droite du médiastin : - L apex : marqué par le passage du tronc artériel brachio-céphalique. - La crosse de la grande veine azygos : passe derrière puis au dessus du hile pulmonaire - L œsophage, tout le long de la face médiastinale du lobe inf. - La face droite de l atrium droit sur le lobe moyen. Par TiV Cours du Pr. Braun 1

2 Face diaphragmatique : Elle suit la morphologie de la coupole diaphragmatique droite avec la concavité vers le bas et l avant. Elle est séparée des 2 autres faces par le bord inf. (circonférentiel) Le bord antérieur : Marque la transition entre la face médiastinale et la face costale en avant du poumon Le bord postérieur : Idem mais à l arrière du poumon Le bord inférieur : Union entre la face diaphragmatique, la face costale, et la face médiastinale. 2. Le poumon gauche : morphologie externe. Volume plus réduit que le poumon droit car présence du cœur. 2 lobes séparés par une cisure. Face costale : Empreinte des 2 e, 3 e, et 4 e côtes. 1 seule cisure homologue de l grande cisure du poumon D. lobe > et lobe < Ebauche de cisure qui sépare la lingula. Face médiastinale : Centrée par le hile pulmonaire et la cisure G. Empreinte de l artère subclavière G (lobe>) Empreinte du ventricule G Empreinte de l aorte et de la crosse descendante, au dessus et en arrière du hile. Face diaphragmatique : Concave vers avant-bas-droite. 3. Le Fonctionnement respiratoire 3 grandes zones fonctionnelles : 1. Hilaire : très dense, gros vaisseaux, entouré par un espace cellulaire assez lâche qui prolonge celui du médiastin. 2. Centrale : arborisation segmentaire et peu fonctionnelle car peu d alvéoles. Autour de cette zone, il y a très peu de parenchyme. 3. Périphérique : lobule pulmonaire : la plus fonctionnelle, réalise les 9/10 de l hématose. 4. La segmentation pulmonaire La systématisation. Systématisation : organisation de la division des voies aériques dans les deux poumons. Par TiV Cours du Pr. Braun 2

3 Poumon D : La bronche souche droite, relativement verticale, se divise en 1 bronche lobaire > et en un tronc intermédiaire, à l extérieur du poumon, dans le médiastin. 2 unités aériques pénètrent dans le hile. La bronche lobaire > : Dans le poumon, se divise en 3 bronches segmentaires - apicale vers l apex verticalement - ventrale - dorsale Chaque bronche segmentaire ventile 1 segment pulmonaire, et se poursuit jusqu à l unité fonctionnelle : alvéole Le tronc intermédiaire : Donne : bronche lombaire - moyenne - inférieure Bronche lobaire moyenne : - centre le lobe moyen - se divise en 2 segments : o bronche ventrale o bronche latérale Bronche lobaire < : Fournit la pyramide basale Dès sa naissance, naît la br. apicale (inférieure) = bronche de Nelson Le segment pulmonaire de Fowler est le petit segment qu elle ventile. Donne aussi : - br. dorso-basale vers l arrière - br. latéro-basale vers le segment latéral du poumon - br. ventro-basal - br. paracardiaque ventile le segment? Poumon G : Sa systématisation diffère de celui du D uniquement par l absence du lobe moyen et son remplacement par la lingula qui assure son équivalent respiratoire. 5. Le pédicule pulmonaire. Les vaisseaux pulmonaires sont de 2 types : - ceux qui assurent l hématose : pédicule fonctionnel du poumon. - les nourriciers : artère, veine, Nerf, lymphatique qui vascularisent tes bronches. Par TiV Cours du Pr. Braun 3

4 1. Le pédicule fonctionnel. Il est centré autour de l arborescence bronchique. A droite : Bronche souche D : V ale, courte par rapport à celle côté G. - se divise en 1 bronche lobaire > et en 1 tronc intermédiaire. - Passe derrière? l artère pulmonaire, et pénètre dans le hile pulmonaire avec les lymphatiques et les nerfs Σ et paraσ. L artère pulmonaire D : division du tronc de l artère pulmonaire - dès se naissance : vers droite et latéralement - passe derrière VCS et aorte descendante. - Se situe au dessus de l atrium G, devant la division bronchique A gauche : Bronche souche G : + H ale et longue. - passe en dessous de la crosse de l aorte - pénètre isolément dans le hile pulmonaire. Artère pulmonaire G : courte - forme une crosse vers la G et le Haut., qui passe devant et au dessus de la bronche souche G. - pénètre au dessus de la bronche dans le hile pulmonaire. Les veines pulmonaires : - ramènent le sang veineux (O 2 ) des poumons. - 4 veines pulmonaires : o > droite : draine le sang du lobe > D trajet court, oblique en bas et médialement passe devant a. pulmonaire lobaire >. Puis s ouvre dans atrium G. o < droite : draine les lobes moyen et <. Oblique, ascendant et médialement Passe devant le tronc intermédiaire de l a. pulmonaire Rejoint l atrium G. o > gauche : Draine tout le lobe > Emerge du hile devant la bronche souche G Trajet oblique : bas et médialement Rejoint l atrium G o < gauche : Draine le lobe inf. G du poumon Emerge (nettement) en dessous de la bronche au niveau du hile Rejoint l atrium G 2. le pédicule nourricier. (Vascularisation trophique du poumon.) Par TiV Cours du Pr. Braun 4

5 - Artères bronchiques qui proviennent surtout de l aorte descendante thoracique ou des derniers cm de la crosse de l aorte Elles : o vascularisent les muscles, la muqueuse, et le cartilage de la trachée et des bronches. o suivent toute l arborescence à l intérieur du poumon. o Sont responsables de l hémoptysie : expectoration de sang qui alimente la lumière des bronches. - Les veines bronchiques : o Suivent les bronches dans le sens contraire des artères o Se déversent Soit dans le système veineux pulmonaire Soit dans le système azygos - Les lymphatiques : o S organisent en relais : Sous la muqueuse des bronches Autour du cartilage bronchique Autour du hile, dans les nœuds lymphatiques du médiastin. o Pour le drainage du poumon gauche : dans la fenêtre entre le crosse de l aorte et l artère pulmonaire. o Pour le drainage du poumon droit : en arrière et à droite de la VCS. o Ces sites de drainage : site d extension des cancers du poumon. - Les nerfs : o ParaΣ : issu de petits rameaux nerveux des 2 nerfs vagues. Assure la contraction des muscles bronchiques bronchoconstriction Inhibe les muscles des vaisseaux pulmonaires vasodilatation pulmonaire Augmente la sécrétion des glandes à sécrétion des muqueuses bronchiques. o Σ : issu de chaînes Σ thoracique, s organise sous forme de plexus périartériel et péribronchique. Inhibe les muscles lisses bronchiques bronchodilatation Vasoconstriction Diminue la sécrétion bronchique. o Une grande partie des médicaments agissent sur ces nerfs. 6. La plèvre. = membrane qui enveloppe les poumons. = 2 feuillets (comme le péritoine) Se réfléchit sur la paroi de la cage thoracique Constitue un cul-de-sac pleural naturel La plèvre viscérale : Intimement adhérente au parenchyme pulmonaire au point de pénétrer dans les cisures pulmonaires. La plèvre pariétale : Par TiV Cours du Pr. Braun 5

6 Au niveau du hile pulmonaire, la plèvre viscérale bute contre les bronches, vaisseaux, qui entrent ou sortent, et se replie sur elle-même plèvre pariétale. Cette zone de repliement = ligne de réflexion. Entre ces deux feuillets : cavité pleurale. Dans cette cavité pleurale : liquide pleural qui se trouve en très FAIBLE quantité. Liquide : filant assure par lubrification des mouvements sans résistance. Dans la cavité : pression spontanée discrètement négative favorise le déploiement des alvéoles pulmonaires lors de l inspiration. Cas pathologique : pneumothorax : rupture de cette pression par de l air ou du sang : le poumon se ratatine. Au niveau de la ligne de réflexion : 2 parties du manche accolés par des fibres = ligament triangulaire. La plèvre pariétale change de nom selon sa topographie : Lorsqu elle recouvre : - cage thoracique (fascia endothoracique) : plèvre costale - muscle diaphragmatique : plèvre diaphragmatique - viscère du médiastin : plèvre médiastinale Les culs-de-sac : A chaque changement de dénomination, la plèvre pariétale fait un angle en face duquel la cavité pleurale s agrandit = cul-de-sac. Il y a 2 culs-de-sac entre les côtes et le médiastin : - antérieur : suit le bord antérieur du poumon - postérieur : suit le bord postérieur du poumon La plèvre médiastinale enveloppe à droite et à gauche les éléments du médiastin. Il se forme 2 replis de plèvre médiastinale. Chaque repli est relié par des tractus fibreux. Gouttière entre plèvre diaphragmatique et costale : 2 cds : - costo-diaphragmatique antérieur : suit la partie antérieur du bord inf du poumon = suit l insertion costale du diaphragme. - costo-diaphragmatique postérieur : suit le bord et l insertion du diaphragme sur la colonne vertébrale et les côtes postérieures. le plus volumineux et important en pathologie, car il est situé le plus bas en position couchée et debout. Il est : - le siège de collections liquidiennes pleurales. - Directement en rapport, à droite, à travers le diaphragme, avec le foie et le péritoine qui l enveloppe. - A G : rate + tubérosité de l estomac. Le cul-de-sac le + volumineux, en situation extra thoracique, est le dôme pleural. Il suit la hernie de l apex des lobes > au dessus de l orifice du thorax. Par TiV Cours du Pr. Braun 6

7 Il entre en rapport avec : - région supra-claviculaire - vaisseaux subclaviers en avant La proximité avec les vaisseaux subclaviers : complication la + fréquente des ponctions veineuses de la veine subclavière risque de pneumothorax. - la racine constitutive du plexus brachial - la colonne cervicale basse - ganglions Σ cervico-thoracique. Elément essentiel à comprendre pour l extension des cancers de l apex pulmonaire qui envahissent la structure. 7. Description des champs pulmonaires. Face antérieure du thorax : A droite : Au dessus de la 4 ième côte : lobe > + la petite cisure 4 ième espace = Mamelon La grande cisure : ligne oblique qui part de haut et en arrière de la ligne axillaire antérieure, et qui rejoint le 6 e ou 7 e cartilage costal (en avant et médialement). Entre cette ligne courbe et la 4 e côte lobe moyen. Le lobe inférieur n est presque pas auscultable sur le champ antérieur. A gauche : Même projection costale de la grande cisure. En arrière : Champ d auscultation pulmonaire droit et gauche : divisé en 2 par une ligne courbe qui naît du processus T 2 7 e côte en bas et latéralement. Cette ligne courbe suit la projection postérieure de la grande cisure. A droite et à gauche au dessus de ces cisures : lobe > et en dessous : lobe <. L essentiel = en arrière. La plèvre costale, par les cds, aura une projection différente, mais uniquement pour le cds costo-diaphragmatique postérieur. Le repliement de la plèvre costale postérieure avec la plèvre diaphragmatique se fait le long d une ligne qui suit la 10 e côte, et qui correspond à l épineuse T 10 -T 11 sur la ligne médiale accumulation de liquide : matité au dessus de 10 e et 11 e. Par TiV Cours du Pr. Braun 7

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