Histopathologie du rein transplanté

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1 Histopathologie du rein transplanté DIU Néphrologie pédiatrique 14 avril 2011 F. Dijoud - CPE LYON

2 PBR greffon rénal Nombreuses lésions histologiques PBR Dégradation de fonction rénale, protéinurie Protocoles de biopsies systématiques : J0, M3, M12 Classification de Banff

3 Classification de Banff la résultante d un collège d'experts internationaux se réunissant régulièrement. Standardisation internationale des critères histologiques de rejet de transplant rénal 1ére conférence en 1991 (Solez et al,1993) Évolutive Conférence de consensus /2 ans Banff 2009 Paris 2011(11éme conférence)

4 Classification de Banff ) Rein normal 2) Rejet humoral (médié par les AC) 3) Rejet suspecté (lésions borderline) 4) Rejet cellulaire (médié par lymphocytes T) 5) Fibrose interstitielle - atrophie tubulaire (FI-AT) 6) Autres Peuvent être associées

5 Classification de Banff recommandations Fragment cortical 10 glomérules 2 artères 7 lames avec nombreux motifs 3 colorations : HES, PAS, Trichrome, Rouge Sirius 2 fragments ou 2 zones de cortex Ne pas considérer la région sous capsulaire

6 Classification de Banff recommandations Biopsie représentative > 10 glomérules 2 sections vasculaires Biopsie limite 7 à 10 glomérules 1 structure vasculaire Biopsie inadéquate < de 7 glomérules

7 Classification de Banff recommandations Description et codification des lésions Score de Banff Intégration dans contexte clinique Diagnostic final Prise en charge thérapeutique

8 Rejet d allogreffe PBR est élément déterminant dans le diagnostic et prise en charge du rejet Résultat en quelques heures Analyse méthodique et ½ quantitative de lésions Glomérules Interstitium Tubes vaisseaux

9 Classification de Banff Glomérules Interstitium Tubes Artères Capillaires péritubulaires C4d Lésions aiguës Glomérulite (g) Infiltrat (i) Tubulite (t) Endothélite (v) Capillarite (cpt) + Lésions chroniques GP allogreffe (cg) Fibrose (ci) Atrophie (ct) Endartérite (cv) / /

10 Inflammation interstitielle (i) Infiltration interstitielle par des cellules mononucléées Cortex Sont exclues du score Région sous capsulaire Zones de fibrose Zones péri veineuse ou lymphatiques i0 : <10% de la surface corticale i1 : 10 à 25% de la surface corticale i2 : 26 à 50% de la surface corticale i3 : > 50%de la surface corticale

11 Inflammation interstitielle (i)

12 Inflammation interstitielle (i) i* : infiltrat particulier 5 à 10% PE Plasmocytes

13 Score «ti» (total inflammation) Banff 2007 Prend en compte tout type d infiltrat inflammatoire Infiltrat comptabilisé dans score «i» Infiltrat dans les plages de fibrose Infiltrat dans région sous capsulaire Infiltrat nodulaire Infiltrat péri vasculaire Score «ti» > score «i» si fibrose inflammatoire Score «ti» < score «i» si fibrose non inflammatoire

14 Fibrose interstitielle (ci)

15 Tubulite (t) Infiltration de l épithélium tubulaire par des cellules mononucléées. Élément diagnostic majeur du RA cellulaire+++ t0 : pas de cellule mononucléaire dans les tubes t1 : 1 à 4 cellules par section tubulaire ou pour 10 cellules dans un tube t2 : 5 à 10 cellules par section tubulaire t3 : > 10 cellules par section tubulaire, ou présence d'au moins 2 zones de destruction de la membrane basale tubulaire accompagnée par une atteinte interstitielle «i2/i3» et une tubulite «t2» dans une autre partie de la biopsie

16 Tubulite (t) t2 t3

17 Atrophie tubulaire (ct)

18 Glomérulite infiltration par des cellules mononucléées et hypertrophie des cellules endothéliales % de glomérules atteints et caractère segmentaire de la lésion

19 Glomérulopathie allogreffe (cg) Basale épaissie avec double contour par interposition mésangiale Parfois mésangiolyse

20 Glomérulopathie allogreffe (cg)

21 Artérite intimale (v) étendue de l artère la + atteinte v1 v3

22 Lésions vasculaires particulières V* Hie interstitielle Infarcissement cortical

23 Endartérite fibreuse (cv) cv2 cv3

24 Endartérite fibreuse proliférative (cv) caractéristique du rejet chronique ruptures de l'intima, cellules inflammatoires

25 Score d accumulation des cellules inflammatoires dans les CPT (cpt) Présence d éléments inflammatoires dans les cpt corticaux Coupe transversale Type de cellule : mononuclée ou PNN À distance nodules lymphoïdes Focal (< 50% des cpt) ou diffus (>50% des cpt)

26 Score d accumulation des cellules inflammatoires dans les CPT (cpt)

27 Epaississement hyalin artériolaire (ah)

28 Score C4d systématique IF : technique la + sensible Dépôts glomérulaires et artériolaires : non spécifiques Dépôts paroi des cpt ++++ Dépôts linéaires et circonférentiels Cortex ou médullaire Hors fibrose dense ou nécrose % de la biopsie ou 5 HPF

29 score C4d

30 score C4d C4d 0 : négatif 0% C4d 1 : minime 1à 10% surface avec ptc+ C4d 2 : focal 10-50% surface avec ptc+ C4d 3 : diffus > 50%surface avec ptc+

31 Classification de Banff ) Rein normal 2) Rejet humoral (médié par les AC) 3) Rejet cellulaire suspecté (lésions border line) 4) Rejet cellulaire (médié par lymphocytes T) 5) Fibrose interstitielle - atrophie tubulaire (FI-AT) 6) autres

32 Classification du rejet cellulaire rejet aigu Grade IA : i2 ou i3 - t2 Grade IB: i2- t3 Grade IIA : v1 Grade IIB : v2 Grade III : v3 rejet chronique actif cellulaire T Endartérite proliférative

33 Lésions border line - rejet suspecté V0 Tubulite (t1, 2 ou 3) + inflammation (i0 ou i1) Inflammation (i2, i3) + tubulite (t1)

34 Classification du rejet humoral (médié par AC) AC anti HLA circulants ou C4d + et lésions histologiques Forme aigue Grade I - NTA-like C4d+, inflammation minime Grade II - capillaire Glomérulite ou capillarite et/ou thromboses C4d+ Grade III - artériel V3, C4d+

35 Rejet humoral (médié par AC)

36 Classification du rejet humoral (médié par AC) Forme chronique active C4d+ Glomérules avec doubles contours +/- feuilletage des capillaires péritubulaires +/- atrophie tubulaire et fibrose interstitielle +/- épaississement fibreux intimal Fixation de C4d sans évidence morphologique de rejet actif (Banff 2007) cpt 0, g0, cg0 pas de lamellation des basales des cpt Pas de lésions NTA-like

37 Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire (FI/AT) Pas de signe d orientation étiologique Grade I : fibrose faible à modérée et atrophie tubulaire (ci1,ct1) Grade II : fibrose modérée et atrophie tubulaire (ci2,ct2) Grade III : fibrose sévère et atrophie tubulaire (ci3,ct3) ± sclérose glomérulaire ou vasculaire non spécifique

38 Autres lésions (Banff 97) 1. Syndrome lymphoprolifératif post-greffe 2. Lésions non spécifiques Infiltrats interstitiels focaux Lésions vasculaires non spécifiques 3. Nécrose tubulaire aigue - néphrose osmotique 4. Néphrite interstitielle aigue toxique ou infectieuse (BK virus) 5. Toxicité aigue ou chronique ciclosporine ou FK lésions sous capsulaire 7. Lésion endothéliale aigue prétransplantation 8. Nécrose papillaire 9. Glomérulonéphrites ou glomérulopathies de novo 10.Récidive néphropathie initiale GN immunologique, HSF Diabète, SHU 11.Maladie préexistante à la transplantation 12.Autres Thrombose veine ou artère rénale Anomalies de la voie urinaire (obstacle, reflux, lymphocèle, fuite urinaire)

39 Lymphoprolifération du transplant Prolifération de lymphocytes B EBV induite Spectre lésionnel Hyperplasie lymphoïde (polyclonal) Lymphome diffus de haut grade (monoclonal) rare (1% des TR) Au cours de la 1ère année Intra-rénal dans 40%

40 Lymphoprolifération du transplant Dégradation de la fonction rénale Altération de l état général LDH PBR : Lymphoprolifération +/- monomorphe Nécrose fréquente Phénotype B (CD20) EBV+ Clonalité (étude réarrangement gènes d Ig)

41 Lymphoprolifération du transplant Dégradation de la fonction rénale Altération de l état général LDH PBR : Lymphoprolifération +/- monomorphe Nécrose fréquente Phénotype B (CD20) EBV+ Clonalité (étude réarrangement gènes d Ig

42 Lymphoprolifération du transplant CD20 Diagnostic différentiel : rejet cellulaire sévère+++ IHC : phénotype B HIS : EBV + PCR : clonalité (matériel congelé)

43 Néphropathie interstitielle à BK virus Polyomavirus humains JC virus : encéphalopathie BK virus : néphropathie 4 sérotypes 80% population générale avec AC+ primo-infection précoce - tropisme urothélial Réactivation > immunosupression Prévalence après transplantation rénale Virurie : 30% Virémie : 13% Néphropathie : 8%

44 Néphropathie interstitielle à BK virus Altération de la fonction rénale Diagnostic positif : Cytologie urinaire : decoys cells PCR sanguine Histologie rénale +++ Effet cytopathique : inclusion nucléaire Inflammation interstitielle Immunohistochimie Hybridation in situ +++

45 Néphropathie interstitielle à BK virus

46 Néphropathie interstitielle à BK virus

47 Néphropathie interstitielle à BK virus Banff 2009 Stade A : lésions précoces sans NTA Stade B : néphropathie active avec NTA Stade C : lésions chroniques

48 Néphrotoxicité de la ciclosporine et Largement utilisées du FK 506 Transplantation ou maladies auto-immunes Lésions évaluées chez patients sans atteinte rénale Lésions de toxicité aigue Lésions de toxicité chronique

49 Néphrotoxicité aigue de la ciclosporine et du FK 506 Toxicité fonctionnelle Tubulopathie toxique Vacuolisation isométrique TCP : néphrose osmotique Mitochondrie géantes Calcifications tubulaires : témoin d une nécrose cellulaire Congestion capillaire + cellules inflammatoires Lésions non spécifiques+++lésions réversibles

50 Néphrotoxicité aigue de la ciclosporine et du FK 506 Toxicité vasculaire aigue effet direct sur les cellules endothéliales +/- agrégation plaquettaire Artériolopathie aigue Artérioles afférentes : vacuolisation cellules endothéliales et myocytes Non spécifiques et réversibles MAT

51 Néphrotoxicité aigue de la ciclosporine et du FK 506 MAT Premières semaines de greffe, Rénale (le plus svt) ou systémique Thromboses artérioles ou capillaires Mésangiolyse Diagnostic différentiel : Rejet humoral Infection Récidive SHU

52 Néphrotoxicité aigue de la ciclosporine et du FK 506

53 Néphrotoxicité chronique de la ciclosporine et du FK 506 Artériolopathie hyaline Artérioles afférentes++ Nécrose myocytaire : dépôts (collier de perles) Épaississement mucoïde de la paroi MAT Lésions tubullo-interstitielles Fibrose segmentaire en bandes Tubes atrophiques

54 Néphrotoxicité chronique de la ciclosporine et du FK 506

55 Nécrose tubulaire aigue

56 Récidive de la néphropathie initiale GNMP : 40 à 70% Néphropathies à IgA : 30 à 50 % HSF : 30 à 40% SHU Rarement GEM Goodpasture LED Maladies systémiques : diabète, amylose

57 Récidive de la néphropathie initiale Glomérulonéphrite membranoproliférative

58 Néphropathie préexistante

59 Néphropathie préexistante

60 Lésions préexistantes fréquentes (donneur âgé) Intérêt de la PBR J0 Meilleure interprétation des lésions des PBR post-greffe Score de Banff

61 Cas clinique Transplantation rénale avec donneur vivant (Turquie) Polykystose hépatorénale PBR n 1 : 5 mois post TR : dégradation FR Decoy cells urinaires+++ Néphropathie à BK virus

62 Cas clinique PBR 2 PBR 3 PBR 4

63 PBR n 2 Score de Banff : g0, i2, t2,v0, cpt2, C4d 0 Rejet cellulaire IA

64 Cas clinique PBR 2 PBR 3 PBR 4

65 PBR n 3 Score de Banff : g1, i0, t0, v0, ah1, cpt2, C4d 3 : Rejet humoral grade 2 Cx + hyalinose artériolaire : toxicité? TTT : bolus corticoïdes, échanges plasmatiques, IgIV

66 Cas clinique PBR 2 PBR 3 PBR 4

67 PBR n 4 Score de Banff : g0, i1, t1, v0, cpt2, C4d 3 : rejet humoral Score de Banff : ci3, ct3 : FI/AT grade 3 Inclusions virales : néphropathie à BK virus Lésions de MAT : toxicité? rejet humoral?

68 PBR greffon rénal Évaluée selon les recommandations de Banff 10 critères essentiels Diagnostic Prise en charge thérapeutique adaptée

69 Bibliographie The Banff 97 working classification of renal allograft pathology. LC Racusen Kidney Int 1999; 55 : Banff 05 meeting report: fifferential diagnosis of chronic allograft injury and elimination of chronic allogrft néphropathy (CAN) K Solez Am J Transplant 2007; Banff 07 Classification of renal allograft pathology : updates and future directions. K Solez Am J Transplant 2008; 8: Banff 09 Meeting report : antibody Mediated Graft Deterioration and implementation of Banff Working Groups Protocol biopsies in renal transplantation: prognosis in value of structural monitoring. D Seron Am J Transplant 2006; 6: Cyclosporine nephrotoxicity: how does it affect renal allograft function and transplant morphology? K Morozumi Transplant Proc 2004; 36: 251S-256S BK nephritis after renal transplantation S Hariharan Kidney int 2006; 69: