Mécanisme des erreurs en médecine & Revue de Morbi-Mortalité Staff santé publique, 20 mai 2009

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1 Mécanisme des erreurs en médecine & Revue de Morbi-Mortalité Staff santé publique, 20 mai 2009 Dr Virginie Migeot

2 To Err is Human Institute of Medicine Report 1999 Identify and learn from errors through reporting systems both mandatory and voluntary. 2

3 A-t-on des chiffres? Aux USA : 44,000 98,000 morts/an (2000) En France enquête ENEIS mai 2005 renouvelée en établissements journées 450 évènements indésirables identifiés 195 avant et motivant hospitalisation, dont 46.2% évitables 255 pendant hospitalisation dont 35.4% évitables Probablement sous-estimé Erreurs médicamenteuses +++ Source: Institute of Medicine

4 Définitions EVENEMENT INDESIRABLE un événement défavorable pour le patient, consécutif aux stratégies et actes de diagnostic, de traitement, de prévention, ou de réhabilitation. ERREUR Défaillance d une action planifiée ou recours à une mauvaise action Pour atteindre un objectif EI EI évitable ERREUR QUASI-ACCIDENT «near miss» EVENEMENT INDESIRABLE EVITABLE Un EI causée par une ERREUR 4

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6 Défaillances Actives Evènement Défaillances Latentes 6

7 Types d Erreurs ou défaillances Active erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur humaine) Latente erreurs consécutives à des défaillances d ordre technique ou organisationnelle 7

8 skill-based Erreur de routine, liée aux habitudes rule -based Erreurs actives Erreur d activation de connaissances knowledge-based Erreur lié à un manque de connaissances 8

9 Skill-based Error Défaillance dans la réalisation d une tache dite de routine qui ne nécessite qu un faible effort de concentration Erreur de dose de médicament 9

10 Rule-based Error Défaillance dans la réalisation d une procédure ou d un protocole ou choix d un mauvais protocole - problème conscient avec recherche de solution - erreur résulte d une mauvaise solution résultant de l activation d une mauvaise règle (mémoire, temps ) => Perforation d un organe lors d un acte invasif 10

11 Knowledge-based Error Méconnaissance de la conduite à tenir devant une situation nouvelle le professionnel ignore la solution => Erreur de diagnostic 11

12 Erreurs Latentes Techniques Problèmes d équipement, logiciel, autre matériel Exemple problèmes d automates de laboratoire Organisationnelles Problèmes de culture, de procedures, de decisions Exemple procedure confuse 12

13 Défaillances Actives Quels mécanismes? Evènement Défaillances Latentes 13

14 Modèle du gruyère suisse de Reason 14

15 F. Déclencheur (erreur de prescription mauvais produit ) 1 ère Barrière (médecin distrait) 2 nd Barrière (pharmacie) 3 rd Barrière (infirmière vigilante ) Adverse Event Averted Sources: Reason J Human error: Models and Management, BMJ, Cook R. University of Chicago, Défaillance Latente (prescription non informatisée) Défaillance Latente (pas d analyse pharmaceutique) Défaillance Latente (manque de personnel) 15

16 F. Déclencheur (erreur de prescription mauvais produit ) 1 ère Barrière (médecin distrait) 2 nd Barrière (pharmacie) 3 rd Barrière (infirmière non vigilante ) Adverse Event Averted EVENT Défaillance Latente (prescription non informatisée) Défaillance Latente (pas d analyse pharmaceutique) Défaillance Latente (manque de personnel) 16

17 Politique Organisation Equipe Procédures Individu Patient 17

18 Facteurs contributifs = influençant la pratique clinique 1. Lié au contexte institutionnel : contraintes économiques, contexte réglementaire, politique et social 2. Liés à l organisation et au management : orientations stratégiques de l établissement, ressources disponibles, organisation générale, culture de sécurité. 3. Liés à l environnement de travail : conception, disponibilité et maintenance de l équipement, combinaison des compétences et des effectifs, engagement de l encadrement 4. Liés à l équipe : cohésion de l équipe, communication, supervision et recherche d aide. 5. Liés aux tâches à effectuer : conception des tâches, disponibilité et utilisation des protocoles. 6. Liés aux individus : compétences théoriques, techniques, formation continue, adaptation au poste, santé physique et mentale. [ Vincent C, Ann Fr Anesth Réanim 2002] 7. Liés au patient : état de santé, communication, problèmes sociaux. 18

19 Contexte récent Sémiologie des erreurs Mécanisme : modèle de Reason Méthodes possibles et dans quel cadre? 19

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21 Contexte et historique Qu est ce qu une RMM? Les objectifs? Qui peut en faire? Qui met en place? Comment commencer? Quels évènements sélectionner? Qui participe? Quelle fréquence de réunions? Comment se déroule une RMM ( méthode d analyse des cas)? Quelle traçabilité? Quel archivage? Quel bilan? Quels écueils éviter? 21 Quelques facteurs de succès?

22 Historique des RMM Méthode implantée au début du siècle aux USA en tant qu outil pédagogique Obligatoire pour le cursus de formation initiale des chirurgiens Puis étendue à d autres disciplines et à d autres pays Reconnue comme méthode d amélioration de la qualité des soins Fait partie des critères d accréditation (USA, Canada) Expériences françaises sporadiques et parfois anciennes A l initiative d équipes médicales (chirurgie, anesthésie réanimation) Méthode qui fait désormais partie des critères de certification V

23 Qu'est-ce qu'une RMM? c est.. Un moment d analyse collective des décès et de certains accidents morbides prédéterminés ou non au sein d un service, pôle, hôpital Une méthode visant à la prévention de futurs accidents ou incidents ce n est pas. un instrument de mesure et de recensement de tous les incidents Une méthode visant à la détermination des fautes ou de responsabilités 23

24 Quels sont les objectifs? 1.Déterminer le caractère évitable ou non 2.Identifier les défaillances 3.Agir sur les causes de ces défaillances 4.Corriger les facteurs ayant contribué à l Évènement indésirable => Critique constructive des pratiques professionnelles pour les juniors (formation initiale) et pour les seniors (formation coninue) 24

25 Qui peut faire une RMM? Service Pole Établissement (si petit et activité homogène) Inter-établissement (Réseau périnatal ) Chirurgie Anesthésie Réanimation Cancérologie! 25

26 Qui met en place une RMM? Initiative soutenue par le responsable du secteur d activité et/ou Pdt de CME Il faut un responsable de RMM Médecin expérimenté, impliqué, reconnu, et volontaire Connaissance de la méthode Sachant animer des réunions 26

27 Comment commencer? Définir des règles de fonctionnement dans un doc (charte ou procédure) l'objet et le domaine d'application de la RMM (secteurs d'activité concernés), le responsable de la RMM, la périodicité des réunions et leur durée, les professionnels invités aux réunions, les modalités de recueil et de sélection des cas, les modalités d'annonce, de déroulement et de suivi des réunions, la traçabilité et l'archivage des documents, les éléments constituant le bilan annuel d'activité 27

28 Décès Quels évènements sélectionner? Complications prédéterminées ou inhabituelles Un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient (appelé aussi presqu'accident, near miss, close call, «on l a échappé belle» 28

29 Modalités de recueil et de sélection des cas Quelques pistes à adapter Repérage par un praticien au moment de la clôture du dossier Base de données ++ Situations inhabituelles «triggers» transfusion sanguine, transfert imprévu en réanimation ou en soins intensifs, ventilation mécanique post-opératoire supérieure à 24h, demande de consultation spécialisée pendant l'hospitalisation durée de séjour plus longue Regroupement par thème sur une même séance 29

30 Qui participe? Au moins équipe médicale (Y compris en formation) Paramédicaux ± gestionnaire de risque 30

31 Fréquence des réunions? Limiter à 6 ou 8 réunions bien préparées Durée 2 heures Date et lieu fixe démarche intégrée à la pratique Privilégier la qualité d analyse d un cas plutôt que le nombre de cas à analyser 31

32 Contexte et historique Qu est ce qu une RMM? Les objectifs? Qui peut en faire? Qui met en place? Comment commencer? Quels évènements sélectionner? Qui participe? Quelle fréquence de réunions? Comment se déroule une RMM (méthode d analyse des cas)? Quelle traçabilité? Quel archivage? Quel bilan? Quels écueils éviter? 32 Quelques facteurs de succès?

33 Comment se déroule une RMM? Rappel de la réunion Ordre du jour avec liste anonyme des cas présentés Possibilité de standardisée la présentation, l'analyse et la discussion d'un cas en RMM (méthode ALARM) 33

34 méthode d analyse des causes ALARM* 1ère étape : reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant l événement (factuelle, non interprétative) 2ème étape : identification des défauts de soins 3ème étape : identification des facteurs contributifs (défaillances actives et latentes) 4ème étape : proposition de mesures correctives * Association of litigation and risk management protocol 34

35 méthode d analyse des causes ALARM* 1ère étape : reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant l événement (factuelle, non interprétative) Questions : Qu'est-ce qui est arrivé? Quand est-ce arrivé? Où est-ce arrivé? * Association of litigation and risk management protocol 35

36 Patiente admise pour 72h dans un service de radiologie interventionnelle pour y subir une angiographie cérébrale. À J2 subit par erreur une exploration électrophysiologique cardiaque invasive. L erreur n est repérée qu une heure après le début de l acte invasif. 36

37 Patiente admise pour 72h dans le service de radiologie interventionnelle du CHU pour y subir une angiographie cérébrale. Contexte : Joan Morris, femme de 67 ans, langue maternelle anglaise, niveau d études élevé, une de ses filles médecin Histoire de la maladie : 7 mois auparavant, chute et traumatisme crânien. L IRM révèle 2 anévrysmes cérébraux. Une angiographie avec embolisation est programmée. Le premier anévrysme est embolisé avec succès (J1). Une intervention chirurgicale est programmée pour le second anévrysme. La sortie est prévue à J2. Après l angiographie, la patiente est transférée dans le service d oncologie. Le matin de J2, elle subit par erreur une exploration électrophysiologique cardiaque invasive. L erreur n est repérée qu une heure après le début de l acte invasif. L intervention est stoppée et la patiente retourne dans sa chambre. Pas de conséquences médicales. 37

38 Étape 1 : Reconstitution chronologique des faits Au même moment, une autre patiente, Jane Morrison, âgée de 77 ans, a été hospitalisée dans l unité de radiologie interventionnelle pour une exploration électrophysiologique cardiaque, prévue le matin de J2, jour de sortie théorique de Mme Morris 6H15 6H20 L infirmière du service d électrophysiologie (INF1) se connecte sur le serveur informatique du laboratoire (non connecté au SIH), identifie que la première exploration concerne la patiente Jane Morrison, téléphone dans le service de radiologie interventionnelle pour prévenir de faire descendre la patiente «Morrison». Une personne (non identifiée) répond que Mme Morrison a été mutée dans l unité d oncologie, alors que celle-ci se trouvait bien dans l unité de radiologie interventionnelle. INF1 appelle l unité d oncologie pour demander à ce que Jane Morrison soit transférée au laboratoire d électrophysiologie (LE). La personne qui lui répond (non identifiée) confirme que la patiente est présente dans l unité et qu elle va lui être adressée rapidement. 38

39 6H30 6H45 L infirmière référente de Joan Morris (INF2), en fin de service de nuit, accepte d accompagner la patiente au LE, bien qu elle n ait pas été informée de ce projet le soir précédent et qu il n y ait pas de prescription écrite dans le DP. Mme Morris s étonne de ne pas avoir été informée de cet examen complémentaire et ne souhaite pas le subir. INF2 informe la patiente qu elle pourra refuser la procédure quand elle sera au LE. INF2 accompagne Joan Morris au LE avec son DP. La patiente exprime sa réticence à subir cette intervention. INF1 bipe l électrophysiologiste (DR1) qui répond très rapidement et lui demande de venir informer la patiente. Celui-ci a rencontré brièvement Jane Morrison (la vraie patiente) le soir précédent mais ne réalise pas qu il parle à une personne différente. Il est juste un peu surpris que celle-ci exprime sa réticence alors qu elle n a rien dit précédemment. Il finit par la convaincre de la nécessité de cette exploration. 39

40 6H45 7H00 7H00 7H15 7H10 7H15 7H30 INF1 s aperçoit qu aucun consentement écrit n a été renseigné dans le DP. Elle bipe l Assistant (DR2) qui doit réaliser l acte invasif. DR2 ouvre le DP et est surpris par le peu d informations pertinentes justifiant cette intervention. Il informe la patiente et lui fait signer le consentement éclairé (l informant du risque d implantation d un défibrillateur ou d un PM). INF3 (équipe du matin) prend son service et est informée de l arrivée de la première patiente (aucun nom n est prononcé). INF3 installe la patiente sur la table, branche le monitoring et parle avec la patiente qui raconte son histoire. Celle-ci semble une raison suffisante à INF3 pour justifier la procédure. 40

41 7H30 8H00 8H30 8H45 L interne du service de neurochirurgie (DR3), sortant de garde, s étonne de ne pas trouver Joan Morris dans sa chambre. Ayant appris qu elle se trouvait au LE, il y descend et demande pourquoi «sa patiente» (son nom n est pas prononcé) s y trouve. Il n est pas au courant de cette prescription. INF3 l informe et DR3 remonte dans le service, persuadé que c est le senior qui a ordonné la réalisation de l acte invasif à son insu. DR1 revient et se place derrière sa console, sans pouvoir voir la patiente. DR2 commence l exploration par la montée d un cathéter intra-cardiaque via l artère fémorale opposée à celle prévue initialement (hématome). INF4, dans l unité de radiologie interventionnelle, téléphone au LE pour essayer de comprendre pourquoi Jane Morrison n a pas encore été appelée. INF3 se renseigne sur la durée de la procédure en cours sur Joan Morris et répond à INF4 de faire descendre Jane Morrison à 10H00. 41

42 8H30 8H45 9H00 9H15 Le cadre du LE se rend compte que Joan Morris ne fait pas partie des 5 noms de patients programmés du matin. Elle interroge DR2 sur le nom du patient en cours de procédure. Il répond «c est notre patiente». Elle n insiste pas car les médecins sont très concentrés sur la procédure en cours et conclut que Joan Morris est une patiente supplémentaire rajoutée sur la liste programmée. Un neuroradiologue se rend dans la chambre de Joan Morris et est surpris de ne pas l y trouver. Il appelle le LE pour demander des explications. DR1 fait répondre par INF3 que la patiente sur la table s appelle Morrison alors que le neuroradiologue cherche Mme Morris. Le cadre du LE le corrige et affirme que c est Joan Morris qui est sur table. DR1 demande à voir le DP et reconnaît son erreur. 42

43 méthode d analyse des causes ALARM* 1ère étape : reconstitution chronologique 2ème étape : identification des défauts de soins Questions : Comment est-ce arrivé? Quels sont les problème(s) rencontré(s)? Est-ce que des éléments de cette prise en charge posent question? * Association of litigation and risk management protocol 43

44 Étape 2 : Identification des défauts de soin Défauts de vérification d identité Lorsque INF1 au LE admet la patiente Lorsque DR1 informe la patiente, alors qu il a rencontré la vraie patiente le jour précédent Lorsque INF3 place la patiente sur la table Lorsque DR2 débute la procédure Lorsque le cadre de proximité s interroge sur le planning des interventions prévues et ne retrouve pas le nom de Mme Morris Manque d écoute du patient INF2, pourtant référente de la patiente INF1 au LE, malgré les objections de la patiente DR1 avant la procédure 44

45 Absence de prise en compte d éléments médicaux perturbants Absence de prescription de l acte dans le DP (INF2) Absence du feuillet de consentement dans le DP (INF2 et DR2) Absence d éléments médicaux significatifs (DR2) Existence d un hématome iliaque controlatéral par DR2 Manque de respect des procédures d accueil entre professionnels Identité de plusieurs professionnels non déclinée par téléphone Manque de respect des procédures d accueil entre professionnels et patient 45 Pas de recueil d un consentement éclairé par DR2

46 méthode d analyse des causes ALARM* * Association of litigation and risk management protocol 1ère étape : reconstitution chronologique 2ème étape : identification des défauts de soins 3ème étape : identification des facteurs contributifs Questions pour chaque problème rencontré : - Pourquoi cela est-il arrivé? - Qu'est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que cela arrive? 46

47 Chaque tranche est un facteur contributif Politique Organisation Equipe Procédures Individu Patient 47

48 Étape 3 : identification des facteurs contributifs Organisation Pas de SIH communicant Inadéquation du nombre de lits en radiologie interventionnelle Équipe Procédures Individu Manque de communication orale entre professionnels Manque de travail en équipe Mauvais remplissage du DP Pas de procédure écrite de vérification d identité Pas de procédure écrite concernant l exigence de prescription écrite signée pour tous les actes Fatigue de INF2 (en fin de service) Fatigue de DR3 au sortir de sa garde 48

49 Étape 3 : identification des facteurs contributifs Patient Accident Individu Procédures Équipe Organisation Politique 49

50 méthode d analyse des causes ALARM* 1ère étape : reconstitution chronologique 2ème étape : identification des défauts de soins 3ème étape : identification des facteurs contributifs 4ème étape : proposition de mesures correctives Questions Qu'avons-nous appris? Quels changements mettre en œuvre? 50

51 Étape 4 : Préconisations Modification des protocoles dans le service de radiologie interventionnelle Programme opératoire : ajout de la date de naissance ou du numéro de dossier au nom, Protocole de vérification et de traçabilité de l identité des patients Connexion du serveur informatique du laboratoire et du SIH (en projet) Modification des procédures de l hopital Vérification systématique de l existence d une prescription signée avant la réalisation d actes médico-techniques Lorsque le service médico-technique appelle pour faire descendre le patient, l infirmière doit décliner les nom, prénom et date de naissance du patient Démarche d Évaluation des pratiques professionnelles 51

52 Contexte et historique Qu est ce qu une RMM? Les objectifs? Qui peut en faire? Qui met en place? Comment commencer? Quels évènements sélectionner? Qui participe? Quelle fréquence de réunions? Comment se déroule une RMM (méthode d analyse des cas)? Quelle traçabilité? Quel archivage? Quel bilan? Quels écueils éviter? 52 Quelques facteurs de succès?

53 Quelle traçabilité, Quel archivage? compte-rendu anonyme conclusions de l'équipe actions d amélioration de la qualité et de la sécurité mises en œuvre et modalités de suivi. Possibilité de fiche de suivi archivé avec les autres documents qualité du secteur d'activité liste des personnes présentes à la RMM afin qu'ils puissent faire valoir leur participation 53

54 Quel bilan? nombre de réunions dans l'année nombre et type de cas analysés dans l'année nombre et type de cas ayant donné lieu à des actions d'améliorations liste des actions d'amélioration mises en œuvre modalités de suivi correspondantes 54

55 Quels écueils éviter? Ambiance conflictuelle Analyses de situations exceptionnelles Évènements d autres secteurs ou en l absence des professionnels concernés Analyse sans chronologie précise des faits Arrêt à la cause première Absence de décision de prévention Source : Hambry, Current Surgery

56 Pour le succès Implication du chef de service et des médecins seniors Accompagnement méthodologique facilitateur Démarche non punitive et confidentielle Climat d apprentissage et objectifs clairs Accent sur les actions de prévention ou de récupération Valorisation des actions correctives des premiers cas 56

57 RMM en 10 points 1. Charte ou procédure 2. Responsable 3. Critères de sélection 4. Préparation à l avance 5. Présentation et débat + caractère évitable 6. Si évitable actions d amélioration + plan de suivi + responsable du suivi. 7. CR + liste des présents => Bilan annuel 8. Résumé anonyme pour chaque cas analysé 9. Archivage dans dossier de fonctionnement du service Climat de confiance

58 Conclusion «Deux objectifs, apprendre par l erreur et faire face à l erreur sont au centre du métier de médecin et constituent la base de notre conviction que les RMM sont importantes dans la formation médicale». Orlander

59 Pour en savoir plus Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System. Edited by Kohn L, Corrigan J, Donaldson M., Washington D.C.: National Academy Press, ENEIS DREES. Études et Résultats n 398. Paris; Drees, 2005 Haute Autorité de Santé. Guide sur la RMM. V 1.0.Paris:HAS, 2009 Agency for Health Research and Quality : Web Morbidity and Mortality rounds on the web : 59

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61 1. Quel est l événement? Quel est le dommage ou la conséquence? 2. Quelle est la chaîne des événements qui a mené à l événement indésirable? 3. La survenue est-elle liée à un produit de santé ou à une procédure de soins (intervention, acte de soins)? 4. Y a-t-il eu une erreur humaine à l origine de l événement indésirable, et notamment : les personnes ont-elles fait ce qu elles étaient supposées faire? Connaissaient-elles ce qu elles avaient à faire? Une meilleure supervision aurait-elle été nécessaire? 5. L organisation et la réalisation des tâches et des activités, et les responsabilités, étaient-elles clairement et explicitement définies? 6. La communication entre professionnels ou entre services, et entre les professionnels et le patient ou son entourage, a-t-elle été suffisante? 7. La composition des équipes de soins était-elle adéquate au moment des soins liés à la survenue de l événement, en nombre et en compétence? 8. Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits de santé étaient-ils appropriés à la réalisation des soins liés à la survenue de l événement indésirable? 9. Y a-t-il eu un défaut de culture qualité ou sécurité, un défaut dans la politique de l établissement ou dans la gestion des ressources humaines? 10. Est-il nécessaire de revoir le système en question? Des leçons ont-elle été 61 tirées pour éviter que l événement ne se répète?