Échographie et Abord vasculaire profond «un mariage de raison» M. Laffon C.H.U. de Tours

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1 . Échographie et Abord vasculaire profond «un mariage de raison» M. Laffon C.H.U. de Tours

2 Echographie Un geste Substratum anatomique Une technicité anatomie in vivo et dynamique

3 Echographie Principe Emission ondes ultrasonores (1 à 15 MHz) Réflexion sur les surfaces de séparation des tissus Réception des ondes (amplitude, temps de retour) Echographie Fréquence Profondeur fréquence résolution Superficielle 7,5 mais 15 MHz qq mm à 6 cm Abdominale profondeur 2,25 5 MHz 2 à 1020 cm Pelvienne

4 Gestuelle Echographie

5 Situation Enquête (2OOO) : 167 / 288 USI 41 hôpitaux universitaires 126 hôpitaux non universitaires 2O (49%) 53 (42%) accès échographe accès échographe 9 (22%) 27 (21%) utilisation échographe utilisation échographe (Anaesthesia 2002 ; 57 : 3658)

6 Situation Enquête (2OOO) : 167 / 288 USI 41 hôpitaux universitaires 126 hôpitaux non universitaires 9 (22%) 27 (21%) utilisation échographe utilisation échographe 4 (11%) 25 (69%) 15 (42%) systématiquement si difficulté prévisible échec repères externes (Anaesthesia 2002 ; 57 : 3658)

7 Situation 41 hôpitaux universitaires 126 hôpitaux non universitaires 32 (78%) 99 (77%) Pas d utilisation Pas d utilisation 70 (53%) pas d équipement 51 (40%) pas nécessaire (Anaesthesia 2002 ; 57 : 3658)

8 Echographie Indirect Anatomie in vivo Gestuelle Direct Réalisation sous... cathétérisme veineux central

9 Veine jugulaire interne Droite > Gauche n = 50 (35 H, 15 F) D te ventilation spontanée 5MHz rotation 0 G che (J Cardioth Vasc Surg 1999;13 : 1368) Surface VJI Dte VJI Gche 10 20% Surface VJI Dte > VJI Gche 40 80% [17 ø VJI G che < 50% ø VJI D te ]

10 Veine jugulaire interne Position position tête Palpation carotide Ø veine jugulaire int. 0 9,2 ± 2, gche 45 gche ,1 ± 2.3 8,2 ± 2,0 11,7 ± 2,5 8,6 ± 2,6 * * * coussin coussin + 45 gche coussin + 45 gche + 13,3 ± ,6 ± 2,1 10,1 ± 1,7 * # * (can J anesth 2004; 51 : 37981)

11 Veine fémorale n = 50 VS 7,5MHz % chevauchement art./v Lig nt inguinal D te 72% 28% G che 59% 39% 2% 2 cm sous le lig nt D te 26% 46% 16% 12% G che 31% 49% 14% 6% 4 cm sous le lig nt D te 26% 20% 54% G che 4% 29% 22% 44% (Anaesthesia 2000; 55 : )

12 Echographie Indirect Anatomie in vivo Gestuelle Direct Réalisation sous... cathétérisme veineux central

13 Cathétérisation sous Echographie vs repères externes V. sous clavière Echecs : 2/25 vs 15/27 V. jugulaire int. Echecs : 5/296 vs 68/312 [0,04 0,57) 0,01 0, V. fémorale Echecs : 2/20 vs 7/20 [0,07 1,21) 0,01 0, [0,06 0,33) 0,01 0, (BMJ 2003 ; 327 : 17)

14 Cathétérisation sous Veine axillaire en souscoracoclaviculaire n = 200 7,5MHz VS Trd 15 Exclusion Réussite Complications échec ponction artérielle pneumothorax paresthésie transitoire Cathétérisation 4 (mal visualisée) 194 (99%) (Br J Anaesth 2004; 93 : 18892)

15 Veine axillaire n Réussite (%) Ponction artérielle (%) Pneumothorax (%) (93) (96) (5) (1) (47) (2) (68) (12) (4) (1) 1987 Nickalls (2) 1990 Taylor (3) 1993 Laffon et al. (4) 1993 Rouffineau et al.

16 Cathétérisation sous D accord mais

17 Expertise (VJI) Sonde 7,5MHz ventilation spontanée 2 opérateurs Exp. operateurs Echecs VJI US KT n = 493 Øveine (cm) n Echecs ,9% 1,5% 9,3% * 9,9% * 0,7 > 0,71,0 > 1,01,3 > 1, ,9% * 3,9% 2,8% 0% * = vs US + (Supp Care Cancer 2003; 11 : 14855)

18 Expertise (VSC) Sonde 7,5MHz peu expérimenté (<30) Réussite (%) Repères ext. (n = 27) 12 (44) Echo (n = 25) 23 (92) * 12 (80) Nombre de ponctions (n) Ponction artérielle (n) Hématome (n) 2, ,4 * 1 0 * = vs repère ext. (Crit Care Med 1995; 23 : 6927)

19 Expertise 1 Sonde MHz «barrette» 2 Apprentissage 3 sonde perpendiculaire 4 Identifier les structures vasculaires veines compressibles 5 Sonde centrée sur le vaisseaux 6 Ponction sous échographie en temps réel (Crit Care Med 2005; 33: ) 7 Confirmation de la bonne position : reflux

20 Echographie Echographie et abord vasculaire «un mariage de raison» A ce propos.

21 Coût efficacité Modélisation n = 1000 VJI % réussite Complications : artère [E (98%) R (91%)] [E (3%) R (12%)] Temps de la procédure Personnel : chirurgien,. Matériel : Prix remplacement maintenance utilisation 15 / Semaine Formation : 10 encadrements de 30 min [20 ans 2/sem] Hébergement (Anaesthesia 2004 ; 59 : )

22 Coût efficacité 1000 ponctions Economie complications (Anaesthesia 2004 ; 59 : )

23 Coût efficacité Echec repère ext. (9%) échographie (2%) Ponction artérielle repère ext. (12%) échographie (3%) Prix de l échographe (11000 ) Utilisation /sem (15) Bilan neutre 6% 5% 7% 8% ,6 (Anaesthesia 2004 ; 59 : )

24 ? Coût efficacité

25 Coût efficacité? Utilisation/sem n Prix de l échographe ,5 74,6 101,8 4,7 7,5 10,2 3,4 3,7 5,1

26 Echographie Indirect Anatomie in vivo Gestuelle Direct cathétérisme : veineux central Direct artériel Réalisation sous... veineux périphérique (Crit Care Med 2003; 23 : 6927) (Ann Emerg Med 2005; 46 : 45661)

27 Echographie Abord vasculaire Echographie pulmonaire Echographie trachéale Echographie diagnostic Anesthésie locorégionale

28 Indispensable pour le patient Echographie Et Abord vasculaire Coût!!! utilisation multimodale