IMAGERIE DIGESTIVE non K

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1 IMAGERIE DIGESTIVE non K sophie.chagnon@apr.aphp.fr Service de Radiologie

2 Demande d imagerie = analyse bénéfice / risque Pas d irradiation c/o femme enceinte ou enfant sauf risque vital Rappel : TDM injecté 1 décès / pts Information du patient Responsabilité clinicien-radiologue conjointe

3 Service de Radiologie

4 Cas clinique n 1 Douleur abdo + vomissements + arrêt matières & gaz + météorisme abdo : Quelle imagerie en 1ère intention? ASP F debout + couché + Rx thorax debout Si debout impossible, TDM mieux que ASP en DL à rayon horizontal

5 Distension (gaz + liquide) en amont de l obstacle Pas d air en aval Debout affirme l occlusion : niveau hydro-aérique (NHA)

6 Valvule connivente Haustration Distension du grêle ASP couché Distension du colon

7 Couché niveau de l occlusion : Haustrations = colique Valvules conniventes = grêle

8 OCCLUSION DU GRELE (SUR BRIDE)

9 NHA sur grêle distendu, pas d air dans colon ni rectum Occlusion du grêle Etio rarement suspectée sur l ASP : - Ileus biliaire (aérobilie +/- calcul enclavé dans grêle)

10 Aérobilie Occlusion du grêle ILEUS BILIAIRE Calcul

11 OCCLUSION HAUTE GRELE (SUR BRIDE)

12 OCCLUSION COLIQUE (K)

13 NHA sur colon distendu; pas d air en aval Occlusion colique Etio rarement suspectée sur l ASP sauf : - Volvulus du colon pelvien (sur mégacolon sigmoïde) : sigmoïde et cadre colique distendus - Volvulus du caecum : gros NHA unique dans hypochondre G Lavement aux hydrosolubles remplacé par TDM

14 Volvulus du colon sigmoïde

15 Volvulus du colon sigmoïde traité par tube

16 VOLVULUS DU CAECUM

17 OCCLUSION MECANIQUE TDM 1) Confirme Dg et topo de l occlusion : Σ sus et sous lésionnel 2) Etiologie si besoin : Σ lésionnel a) Grêle : - Hernie externe (examen clinique +++) ou interne - Calcul calcifié + aérobilie = ileus biliaire - K : épaississement pariétal concentrique, court - Carcinose péritonéale: nodule et/ou épanchement - Abcès (appendiculaire ou diverticulaire) - Rien = bride

18 NHA Grêle dilaté Colon plat OCCLUSION DU GRELE

19 Carcinose péritonéale + Occlusion du grêle

20 OCCLUSION MECANIQUE TDM b) Colon : - K : épaississement pariétal concentrique, court 3) Signes de gravité d une occlusion du grêle: - Graisse infiltrée - Épanchement péritonéal - Anses épaissies ou avasculaires - Pneumatose pariétale

21 OCCLUSION COLIQUE SUR K SIGMOIDE + PNEUMATOSE CAECALE (NECROSE)

22 I - OCCLUSION MECANIQUE ECHO (US) Surtout utilisée en pédiatrie : invagination Sinon moins fiable que TDM

23 INVAGINATION INTESTINALE AIGUE CHEZ UN ENFANT

24 Cas clinique n 2 Douleur abdo + arrêt incomplet des matières et des gaz au décours d une chute de bicyclette Quelle imagerie?

25 ILEUS REFLEXE

26 FRACTURE T12

27 OCCLUSION FONCTIONNELLE Définition : Synonymes : occlusion réflexe, iléus paralytique Arrêt du péristaltisme intestinal 2aire à grande douleur abdo Etios : Appendicite, PA, GEU, colique néphrétique

28 OCCLUSION FONCTIONNELLE Peu de distension gazeuse Peu de NHA NHA sur grêle et colon Cause : clinique +/- TDM ou US

29 Cas clinique n 3 Douleur abdo intense + contracture abdo Quelle imagerie?

30 PNEUMOPERITOINE

31 Couché : NON VISIBLE Debout PNEUMOPERITOINE

32 PERFORATION D ORGANE CREUX Etios : Perforation d ulcère GD, de diverticule sigmoïdien Sémio radio : Croissants gazeux sous-diaphragmatiques sur Rx Thorax debout Sensibilité TDM >>>>> Thorax debout

33 PNEUMOPERITOINE

34 HYDROPNEUMOPERITOINE PAR PERFORATION DU GRELE (lâchage de suture) Douleur abdo + F + contracture post résection du grêle

35 Défense post-trauma ASP normal µ PNEUMOPERITOINE TDM >>> ASP pour pneumopéritoine PERFORATION DU GRELE

36 Cas clinique n 4 Pas de clinique inscrite sur la demande de radio?!!!?

37 Epaississement paroi + diverticules DIVERTICULITE Abcès

38 Cas clinique n 4 Rédigez la demande de radio pour ce patient Merci De réaliser chez ce patient présentant une douleur de FIG + fièvre + défense Evoquant une diverticulite Une TDM En urgence

39 Diverticulite Diverticules + épaississement pariétal + infiltration de la graisse adjacente +/- abcès, +/- fistule vésicale

40 Cas clinique n 5 Douleur de FID + fièvre + défense de FID + douleur latéralisée au TR + hyperleucocytose Quelle imagerie? RIEN : clinique typique bloc opératoire d emblée Imagerie réservée aux cas douteux

41 Appendice dilaté, à paroi épaissie et hypervascularisée APPENDICITE

42 APPENDICITE TDM Dilatation de l appendice Epaississement et prise de contraste pariétale. Infiltration de la graisse adjacente +/- stercolithe +/- abcès.

43 APPENDICITE

44 APPENDICITE Echo Dilatation de l appendice Parois épaissies Infiltration de la graisse adjacente +/- abcès Douleur localisée

45 Cette patiente de 20 ans consulte pour douleur de la FID, Sans fièvre Douleur provoquée modérée dans FID Hyperleucocytose. Quelle est votre hypothèse Dg? Appendicite Degré de fiabilité? Faible à moyen, car pas de fièvre Quel examen d imagerie demandez-vous pour conforter ou infirmer ce Dg? Cas radio-clinique Echo car jeune (pas irradiant) femme (Dg gynéco)

46 Stercolithe Dilatation appendice APPENDICITE

47 Cas radio-clinique Ce patient de 60 ans, obèse, consulte pour douleur de la FID, Sans fièvre Douleur provoquée modérée dans FID Hyperleucocytose. Quelle est votre hypothèse Dg? Appendicite Degré de fiabilité? Faible à moyen, car pas de fièvre Quel examen d imagerie demandez-vous pour conforter ou infirmer ce Dg? TDM car obèse (pas de problème d irradiation car 60 ans)

48 Stercolithe APPENDICITE Pourquoi n a-t-on pas injecté de PC? Dilatation appendice

49 Cas n 8 Hémorragie digestive Quelle imagerie?

50 HEMORRAGIE DIGESTIVE Commencer par endoscopie ASP, TOGD, LB : NON Scanner au temps artériel è saignement actif Artério digestive si hémorragie non contrôlable : localise le saignement en préopératoire; embolisation +++

51 Cas n 7 Douleurs abdo + diarrhée + glaires sanglantes Quelle imagerie?

52 COLITES INFLAMMATOIRES Commencer par coloscopie si pas de mégacolon toxique (ASP) Dg Intérêt de TDM pour la paroi (épaissie) et les complications Intérêt de l Echo-Doppler et entéroirm non irradiants pour le suivi chez les jeunes Opacifications barytées

53 MEGACOLON TOXIQUE CHEZ RCH

54 Maladie de Crohn - douleur abdo - diarrhée - jeune - Colon+iléon - Intervalles de zones saines - Transmural - Sclérolipomatose - Abcès - Fistules Recto-colite ulcérohémorragique - douleur abdo - diarrhée - rectorragie - jeune - Rectum - Pancolique - Muqueux - Mégacolon toxique

55 Colite ischémique - âgé - ATCD vascu - collapsus, déshydratation - segmentaire: jonction vasculaire - pneumatose colique - stratification paroi Colite infectieuse Colite pseudomembraneuse - brutal - diarrhée - voyage - immunodéprimé - pancolique+iléal - adénomégalies - liquide intraluminal - antibiothérapie - pancolique - rehaussement muqueux ++ - ascite

56 STENOSE INFLAMMATOIRE: MALADIE DE CROHN COLITE ISCHEMIQUE

57 RCH + sacro-iliite

58 Coloscopie virtuelle (TDM) - Dépistage de polypes > 6 mm prévention du K colorectal - Si validée, pourrait remplacer la coloscopie diagnostique : préparation colique idem, avec distension aérique, mais pas de coloscope Pas de risque de perforation colique - La coloscopie serait alors réservée à biopsie de tumeurs et exérèse de polypes

59 Coloscopie virtuelle

60 QUIZ

61 F 65 ans; douleur abdo+vomissements+arrêt des gaz OCCLUSION DU GRELE Pourquoi peu d air dans le grêle? Etiologie? Quel examen pour la réponse?

62 HERNIE OBTURATRICE

63 H 75 ans; syndrome occlusif OCCLUSION DU COLON PAR K STÉNOSANT

64 OCCLUSION HAUTE SUR ULCERE

65 OCCLUSION GRELE SUR HERNIE (ATCD iléostomie)

66 Service de Radiologie

67 Cas clinique n 1 Douleur de l hypochondre Dt chez patient diabétique L écho ne retrouve pas de calcul vésiculaire

68 Stéatose Surcharge graisseuse US : Hyperéchogène Diffuse Si hétérogène : peut être pseudot

69 b) TDM : hypodense SPC et après injection de PC homo ou hétérogène c) IRM : séquence spéciale «graisse (opposition de phase)» disparition du S graisseux Stéatose

70 Stéatose IRM:le + fiable (utile si Dg non fait en Echo seulement) HyperS T1 HypoS franc sur séquence en opposition de phase

71 Cas clinique n 2 Météorisme + angiomes stellaires + petit foie Quelle imagerie?

72 Varices oeso-cardiotubérositaires

73 Cirrhose a) Hépatomégalie (lobe G + caudé) b) Contours bosselés (nodules de régénération) c) Complications : - CHC - HTP (hypertension portale)

74 Reperméation de veine para-ombilicale

75 Cirrhose - HTP - V porte (VP) et branches dilatées - Splénomégalie - Ascite - Circulation collatérale : V gastrique G (VO), V paraombilicale, anastomose splénorénale - (Thrombose portale : lacune intraluminale + dilatation de VP)

76 Splénomégalie

77 CHC : DEPISTAGE Chez cirrhose Child A & B (curable) Tous les 6 mois : α foeto-protéine + Echo Se Sp VPP αfp Echo

78 Cas clinique n 3 Douleur aiguë de l épigastre et de hypochondre Droit, sans fièvre Quelle imagerie?

79 US +++ TDM = 0 - Calcul hyperéchogène Cône d ombre post Unique ou multiple Déclive et mobile Visible si > 2mm - Hydrocholécyste (Φ > 4cm) si calcul bloqué dans cystique - Murphy échographique Lithiase vésiculaire

80 Cas clinique n 3 Douleur aiguë de l épigastre et de hypochondre Droit, avec fièvre Quelle imagerie?

81 Epaississement paroi CHOLECYSTITE AIGUE LITHIASIQUE Calculs

82 Cholécystite aiguë US +++ inflammation de paroi vésiculaire Calcul(s) vésiculaire(s) Epaississement de la paroi vésiculaire 4mm Sludge Signe de Murphy US Complication : perforation

83 ETIOS DES EPAISSISSEMENTS DE PAROI VESICULAIRE Cholécystite lithiasique ou non Cholécystite chronique T vésiculaire infiltrante Cholangite du SIDA Hépatite virale Ascite, hypoalbuminémie Œdème (cardiaque, rénal ou métabolique)

84 Cholécystite gangréneuse + pneumopéritoine

85 COMPLICATIONS DE LA CHOLECYSTITE Perforation : collection liquide extraluminale Ileus biliaire : occlusion du grêle + aérobilie

86 Dg Polype vésiculaire Tumeur bénigne si < 8mm Nodule pariétal Immobile Pas de cône d ombre

87 Cas clinique n 4 Douleur + Fièvre + Ictère cholestatique Quelle imagerie?

88 VBIH dilatées CALCULS VESICULE et de VBP

89 Calcul obstructif de VBP Dilatation des VBIH Et de la VBP Calcul rarement visible en US ou TDM : CholangioRM ou Echoendo +++

90 Fiabilité de l Echo dans obstacle de VB responsable d un ictère US peu fiable pour nature de l obstacle si peu volumineux (calcul, K de VBP ou du pancréas) : Echo endo ou CholangioRM +++

91 CholangioRM : utile dans pathologie de la VBP (tumeur, calcul) Calcul du bas cholédoque

92 RÉDACTION DE DEMANDE D IMAGERIE Ce patient vous consulte pour une douleur aiguë de l hypochondre droit et de la fièvre. Rédigez la demande d imagerie

93 RÉDACTION DE DEMANDE D IMAGERIE Identité Echographie abdominale en urgence Pour douleur hypoch Dt+fièvre Suspicion de cholécystite aiguë Merci! Signature

94 RADIO BILIAIRE INTERVENTIONNELLE Cholécystostomie percutanée (si contre-indication chir) Extraction de calculs Dilatation et prothèse pour sténoses

95 ICTÈRE CHOLESTATIQUE ECHO è recherche de dilatation des VBIH +/- VBP US très fiable pour Dg et topo de l obstacle US moins fiable pour l étio : calcul VBP, K tête pancréas, PCC, K des VB, ganglions du pédicule, K I ou II du foie

96 Cas clinique n 5 Douleur épigastrique en barre, intense Lipasémie Quelle imagerie?

97 Pancréatite aiguë (PA) 1) Indication : a) Dg+ = clinique + biol (lipase ) b) Dg étio = Echo (lithiase VB?) ; échoendoscopie dans les 48h si lithiase vésiculaire et/ou dilatation de VBP c) Pron = TDM à 48h (PA oedémateuse, bénigne ou nécroticohémorragique, sévère?)

98 PA Pancréas hypertrophié Epanchement péritonéal Nécrose intrapancréatique

99 PA GRAVE, NECROTIQUE COULEES DE NECROSE Loge pancréas ACE Esp pararénal ant g

100 Pancréatite aiguë (PA) 2) Sémio TDM : - TDM peut être normale - Hypertrophie globale du pancréas, hypodense - Infiltration de la graisse adjacente - Post inj IV de PC: nécrose intrapancréatique ne prend pas le contraste (index nécrotique α taux de mortalité) - Coulées de nécrose : collections liquides (ACE, espace pararénal ant G, puis mésocolon, mésentère, pelvis, médiastin) - Epanchement péritonéal, pleural

101 Pancréatite aiguë (PA) - Classification de Balthazar : A : TDM normal (0 point) B : hypertrophie du pancréas (1 pt) C : infiltration graisse et fascias (2 pts) D : 1 coulée de nécrose intra et/ou extra pancréatique (3 pts) E : plusieurs ou bulles de gaz dans une coulée (4 pts) PA bénigne : A à C PA grave : D à E

102 Pancréatite aiguë (PA) - Index nécrotique : Meilleur index pronostique Pas de nécrose intra-pancréatique (0 point) Nécrose intrapancréatique < 30% (2 pts) Nécrose entre 30 et 50% (4 pts) Nécrose > 50 % (6 pts)

103 Pancréatite aiguë (PA) 4) Complications : a) collections abcès : collection à coque hypervasc, contient pf des bulles de gaz Dg = ponction; drainage chir ou percutané; mauvais pronostic b) Thrombose de V splénique, VMS ou porte c) Hémorragie (pseudoanévrysme de A. splénique) d) Faux kyste après 6è semaine : collection liquide, homogène, avec paroi fine, sur les sites de nécrose. Peut se surinfecter ou saigner.

104 Cas clinique n 6 Douleurs épigastriques chroniques, avec des poussées Stéatorrhée Quelle imagerie?

105 PCC Calcif Dilat du Wirsung

106 Pancréatite chronique calcifiante (PCC) 1) Etios : Ethyl ++ 2) Indications : TDM>US>ASP 3) Sémio : - Atrophie du pancréas - Calcifications - Dilatation moniliforme du Wirsung - Poussées de PA sur PCC : hypertrophie localisée

107 PCC Calcif Faux kyste

108 Pancréatite chronique calcifiante (PCC) Complications : - Dilatation de VBP et VBIH - Poussées de PA et ses complications - Faux kyste - Thrombose V Porte, MS ou splénique - Sténose duodénum - K pancréas

109 QUIZ

110 SPC TPS PORTE STEATOSE HEPATIQUE

111 Cirrhose Anastomose spléno-rénale

112 TUBERCULOSE FOIE

113 Ne demandez un examen d imagerie que si son résultat + ou - modifiera la prise en charge du patient Service de Radiologie

114 Pas de demande d imagerie sans examen clinique préalable hypothèses Dg

115 Jamais de risque insensé pour les patients!