Question 1 Retenez vous le diagnostic de lombalgie commune? Justifier. Question 2 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

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1 Cas clinique CSCT Vous recevez en consultation une femme de 46 ans pour des lombalgies. Celles-ci ont débuté suite à un faux mouvement survenu lors de son travail de gardienne d immeuble il y a quatre mois. Elle est d origine portugaise, mariée et a trois enfants de 23, 19 et 16 ans. Dans ses antécédents on retrouve une allergie à la pénicilline, une intolérance au tramadol, une appendicectomie, un ulcère gastro duodénal, une cholécystectomie et enfin une thrombose veineuse profonde surale gauche datant de trois semaines pour laquelle elle bénéficie d un traitement anticoagulant. Pour des raisons financières elle ne peut pas s arrêter de travailler. Ses douleurs sont maximales le matin et la nuit. Elle est systématiquement réveillée à 3h du matin. La douleur l empêche de se rendormir. Elle est alors obligée de se lever et de marcher pour atténuer ses douleurs. Celles-ci sont localisées au niveau lombaire avec une irradiation dans la fesse droite. La palpation et la percussion des épineuses de L3 et L4 sont sensibles. Il existe une contracture paravertébrale. Les amplitudes rachidiennes sont limitées dans toutes les directions. La distance main sol est à 70 cm et le Schöber à cm. Elle pèse 60 kg pour 1m40. Elle ne présente aucune intoxication alcoolo-tabagique. Elle ne présente pas de déficit sensitivo moteur des membres inférieurs ni d anesthésie en selle, ni trouble génito sphinctérien. Les manœuvres de Lasègue et de Léri sont négatives. Il n y a pas d abolition des réflexes ostéotendineux. Il n y a pas d impulsivité à la toux. Il n y a aucune autre localisation douloureuse. L abdomen est souple et indolore, sans organomégalie. L auscultation cardiopulmonaire est normale. Les pouls périphériques sont présents. Le paracétamol n est que très partiellement efficace malgré des doses optimales. Question 1 Retenez vous le diagnostic de lombalgie commune? Justifier Non Horaire inflammatoire des douleurs 6 points s Question 2 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? 1 Devant des lombalgies inflammatoires on évoque : Rhumatisme inflammatoire axial de type spondylarthrite Infection Néoplasie Question 3 Quels signes cliniques recherchez vous pour étayer vos différentes hypothèses? 1 En faveur d une spondylarthrite : ATCD familiaux de rhumatisme inflammatoire axial Fessalgies Psoriasis Diarrhée chronique et rectorragie Antécédent d infection digestive ou génitale

2 En faveur d une infection : Porte d entrée infectieuse, contage infectieux Hyperthermie frisson, sueurs Séjour à l étranger Statut vaccinal En faveur d une néoplasie : Recherche d un syndrome tumoral o Adénopathie o Palpation mammaire o Palpation thyroidienne ou Recherche d une altération de l état général o Anorexie, amaigrissement, asthénie Question 4 La patiente souhaite un traitement symptomatique qui puisse la soulager rapidement. Rédigez l ordonnance. 20 points Ordonnance classique ou sécurisée si utilisation d opioïdes forts En accident du travail Identification du prescripteur Identification de la patiente Date Signature Durée de la prescription Antalgique palier 2 ou 3 avec les posologies selon les schémas suivants : 8 points Paracétamol codeiné 500/30 mg : 1 à 2 prises trois fois par jour (6 par jour maximum) Paracétamol / Caféine / Opium (Lamaline ) : o 2 gélules quatre fois par jour (10 gélules maximum) o 1 à 2 suppositoires trois fois par jour (6 suppositoires maximum) Néfopam 20 mg (Acupan ) : une ampoule IV ou IM toutes les 4 heures (6 par jour maximum) Sulfate de morphine 10 mg orale ou 7 mg SC ou 5 mg IV toutes les 4 heures + Laxatif (si oubli du laxatif 0 à la question) Oxycodone 5 mg orale toutes les 4 heures + laxatif (si oubli du laxatif 0 à la question) Si absence de posologie renseignée 4 points Si surdosage 0 point / 8 Repos selon les douleurs Ceinture lombaire Myorelaxant (sans la posologie)

3 Pas de tramadol si mis 0 à la question car intolérance Pas d AINS si mis 0 compte tenu du traitement anticoagulant et des ATCD d ulcère Pas de corticoides : si mis 0 à la question car peut masquer le diagnostic (ex : lymphome) Question 5 Trois semaines plus tard, elle consulte de nouveaux avec les résultats des examens complémentaires que vous lui avez prescrits. Na : 140 mmol/l K : 4 mmol/l Cl : 105 mmol/l Ca : 3 mmol/l Créatinine : 60 µmol/l CRP : 14 mg/l Phosphore : 1.9 mmol/l Vitesse de sédimentation : 67 mm à la première heure Leucocytes : 8 G/l PNN : 6 G/l Lymphocytes : 1.9 G/l Hemoglobine : 125 g/l VGM : 92 fl Plaquettes : 375 G/l ALAT : 27 (9-45) ASAT : 17 (10-35) Gamma GT : 9 (5-55) Albumine : 40 g/l Phosphatase Alcalines : 63 ( ) TP : 75 % TCA : 32 sec (témoin à 33 sec) Elle vous apprend que la symptomatologie est partiellement améliorée par le traitement que vous avez mis en place. Par contre elle est de plus en plus fatiguée et a perdu 5 kg depuis la dernière consultation. A la lumière de l ensemble de ces constations, quelles sont les deux hypothèses diagnostiques que vous devez évoquer? 10 points Devant une lombalgie inflammatoire avec hypercalcémie et hyperphosphorémie on évoque : Myélome multiple osseux Métastases osseuses

4 Question 6 : Quelle prise en charge thérapeutique devez vous mettre en place à court terme? 2 Prise en charge en urgence, pronostic vital en jeu Hospitalisation en service de médecine Mise en place d une voie veineuse périphérique Traitement symptomatique de l hypercalcémie : Hydratation intra veineuse abondante : 3 à 6 litres par 24 heures Diurétique de l anse (furosémide) si la diurèse / 4 heures insuffisante (< apports hydriques journaliers pertes hydriques physiologiques) / 6 Traitement antalgique : Majoration du traitement antalgique avec passage au palier III ou majoration des doses de palier III Laxatif Surveillance de l efficacité Calcémie EVA douleur Diurèse Surveillance de la tolérance du traitement En cas d inefficacité, bisphosphonate IV (zoledronate ou pamidronte) En cas d inefficacité de l hyperhydratation, certaines équipes utilisent la calcitonine. Question 7 Une radiographie du rachis lombaire de face et une radiographie pulmonaire de face ont été réalisées. Que vous apportent elles? 1

5 Il existe une lyse du pédicule gauche de la vertèbre L2 Il existe de multiples opacités nodulaires du parenchyme pulmonaire Ces images sont fortement évocatrices de métastases osseuses Le diagnostic de myélome est exclu