ORGANISATION D UN PROGRAMME D ENTRAINEMENT LE POINT SUR LA READAPTATION CARDIAQUE EN BELGIQUE

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1 ORGANISATION D UN PROGRAMME D ENTRAINEMENT LE POINT SUR LA READAPTATION CARDIAQUE EN BELGIQUE Hubert DEREPPE Président du BWGCVPR Journées Nationales GERS-AFPRC - Compiègne septembre 2014

2 Plan de la présentation La réadaptation en Belgique La prescription d un entraînement

3 Historique Les premiers pas: années 60, Prof. DENOLIN 1996: INAMI: reconnaissance de l utilité de la réadaptation=> création des centres agréés Création d un groupe de travail de la SBC baptisé «Belgian Working Group in CV Prevention and Rehabilitation» ( ) «Position Paper» Acta Cardiologica 2008;63 (6):

4 Objectifs (OMS 1996) Améliorer la capacité fonctionnelle => optimale Limiter les effets psychologiques Assurer l indépendance du patient Aider les patients dans leurs démarches administratives Informer les patients et les familles: Prévention secondaire

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6 «La diminution de la mortalité cardiaque est due au moins pour moitié à la gestion des facteurs de risque» Earl S Ford NEJM 2007;356:

7 Les trois phases de la réadaptation Phase I: intrahospitalière Phase II: ambulatoire Phase III: programme de maintenance sur le long terme (clubs)

8 L équipe de réadaptation (loi ) Un(e) cardiologue réadaptateur Un(e) kinésithérapeuthe Un(e) psychologue Un(e) assistant(e) social(e) qui consacre ½ ETP à la réadaptation Un(e) diététicie(ne) Un(e) ergothérapeuthe

9 LA FORMATION DU CARDIOLOGUE RÉADAPTATEUR Cardiologue Formation complémentaire: 1 à 2 ans plein temps dans un centre agréé avec maître de stage; TFE

10 Rôle du cardiologue réadaptateur Evaluation médicale avant la réadaptation => rapport Rechercher les éventuelles C/I Test à l effort (ergospirométrie) Prescription des modalités d entraînement Coordonner l équipe + réunion multidisciplinaire Assurer la formation continue de l équipe Superviser les patients pendant les entraînements Adaptation du programme Evaluation finale en fin de programme => rapport

11 Indications Infarctus myocardique aigu Chirurgie coronaire Transplantation cardio-pulmonaire Chirurgie congénitale ou acquise du cœur et des valves Insuffisance cardiaque Techniques percutanées endovasculaires du cœur et des artères

12 NE SONT PAS DES INDICATIONS EN BELGIQUE Angine de poitrine Artérite Patients à haut risque CV

13 LES PHASES INTRA-HOSPITALIERES Prise en charge kiné progressive: exercices en chambre, marche précoce ( J2) Informations pratiques; faire signer les documents pour sécurité sociale ( 2 demandes) Contacts psychologue, diététicien(ne), assistante(e) social(e) Durée de séjour courte (PTCA)

14 PARTICIPATION A UN PROGRAMME DE READAPTATION 2007 SOURCE INAMI pts PTCA ou chirurgie (PAC, valves) 32% des pts: aucune séance de réadaptation multidisciplinaire ni kiné (I et II) 44% des pts ont eu au moins une séance de réadaptation multidisciplinaire dont ¼ une seule séance 55% des pts n ont aucune réadaptation multidisciplinaire ou kiné en phase II

15 RECOURS À LA RÉADAPTATION MULTIDISCIPLINAIRE Après chirurgie: * 3/4 au moins une séance phase I * 1/5 continuent en ambulatoire * Durée médiane: 48 jours (9 semaines prescrites) Après PTCA: * 1/4 au moins une séance phase I * 14% continuent en ambulatoire * Durée médiane 14 jours

16 Taux moyen de participation à un programme de réadaptation ambulatoire: 20%

17 Coûts moyens de la réadaptation multidisciplinaire Après chirurgie: 1116 Après PTCA: 756 Coût maximal: 33,9 x 45 = 1525,5

18 ENTRAVES À LA PARTICIPATION À UNE RÉADAPTATION AMBULATOIRE La distance par rapport au centre La confiance en soi pour guérir seul Le manque de temps Le manque de moyens de transport Âge Genre Activité professionnelle indépendante

19 LA RÉADAPTATION EST-ELLE DANGEREUSE? En France: * 1 problème/ heures * 1 arrêt cardiaque/ 1,3 millions heures En Belgique: 9 réanimations (avec succès) / heures Pavy B, Iliou MC et al Arch Intern Med 2006; 166: Vanhees L Eur Heart J 2004;25:1120-6

20 Prescrire un entraînement Intensité : F déterminant pour améliorer la capacité fonctionnelle mais aussi pour évaluer le risque lié à l effort Le volume qui dépend aussi de la durée ( qui dépend aussi de l intensité) et de la fréquence 200 à 300 Kcal/session Exercice continu: session d au moins 20 min avec sensation de fatigue légère à modérée Entraînement par intervalles ( ou fractionné) ou entraînement à haute intensité

21 DEUX LECTURES INTÉRESSANTES Aerobic exercise intensity assessment and prescription ( ) Alesandro Mezzani Eur J Prev Cardiol 2013;20: Guide pratique des épreuves d effort cardiorespiratoires Alain Cohen-Solal François Carré Masson

22 ERGOSPIROMÉTRIE: GOLD STANDARD Evaluation de la VO2 max: fonction métabolique aérobie Mesure des «seuils» ventilatoires SV1 (SV2) «Maquillée» Stratification du risque: arythmie, ischémie résiduelle

23 D après A Cohen-Solal et F Carré

24 EVALUATION DE LA CAPACITÉ FONCTIONNELLE Interprétation des valeurs VO2 max et de seuil ventilatoire en fonction de la valeur théorique du débit maximal d oxygène (% VO2 max théorique) Critères de gravité Pic VO2 (%VO2 max théorique) SV2 (% VO2 max théorique) Athlète > Sujet entrainé Sédentaire normal Déconditionné Diminution légère Diminution modérée Diminution sévère 50 < 40

25 EVALUATION DU RISQUE CHEZ LE PATIENT EN RÉADAPTATION CARDIAQUE RISQUE BAS RISQUE ELEVE Classification NYHA I-II II III-IV IV Capacité fonctionnelle > 7 METs < 5 METs FE > 50 % < 40 % Ischémie FC et TA durant l'exercice Arythmie ventriculaire Auto-surveillance Absente Adéquat Absent Capable Présente Anormal Complexe Incapable NB: Cette classification du risque est adaptée selon l AACVPR 1999 et entre les deux, on parle de risque intermédiaire

26 Prescrire l intensité de l exercice: tout un art! Ergospirométrie Autres guidelines: 40-80% de VO2 max 50 à 85% de FC max American College of Sports Medicine: Karvonen: FC de réserve: FC max FC de repos: FC d exercice: FC de repos + 40 à 70% FC de réserve

27 CAS CLINIQUE HOMME 56 ANS POST INFARCTUS DU MYOCARDE BMI: 25 Kg/M2; Bisoprolol 5 mg FC repos: 52 bpm; FC max: 142 bpm (87% prédite); FC de réserve: 90 bpm VO2 max: 24,8 ml/kg/min (85% prédite) Puissance max : 140 watts; durée de l épreuve 8min RER: 1,35 SV1: 15 ml/kg/min ( 52% VO2 max préd); 70 watts et FC: 85 SV2: 20,9 ml Kg/min ( 72% VO2 max prédite) 110 watts et FC 120 bpm

28 Prescription: quelle intensité? 1. 50% de la FC max: 71 bpm 2. 85% FC max: 120 bpm 3. Karvonen avec 40% de la FC de réserve: 88 bpm 4. Karvonen avec 80% de FC de réserve: 115 bpm 5. 10% au-dessus de SV1

29 Vous ne prescrivez pas le même entraînement bpm : intensité légère bpm : SV2: exercice intense voire extrêmement intense => pas continu mais fractionné bpm: intensité moyenne à élevée juste au-dessus de SV bpm: intensité moyenne à élevée proche de SV % au-dessus de SV1: intensité moyenne à élevée

30 CARACTÉRISTIQUES PHYSIOLOGIQUES DES DIFFÉRENTES INTENSITÉS ET TYPE D ENTRAINEMENT LE PLUS APPROPRIÉ Léger à moyen (<SV1) Moyen à élevé (entre SV1 et SV2) Elevé à intense (>SV2) Intense à extrême (max ou supra max) Etat stable VO2 Oui Oui Non Non Etat stable lactatémie Oui Durée exercice Type d entraînement > 30min Continu Oui min Continu Non Non 3-20min SV1: premier seuil ventilatoire SV2: second seuil ventilatoire D après S. DOUTRELEAU, Cardio et Sport, N 39, Fractionné < 3min Fractionné

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32 VOUS PRESCRIVEZ UN ENTRAÎNEMENT CONTINU: SÉANCE CLASSIQUE Avec intensité modérée (> SV1) Échauffement de 10 minutes Exercice (vélo, tapis, rameur) 20 à 30 minutes Objectif: 1500 Kcal/ semaine? 3 à 5 fois par semaine Récupération 3 5minutes Durée totale 40 à 60 minutes par séance Pendant 9 (5x) à 15 (3x) semaines en Belgique Amélioration capacité physique jusque 12 semaines

33 ENTRAÎNEMENT À HAUTE INTENSITÉ Echauffement 10 min 4 intervalles de 4 minutes à 85-90% de FC max Phase de récupération active 3 min à 70% FC max Effets CV > entraînement continu modéré chez coronarien et DC Effet bénéfique sur remodeling chez les DC Mais les guidelines suggèrent d autres études pour étudier faisabilité, les risques

34 ENTRAÎNEMENT EN RESISTANCE Améliorer la force: 4 à 5 répétitions Améliorer endurance musculaire: 20 répétitions Patient cardiaque: répétitions à intensité modérée Stress dynamique plutôt pur statique

35 Optimized training modality selection Only endurance training should be prescribed? Cauza et al. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 1527

36 Optimaliser les modalités d entraînement EACPR a débuté une étude multicentrique: outil pour «personnaliser» la réadaptation basée sur 12 indications (angor => transplantation) 5 F de risque classique 6 F de comorbidité ( ex: BPCO, dénutrition )

37 CONCLUSION Pour qu un programme de réadaptation soit efficace Augmenter le taux de participation Améliorer la compliance des patients: fréquence, arrêt prématuré Modifier les F de risque (pluridisciplin arité) Optimaliser, personnaliser les modalités d entraînement: tout un art!

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