En cas de thromboses itératives ou de thrombose inopinée?

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1 17ème Cours Congrès de la Société Française de l Abord Vasculaire Juin 2012 Marseille Les thromboses : quelle(s) exploration(s), quelles stratégies préventives et curatives? En cas de thromboses itératives ou de thrombose inopinée? Nicola Pirozzi Roma

2 Thromboses itératives Récidives de complication après traitement Endovasculaire / chirurgical Incidence:... Causes:... Prévention:...

3 Récidives de complication après traitement INCIDENCE La thrombose est itérative (1m) (3m) (6m) (12m) FAV dist (94%): 89% 89% 74% 47% FAV prox (78%) 67% 54% 27% 27% PAV (98%) 84% 63% 32% 17% - Intervalle avant nouvelle procédure 6.3 mois (prothèse), 8.5m (FAV prox), 18m (FAV dist) -Pas de différence vs chirurgie (Mehta 1991) Turmel Rodrigues L et al NDT 2000

4 Récidives de complication après traitement Endovasculaire / chirurgical J Vasc Surg Oct;50(4): Tordoir JH et al Surgical or endovascular repair of thrombosed dialysis vascular access: is there any evidence? -Pas de différence des résultats à court et long terme. -Chirurgie supérieure pour fistules distales -caractère invasif -capital vasculaire + opérateur entraîné + endovasculaire +

5 Récidives de complication après traitement CAUSES -bonne indication? bilan préopératoire - abandon (?) - traitement + nouveau abord (= éviter KT) -procédures correctes? (pas de caillots résiduels, correction soigneuse des sténoses) -récidive de sténose -thrombophilie congénitale ou acquise

6 Récidives de complication après traitement CAUSES: trombophilie Knol GA. et al JASN 2005 Thrombophilia and the Risk for Hemodialysis Vascular Access Thrombosis. (factor V Leiden, prothrombin gene mutation, lupus anticoagulant; anticardiolipin factor VIII level, lipoprotein (a), homocysteine) OR 1,91 (95% CI, 1.23 to 2.98) p OR* 2.42 (95% CI 1.47 to 3.99) p *Adjusted

7 Récidives de complication après traitement PRÉVENTION -surveillance Paulson WD, KY 2012: VA surveillance: an ongoing controversy -anticoagulation

8 Récidives de complication après traitement PRÉVENTION Anticoagulation

9 PRÉVENTION: Anticoagulation trhombophilie LeSar CJ et al J Am Coll Surg Thrombotic complications resulting from hypercoagulable states in chronic hemodialysis vascular access. Warfarin + (1.2 event/years) warfarin (4 events/years) Bias: retrospective, 10 patients..

10 PRÉVENTION: Anticoagulation trombophilie O Shea SI et al JVS 2003 Hypercoagulable states and antithrombotic strategies in recurrent vascular access site thrombosis Prospective, non randomized 31p (thrombose itérative 3.7/pt), PTFE, Procol, FAV -29p anticoagulation avant création d AV (26 PAV, 3 FAV): warfarin (13), héparine (12), enoxaparine (11) Resultats -19p: pas de thrombose [follow-up 8.2 m(1-14)] 10p: 23 thromboses -8 patients avec 10 complications hémorragiques (AVK++)

11 PRÉVENTION: Anticoagulation population genérale Kaufman JS et al JASN 2003: clopidogrel + aspirine (graft thrombose) Dember LM et al JAMA 2008: clopidogrel (early failure avf) Dixon BS et al NEJM 2009: dypiridamole + aspirine ( graft thrombose) Corowther MA et al JASN 2002: warfarin (graft thrombose) D Ayala M et al AnnVasc Surg 2008: eparine (avf, graft early et 3m thrombosis) Lock CE et al JAMA 2012: fish oil graft patency 12m Pas d indications definitives

12 Anticoagulation Anti-vitamines K (AVK): inhibition carboxilation Matrix Gla Protein Calcification vasculaires* Calciphylaxie** Survie des patients*** Éviter chez l uremique * Fusaro M. J Endocrinol Invest 2011 Vit K, bone fracture, and vascular calcifications in chronic kidney disease: an important but poorly studied relationship ** Wilmer WA et al Sem. Dial Calciphylaxis: emerging concepts in prevention, diagnosis and treatment ** * Shilieeper G. JASN 2011 Circulating nonphosphorilated carboxylated matrix gla protein predicts survival in ESRD

13 THROMBOSE INOPINÉE Qui arrive sans qu on s y soit attendu -Trombophilie -Syndrome d entrapment - Surprise..

14 THROMBOSE INOPINÉE Syndrome d entrapement Bras: -Défilé thoracique Avant bras (+ occlusion de l artère controlatérale) -Struthers ligament -Syndrome du rond pronateur* -Sublimis bridge (fléchisseur des doigts sup et prof)* *Forearm arteries entrapment syndrome: a rare cause of recurrent angioaccess thrombosis. Chemla ES et al JVS 2001

15 THROMBOSE INOPINÉE Syndrome du rond supinateur Chemla ES et al JVS 2001 Forearm arteries entrapment syndrome: a rare cause of recurrent angioaccess thrombosis.

16 THROMBOSE INOPINÉE Sublimis bridge (fléchisseur des doights sup et prof) Chemla ES et al JVS 2001 Forearm arteries entrapment syndrome: a rare cause of recurrent angioaccess thrombosis.

17 THROMBOSE INOPINÉE Surprise Courtesy: Bourquelot, Raynaud Syndrome de Munchausen Asher R, The Lancet Vol 257 n 6650, pp ,1951

18 CONCLUSIONS -La trombose est itérative -Traitement soigneux: endovasculaire / chirurgical -Surveillance de la récidive de sténoses - Thrombophilie: prophylaxie avec anticoagulants (risques/bénéfices, éviter AVK, HBPM +) -Thrombose inopinée: il faut chercher (trombophilie méconnue, entrapement artèrielle, etc )

19 Merci beaucoup