Fractures de l acétabulum : radiographies, TDM et reconstructions

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1 Fractures de l acétabulum : radiographies, TDM et reconstructions F.THÉVENIN, R.CAMPAGNA, D.RICHARME, A.FEYDY, H.GUERINI, A.CHEVROT, J-L.DRAPÉ JFR 2008 Paris France

2 Plan Objectifs Imagerie Radiographie TDM Anatomie Fracture simple Fracture complexe Complication Conclusion Exercez-vous! Cliquez sur les flèches pour un accès direct

3 Définition Acétabulum = cotyle = cavité articulaire de l os coxal où se loge la tête du fémur

4 Objectifs Rappeler les éléments clés des radiographies pour dépister une fracture de l acétabulum Donner des repères TDM pour utiliser la classification de Judet et Letournel

5 Imagerie Radiographies : Bassin de face Hanche de face ¾ alaire et ¾ obturateur À la base de la classification de Letournel et Judet En 2008 la tomodensitométrie (TDM) est indispensable que ce soit En cas de fracture sur radiographies standard En cas de suspicion clinique forte et radio En cas de patient polytraumatisé

6 Radiographies : quelques rappels

7 Face Six repères doivent être analysés : 1 Bord antérieur de l acetabulum Bord postérieur de l acetabulum 3 Toit de l acetabulum Ligne ilio-pubienne = colonne antérieure 5 Ligne ilio-ischiatique = colonne postérieure 6 Le U

8 Moyen mnémotechnique non garantie par mes collègues Face Six repères doivent être analysés : 1 Bord Antérieur de l acetabulum Bord Postérieur de l acetabulum 3 Toit de l acetabulum Ligne Ilio-pubienne = colonne antérieure 5 Ligne ilio-ischiatique = colonne postérieure 6Le U

9 Cas n 1? La fracture est évidente!

10 Cas n 2 Et là? TDM à J5 Vue exopelvienne 3D VR

11 Cas n 3 Alors là?!! Vue endopelvienne 3D VR

12 ¾ obturateur ou oblique endopelvien Repères classiques : Foramen obturateur Toit 2 repères importants : Bord postérieur de l acétabulum Ligne ilio-pubiennne ou ligne innominée

13 ¾ obturateur ou oblique endopelvien Cas n 4

14 ¾ alaire ou oblique exopelvien Repères classiques : Toit Crète iliaque 2 repères importants : Bord antérieur de l acétabulum Bord postérieur de l os coxal

15 ¾ alaire ou oblique exopelvien Cas n 4

16 TDM : technique Reconstructions en coupes fines chevauchées (au moins 2mm /1mm) Filtre dur pour la recherche de fracture en MPR Filtre mou pour l analyse des fractures grâce à la réalisation Des reconstructions 3D en rendu de volume +++ Et du post-traitement : suppression / sélection os

17 TDM : fracture oui / non Y-a-t-il une fracture de l acétabulum? Non Oui, Mais comment la décrire? Nous allons utiliser la classification de Letournel et Judet qui sépare : Fracture simple Fracture complexe

18 Classification de Letournel et Judet* Établie à partir de 910 fractures du cotyle Anatomique et descriptive Basée sur une analyse précise des traits de fracture sur le bilan radiographique Sert de base à la prise en charge thérapeutique des patients (voie d abord chir.) Ne préjuge en rien de la gravité des lésions *Judet 1964 JBJS

19 TDM : fracture simple / complexe Combien y-a-t-il de plan de fracture? 1 seul plan = fracture simple Plusieurs plans = traits de fractures orthogonaux = fracture complexe Un rappel anatomique est indispensable avant d aller plus loin

20 Anatomie : acétabulum Sa surface articulaire se divise en 2 croissants antérieur et postérieur Ht Avt qui surplombent et circonscrivent la fosse acétabulaire Toit anatomique plus large que le toit radiologique Paroi postérieure Vue exopelvienne Toit anatomique Paroi antérieure Fosse acétabulaire

21 Anatomie : acétabulum Il est situé entre les branches d un Y renversé, constitué d une Colonne antérieure iliopubienne Colonne postérieure ilioischiatique Ht Avt Entre : zone neutre (les fractures de colonnes antérieures et postérieures peuvent y passer) Vue exopelvienne

22 Fractures simples = plan de fracture unique touchant Paroi postérieure 24% Colonne postérieure 6% Transversale 9% Colonne antérieure 15% Ht Avt Paroi antérieure 2% Vues exopelviennes

23 Fractures simples Sur les vues endopelviennes les fractures de parois ne sont pas visibles. Seules les fractures suivantes sont visibles : Colonne postérieure Transversale Colonne antérieure Ht Avt Vues endopelviennes

24 Fracture paroi postérieure 24% ¼ des fractures du cotyle = arrachement d un fragment de surface articulaire postérieure. Soit Simple lésion du rebord ou Gros fragment osseux emportant toit, paroi postérieure, partie postérieure de la surface quadrilatère et ischion Paroi postérieure Ht Avt Vue exopelvienne

25 Fracture paroi postérieure Simple lésion du rebord Sagittale Ht Avt Axiales Vue exopelvienne antérieure Cas n 5 Coronale

26 Fracture paroi postérieure Simple lésion du rebord Souvent consécutive à des luxations de hanche postérieures Luxation postérieure de la tête fémorale droite Cas n 5 Cliché post-réduction

27 Cas n 6 Fracture paroi postérieure Énorme pavé osseux Vue exopelvienne Axiales Ht Avt

28 Fracture paroi postérieure Association Luxation ou subluxation postérieure de la tête fémorale Fragment osseux incarcéré dans l interligne coxo-fémoral Impaction de la tête fémorale Ht Avt Luxation postérieure de tête fémorale Fragment osseux incarcéré dans l interligne

29 Fracture paroi antérieure Rare 2% Ht Avt Cas n 7 Axiale Vue exopelvienne

30 Fracture colonne postérieure Rare 6% Ht Avt Vue exopelvienne

31 Fracture colonne antérieure 15% Ht Avt + fracture basse sur la colonne antérieure + trait postérieur sur la branche ischiopubienne Vue exopelvienne

32 Colonne antérieure Cas n 8 Axiales Ht Avt Vue exopelvienne

33 Fracture transversale 9% La fracture transversale du cotyle divise l'os coxal en 2 Vue exopelvienne Ht Avt Hauteur du trait variable : Fracture trans-tectale (à travers le toit du cotyle) Fracture juxta-tectale (partie supérieure de l'arrière-fond) Trait infra-tectal (coupant les cornes du cotyle)

34 Fracture transversale 9% Obliquité du trait variable, Vue exopelvienne Ht Avt

35 Fracture transversale

36 Fracture transversale Cas n 4 Sagittale + Coronale + Coupes axiales peu informatives Intérêt des reconstructions coronales et sagittales et surtout Axiale-

37 Vue exopelvienne postérieure Vue endopelvienne Fracture transversale Cas n 4 Ht Ext Ht Avt

38 2 astuces pour vous aider! 1 Analyse du plan de fracture sur une coupe axiale: Sagittal = fract. transversale (ou paroi) Coronal = fract. d une colonne coronale Fracture ischio-pubienne associée? sagittale 2 Les fractures de colonnes sont le plus souvent associées à une fracture de la branche ischio-pubienne homolatérale Non Paroi antérieure Paroi postérieure Transversale Oui Colonne antérieure Colonne postérieure

39 Fractures simples Fractures complexes = association de plusieurs fractures simples Les 5 types les plus fréquents selon Letournel et Judet sont les suivantes :

40 Fractures simples Fractures complexes Colonne et paroi postérieure 4-6% Transversale + paroi postérieure 9-17% En «T» 10-11% Colonne ant r + hémi-transversale de la colonne post r 6-7% 2 colonnes 22%

41 Vue exopelvienne Colonne et paroi postérieure 4-6% Ht Avt

42 Transversale + paroi postérieure 9-17% Ht Avt Cas n 3 Transversale Vues exopelviennes Paroi postérieure

43 Vue endopelvienne Cas n 3 Transversale + paroi postérieure Transv. Transv. Ht Avt Axiales Paroi Vue postérieure Ht Ext Transv. Transv. Transv. Paroi Paroi Coronales

44 Fracture en «T» 10-11% = fracture transversale + refend vertical passant dans l'arrière-fond du cotyle et la branche ischiopubienne Vue exopelvienne Ht Avt ¼ des cas, trait vertical + postérieur épargnant le cadre obturateur = fracture en T ischiatique

45 Vue exopelvienne Colonne antérieure + hémi transversale colonne postérieure 6-7% = rare car à la différence des fractures des deux colonnes il persiste toujours un fragment du toit qui reste solidaire de l os coxal Ht Avt

46 Vue exopelvienne Deux colonnes 22% Le cotyle est désolidarisé de la partie proximale de l os iliaque Ht Avt

47 Col. ant r Col. ant r Col. post r Col. Col. post r Col. ant r # 2 colonnes

48 Fracture(s) associée(s)? Lésion de la tête fémorale : fracture sous chondrale lésion du cartilage corps étranger Fracture verticale du cadre obturateur : Exemple : 75% côté opposé à la fracture transversale Fracture du fémur ipsi-latéral

49 Complications Lésions nerveuses : Recherche systématique d'une atteinte du nerf sciatique plus fréquente en cas de luxation postérieure de la tête (clinique) Vasculaire : Hématome rétropéritonéal Plaies vasculaires Choc hémorragique Tissus mous : Voies excrétrices urinaires Tube digestif Décollement de Morel-Lavallée

50 Traitement orthopédique Fractures sans aucun déplacement ou avec une bonne congruence articulaire À privilégier car la mise en place de prothèse de hanche est plus facile chez ces patients que chez ceux déjà ostéosynthésés

51 Traitement chirurgical Fractures du cotyle avec déplacement ou incarcération osseuse

52 En conclusion : compte rendu type Technique Reconstruction en filtre os et filtre mou 3D+++ Résultat Acétabulum : fracture oui / non Simple (=1plan) complexe (>1plan) Paroi / colonne / transversale Antérieure / postérieure Déplacement / congruence Incarcération oui/non Fracture (s) associée (s) Complications : vasculaire / viscères / nerfs Conclusion Fracture de l acétabulum touchant la colonne et/ou la paroi et/ou transversale, postérieure et/ou antérieure

53 2 cas pour vous exercer!

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55 Vue endopelvienne

56 Vue exopelvienne

57 Vue exopelvienne Transversale + paroi postérieure

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59 2 colonnes