Dr PE Leblanc DAR Bicêtre

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Dr PE Leblanc DAR Bicêtre"

Jean-Sébastien Boutin
il y a 6 ans
Total affichages :

1 Dr PE Leblanc DAR Bicêtre

2 Une rupture anévrysmale Des complications immédiates à prévenir et à traiter (resaignement, hydrocéphalie aigüe) Une cure chirurgicale ou endovasculaire de l anévrysme Un médicament : la nimodipine Une complication tardive : le vasospasme o a concentré l essentiel des efforts jusque dans les années 2010 o consensus autour d une prise en charge curative associant HTA et traitement endovasculaire

% 80 1981-1986 1987-1992 2008 60 40 20 GOS 1 = pas de séquelles GOS 2 = séquelles minimes GOS 3 = séquelles sévères GOS 4

3 % GOS 1 = pas de séquelles GOS 2 = séquelles minimes GOS 3 = séquelles sévères GOS 4 = état végétatif GOS 5 = décès 0 GOS 1-2 GOS 3-5 Importance des lésions cognitives Cesarini, JNS 1999 McDonald, Stroke 2008

vasospasme : autres mécanismes impliqués MacDonald, Stroke 2012 Resaignem

4 La diminution du spasme angiographique n améliore pas le pronostic (études CONSCIOUS) 30% des déficits ischémiques retardés ne sont pas secondaires au vasospasme : autres mécanismes impliqués MacDonald, Stroke 2012 Resaignem ent VSP Ischémie Complic tt HTIC VSP µcirc µ embol BHE CSD MacDonald, Nature 2007

5 Récidive hémorragique : risque maximum dans les 6 heures après la rupture HTIC : monitorage, DVE, chirurgie Hématose : hypoxémie si oedème pulmonaire neurogénique

6 Fragilité du caillot qui empêche le resaignement FDR théoriques de resaignement : poussée hypertensive diminution de la contre pression exercée par le volume du LCR Seconde cause de mortalité dans une étude prospective p de 1200 patients Lantigua H, CC 2015

7 Difficile de mettre un effet positif en évidence Premières études non concluantes Augmentation du risque thrombotique Peut être un intérêt en utilisation courte Mais augmentation du risque de TVP (x 8,5) Étude ULTRA en cours Gaberel T, Acta Neurochir 2012 Foreman, Clin Neurol Neurosurg 2015 Germans, Trials 2013

8 Décharge catécholaminergique au moment de la rupture anévrysmale Tableau d OAP par : o Augmentation de la pression hydrostatique o Trouble de la perméabilité capillaire pulmonaire o Dysfonction myocardique (nécrose et HTA) Aggrave +++ le pronostic : hypoxémie et insuffisance cardiaque

9 C est la NA plus que l adré qui est responsable des lésions capillaires Inamasu J, Acta Neurochir 2012 Les anomalies écho sont plus fréquentes après rupture d un anévrysme de la circulation postérieure Inamasu J, Clin Auton Res 2012 Une augmentation de la tropo est associée à une majoration du risque de DCI et de mauvais pronostic Zhang L, J Stroke Cerebrovasc Dis 2015 Une anomalie écho est un FDR indépendant de mauvais pronostic Van Der Bilt, Neurology 2014

10 Agression cérébrale précoce ou Early Brain Injury Cahill J, JCBFM 2006

11 Cahill, Stroke 2009

Recueil des paramètres circulatoires et quantification histologique de la perte neuronale o

13 Rupture anévrysmale augmentation de PIC rapide, atteignant le niveau de PAM, avec diminution de la PPC et du DSC SAH expérimentale à des niveaux progressifs de PIC (40 à 120 mmhg) o Recueil des paramètres circulatoires et quantification histologique de la perte neuronale o Relation entre l intensité de la diminution de la PPC et la perte neuronale Marbacher, ICM Exp 2014

14 Apoptose = mort cellulaire programmée Activée par l ischémie cérébrale : l augmentation du calcium intra-cellulaire stimule les voies de l apopotose caspasedépendant et indépendant Concerne toutes les cellules du tissu cérébral CahillJCBFM 2006 Sabri Stroke Res Treat 2013

15 Diminution rapide de la biodisponibilité du NO induisant une vasoconstriction précoce Nombreux mécanismes affectant la BHE : o Stress oxydatif : production de radicaux libres avec atteinte des cellules endothéliales et musculaires lisses de la BHE o Production de cytokines pro-inflammatoires (voie du NF-κB : TNFα, IL-6) o Activation des Matrix Metalloprotéases (MMP-9) o Activation du VGEF Déficit du métabolisme énergétique cellulaire, notamment mitochondrial Sehba, Prog Neurobiol 2012 Wagner, AJNR 2013

16 Apparition dans les secondes post rupture anévrysmale, constaté sur les ruptures per-embolisation T0 Rupture M1 M20 Zhang Z, JVIN ruptures évaluées en rétrospectif : 10 vasospasmes Mécanismes : compressif, stimulation sympathique, déplétion NO Bar B, NCC 2015

17 Origine vasogénique (lésions BHE) et cytotoxique Données IRM : évaluation prospective de patients après hémorragie méningée, réalisation de 2 IRM (0-3 j et 7 j), mesure de l ischémie par l indice DWI/ADC o 61 patients inclus, 40 (66%) avaient une anomalie du DWI/ADC o Associés à la gravité initiale et au pronostic Frontera J, JNPP 2015 Données TDM : TDM de perfusion dans les 3 j après rupture anévrysmale ; mesure DSC, perméabilité BHE, temps de transit (MTT) o 50 patients inclus o Augmentation significative du MTT chez les patients qui vont développer un infarctus cérébral Murphy A, Neuroradiology 2015

18 Au calme, analgésie, acide tranexamique pour certains Gestion de la PAM : éviter l HTA sans induire d hypotension : objectif PAS 160 à 180 mmhg à adapter à la clinique et au monitorage DVE si hydrocéphalie aigüe avec une attention particulière sur le volume de drainage Chirurgie d un hématome, osmothérapie si besoin Assurer une hématose correcte Audibert G, MAPAR 2011 Nimodipine PO après le diagnostic de l anévrysme

19 Efficacité des molécules anti-apoptiques, anti IL-6 sur des modèles animaux Fujii, Trans Stroke Res 2014 Höllig, CC 2015 Pas d application clinique pour l instant Par analogie avec l ACR, proscrire l hyperthermie et l hyperoxie

20 Cohorte prospective et observationelle de 252 patients Comparaison entre PO2, appartion de DCI et pronostic (modified Rankin Scale) Le groupe hyperoxie a une plus forte incidence de DCI (p<0,001) et est associé au mauvais pronostic (p=0,04) Jeon SB, JNNP 2015

21 Étude prospective, randomisée et en double aveugle, d une forte dose de corticoïdes (méthylprednisolone 16 mg/kg/j pendant 3 j) versus placebo, dans les 24 à 72 h après hémorragie méningée 95 patients inclus (49 MP et 46 placebo) Pas de différence sur l incidence du vasospasme, l apparition des déficits retardés, les lésions ischémiques au scanner, le GOS Meilleur score fonctionnel à 1 an dans le groupe MP Résultats non confirmés Gomis P, JNS 2010

22 «L Early Brain injury» est maintenant considéré comme ayant un impact pronostique aussi sévère que le vasospasme Il existe des similitudes entre les mécanismes physiopathologiques de l ischémie cérébrale après arrêt cardiaque, et après rupture anévrysmale Il faudrait des études dès les premières minutes de prise en charge Rester attentif sur la prise en charge initiale «classique» de l hémorragie méningée Rajouter un objectif de normothermie et de normoxie

Documents pareils

PRISE EN CHARGE DES PRE ECLAMPSIES. Jérôme KOUTSOULIS. IADE DAR CHU Kremlin-Bicêtre. 94 Gérard CORSIA. PH DAR CHU Pitié-Salpétrière.

PRISE EN CHARGE DES PRE ECLAMPSIES Jérôme KOUTSOULIS. IADE DAR CHU Kremlin-Bicêtre. 94 Gérard CORSIA. PH DAR CHU Pitié-Salpétrière. 75 Pas de conflits d intérêts. Définitions Pré éclampsie Définitions