Cas clinique. Dr Rania Ammar Zayani, Dr Nahed khmekhem, Pr Ag Fatma

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1 Cas clinique Dr Rania Ammar Zayani, Dr Nahed khmekhem, Pr Ag Fatma Cheikhrouhou, Pr Ag Ines Jdidi, Pr Choumous kallel, Pr Ayadi Ali, Pr Mounir Bouaziz Service de réanimation polyvalente, Laboratoire de Parasitologie-Mycologie, La oratoire d hé atologie, CHU Habib Bourguiba Sfax Les 3èmes Rencontres en infectiologie Les 9 et 10 décembre 2016 Radison Blue Hammamet

2 Cas clinique Mr L. 62 ans Originaire de Zarzis Pas d ATCD médico-chirurgicaux Vivant en France De retour en Tunisie depuis 1 mois

3 Cas clinique HDM :1 mois Gastro - entérite fébrile Non améliorée par traitement symptomatique

4 Cas clinique L examen : T39 Conscient Splénomégalie FR:32 cycle/mn avec respiration ample La TA à 110/70 mm hg Tachycardie à 125 battement/mn.

5 Cas clinique À la biologie : Créatinine: 98 umol/l Hg : 7 g/dl,ht:21% HCO 3- : 10 mmol/l Plq: /ml CRP à 232 mg /l ASAT/ALAT: 1,5 nle BT:46 mmol/l mixte

6 Cas clinique Devant la non amélioration clinique et biologique après un traitement symptomatique reprise de l interrogatoire Habite près de l aéroport (France) Pas de notion de voyage en Zone d endémie

7 Quel est le 1er diagnostic? a- Salmonellose b-sida c-paludisme d-fièvre typhoïde e-brucellose 71

8 Quel est le 1er diagnostic? a- Salmonellose 4% b-sida 4% c-paludisme d-fièvre typhoïde e-brucellose 92% 10% 0%

9 Quel est le 1er diagnostic? a- Salmonellose b-sida c-paludisme d-fièvre typhoïde e-brucellose

10 Comment s appel cette entité de paludisme a-paludisme d importation b-paludisme autochtone c-paludisme d aéroport 71

11 Comment s appel cette entité de paludisme a-paludisme d importation b-paludisme autochtone c-paludisme d aéroport 10% 4% 90%

12 Comment s appel cette entité de paludisme a-paludisme d importation b-paludisme autochtone c-paludisme d aéroport

13 Définition paludisme d aéroport Est une forme particulière de paludisme autochtone: C est le moustique du genre Anopheles infecté par un Plasmodium qui voyage depuis une zone d endémie jusqu à un aéroport en zone indemne de paludisme En Tunisie en 2013, 4 cas de paludisme autochtone Guide national de prise en charge du paludisme en Tunisie, 2016

14 Que demanderiez-vous en urgence? a- Hémoculture b- Glycémie c- Examen parasitologique des selles d- Frottis et goutte épaisse 76

15 Que demanderiez-vous en urgence? a- Hémoculture 16% b- Glycémie 24% c- Examen parasitologique des selles 3% d- Frottis et goutte épaisse 95%

16 Que demanderiez-vous en urgence? a- Hémoculture b- Glycémie c- Examen parasitologique des selles d- Frottis et goutte épaisse

17 Bilan minimum

18 quel est l examen biologique à demande pour la confirmation? a- Frottis sanguin et goutte épaisse b- Sérologie du paludisme c- Recherche d antigène circulant anti P. Falciparum d-hémoculture e-examen parasitologique des selles 73

19 quel est l examen biologique à demande pour la confirmation? a- Frottis sanguin et goutte épaisse 99% b- Sérologie du paludisme 3% c- Recherche d antigène circulant anti P. Falciparum 7% d-hémoculture 0% e-examen parasitologique des selles 0%

20 quel est l examen biologique à demande pour la confirmation? a- Frottis sanguin et goutte épaisse b- Sérologie du paludisme c- Recherche d antigène circulant anti P. Falciparum d-hémoculture e-examen parasitologique des selles

21 Cas clinique: frottis sanguin trophozoites gâmétocyte Présence de Trophozoites et de gâmétocytes de P. falciparum Parasitémie > à 10%

22 Quel sera le moment opportun pour la réalisation du Frottis goutte épaisse? a- Au moment de pic ou de frisson b- Immédiatement même en l absence de pic ou de frisson 72

23 Quel sera le moment opportun pour la réalisation du Frottis goutte épaisse? a- Au moment de pic ou de frisson 19% b- Immédiatement même en l absence de pic ou de frisson 82%

24 Quel sera le moment opportun pour la réalisation du Frottis goutte épaisse? a- Au moment de pic ou de frisson b- Immédiatement même en l absence de pic ou de frisson La prise de sang doit être faite avant tout TTT anti paludique, même en l a se e de frissons ou d a s fébriles. En effet, en raison de la durée du cycle érythrocytaire des Plasmodium (48 à 72h), les parasites peuvent être observés dans le sang 1 à 2 jours après le début de la fièvre. Guide national de prise en charge du paludisme en Tunisie, 2016

25 Le résultat du Frottis sg doit être délivré au maximum après: a- 2H b- 4H c- 6H d- 8H d- 10H 71

26 Le résultat du Frottis sg doit être délivré au maximum après: a- 2H b- 4H c- 6H d- 8H d- 10H 65% 32% 0% 3% 0%

27 Le résultat du Frottis sg doit être délivré au maximum après: a- 2H b- 4H c- 6H d- 8H d- 10H

28 Aggravation clinique Hospitalisation en réanimation

29 Service de réanimation Sfax Hypoxémie réfractaire à l o2 RT: image alvéolo-interstitielle bilatérale VM TAS:70 mmhg, Marbrure, anurie cathécolamine Altération neurologique sédation Aggravation Ictère,BT: 295 mmol/l Urée:31 mmol /l, Créatinine: 300 micromole/l dial se

30 Service de réanimation Sfax Acidose lactique: PH: 7.14 HCO3: 14 mmol/l Lactate: 9 mmol/l bi-cytopénie:hg:6 g/dl, HT: 18%, plq: 35000/ml transfusions hypoglycémie:1,5 mmol/l mis sous G10%

31 Quelle forme de paludisme s agitil? a- Le paludisme viscéral évolutif b- L accès pernicieux c- L accès palustre simple d- La splénomégalie malarique hyperactive e- La fièvre bilieuse hémoglobinurique 68

32 Quelle forme de paludisme s agit-il? a- Le paludisme viscéral évolutif 28% b- L accès pernicieux 66% c- L accès palustre simple 4% d- La splénomégalie malarique hyperactive 3% e- La fièvre bilieuse hémoglobinurique 1%

33 Quelle forme de paludisme s agit-il? a- Le paludisme viscéral évolutif b- L accès pernicieux c- L accès palustre simple d- La splénomégalie malarique hyperactive e- La fièvre bilieuse hémoglobinurique

34 Définition du paludisme grave Frottis et/ou goutte épaisse positifs avec présence de formes asexuées de Plasmodium falciparum Et au moins un critère clinique ou biologique de gravité Organisation Mondiale de la Santé

35 Critères de gravité conférence de consensus 2007 Pronostic Critères de gravités Fréquence +++ Toute défaillance neurologique incluant : Obnubilation, confusion, somnolence, prostration Coma avec score de Glasgow < Toute défaillance respiratoire incluant : Si VM ou VNI : PaO2/FiO2 < 300 mmhg Si non ventilé PaO2 < 60 mmhg et/ou SpO2 < 90 % en air ambiant et/ou FR > 32/mn Signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires Toute défaillance cardio-circulatoire incluant : Pression artérielle systolique < 80 mmhg en présence de signes périphériques d insuffisance circulatoire Patient recevant des drogues vasoactives quel que soit le chiffre de pression artérielle Signes périphériques d insuffisance circulatoire sans hypotension ++

36 Critères de gravité conférence de consensus 2007 Pronostic Critères de gravités Fréquence ++ Convulsions répétées : au moins 2 par 24h + ++ Hémorragie : définition purement clinique + + Ictère : clinique ou bilirubine totale > 50 µmol/l Hémoglobinurie macroscopique + + Anémie profonde : hémoglobine < 7 g/dl, hématocrite < 20 % + + Hypoglycémie : glycémie < 2,2 mmol/l +

37 Critères de gravité :conférence de consensus 2007 Pronostic Critères de gravités Fréquence +++ Acidose : bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l ou acidémie avec ph < 7,35 (surveillance rapprochée dès que bicarbonates < 18 mmol/l) Toute hyperlactatémie : dès que la limite supérieure de la normale est dépassée. A fortiori si lactate plasmatique > 5 mmol/l ++ + Hyperparasitémie : dès que parasitémie > 4 %, notamment chez le non immun (selon les contextes les seuils de gravité varient de 4 à 20 %) Insuffisance rénale : créatininémie > 265 µmol/l ou urée sanguine >17 mmol/l, et diurèse < 400 ml/24 h malgré réhydratation +++

38 Cas clinique Pronostic Critères de gravités Fréquence +++ Toute défaillance neurologique incluant : Obnubilation, confusion, somnolence, prostration Coma avec score de Glasgow < Toute défaillance respiratoire incluant : Si VM ou VNI : PaO2/FiO2 < 300 mmhg Si non ventilé PaO2 < 60 mmhg et/ou SpO2 < 90 % en air ambiant et/ou FR > 32/mn Signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires Toute défaillance cardio-circulatoire incluant : Pression artérielle systolique < 80 mmhg en présence de signes périphériques d insuffisance circulatoire Patient recevant des drogues vasoactives quel que soit le chiffre de pression artérielle Signes périphériques d insuffisance circulatoire sans hypotension

39 Cas clinique Pronostic Critères de gravités Fréquence ++ Convulsions répétées : au moins 2 par 24h + ++ Hémorragie : définition purement clinique + + Ictère : clinique ou bilirubine totale > 50 µmol/l Hémoglobinurie macroscopique + + Anémie profonde : hémoglobine < 7 g/dl, hématocrite < 20 % + + Hypoglycémie : glycémie < 2,2 mmol/l +

40 Cas clinique Pronostic Critères de gravités Fréquence +++ Acidose : bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l ou acidémie avec ph < 7,35 (surveillance rapprochée dès que bicarbonates < 18 mmol/l) Toute hyperlactatémie : dès que la limite supérieure de la normale est dépassée. A fortiori si lactate plasmatique > 5 mmol/l Hyperparasitémie : dès que parasitémie > 4 %, notamment chez le non immun (selon les contextes les seuils de gravité varient de 4 à 20 %) ++ Insuffisance rénale : créatininémie > 265 µmol/l ou +++ urée sanguine >17 mmol/l, et diurèse < 400 ml/24h malgré réhydratation

41 Cycle parasitaire Gâmètocyte mâle et Femme femelleet femelles Cycle chez anophèle reproduction sexuée Injection de sporozoites Ingestion de gâmétocytes Sporozoites trophozoite Cycle exoerythrocytaire schizonte Gâmètocyte mâle et femelle mérozoites Cycle chez homme reproduction asexuée Cycle endoerythrocytaire schizonte Paludisme Actualités 2015

42 Quel sont phénomènes physiopathologiques Quel sontlesles phénomènes participants 58 participants palustre grave à l accèsà l accès palustre grave?? a-rosetting b-auto-agglutination c-inflammation d-hypotention e-infection

43 Quel sont physiopathologiques Quel sontles lesphénomènes phénomènes participants à participants l accès palustre? l accèsà palustre grave grave? a-rosetting 64% b-auto-agglutination 72% c-inflammation 26% d-hypotention e-infection 22% 10%

44 Quel sont les phénomènes physiopathologiques participants à l accès palustre grave? a-rosetting b-auto-agglutination c-inflammation d-hypotention e-infection

45 Physiopathologie accès palustre grave: accès pernicieux Mal connue Théorie classique de Maegraith Œdème cérébral vasogénique Altération barrière hémato-encéphalique Mais +++ œdème cérébral rare pas augmentation de perméabilité hémato-encéphalique Deux théories actuelles Théorie mécanique Théorie immuno-inflammatoire Paludisme grave : de la physiopathologie aux nouveautés thérapeutiques 2014

46 Théorie mécanique Knobs Adhésion des hématies parasités Destruction des hématies parasités Paludisme grave : de la physiopathologie aux nouveautés thérapeutiques 2014

47 Théorie immuno-inflammatoire «Toxines» malariques Activation lymphocytes T CD4 macrophages Stimulation de la cytoadhérence Activation des macrophages synthèse de radicaux libres TNF-a, IL-1, IL-6... Synthèse in situ de NO Syndrome de défaillance multi viscérale Paludisme grave : de la physiopathologie aux nouveautés thérapeutiques 2014

48 Mécanisme cellulaire Inflammation Cytokines IL1 IL6 TNFa Cytoadhérence Recrutement monocyte et plaquette rosetting clumping Activation cellule endothéliale Altération de la membrane endothéliale Agrégation plaquettaire Obstruction capillaire Réduction du flux sanguin Hypoxie

49 Quel est le traitement curatif de première intension du paludisme grave? a-quinine b-artésunate c-primaquine d-doxycycline e-clindamycine 79

50 Quel est le traitement curatif de première intension du paludisme grave? 38% a-quinine b-artésunate 58% c-primaquine d-doxycycline e-clindamycine 11% 0% 0%

51 Quel est le traitement curatif de première intension du paludisme grave? a-quinine b-artésunate c-primaquine d-doxycycline e-clindamycine Urgence

52 L artésunate IV : traitement de première intention -débuté le plus rapidement possible. -Si non disponible (2 H) quinine IV. -Un relai par artésunate IV est souhaitable dans les 24 premières heures. -ATU(autorisation temporaire d utilisation ).

53 Posologie : -2,4 mg/kg à 0 heure, 12 heures et 24 heures, puis toutes les 24 heures. -Un maximum de 9 doses, soit 7 jours de traitement total.

54 Quinine IV Alternative thérapeutique -Dose de charge de 20 mg de sel de quinine /kg (17 mg/kg de quinine base) IV continue pdt 4 H -Dose d entretien:10 mg de sel de quinine /kg (8 mg de quinine base) / 8 heures G 10 % guide de prise en charge thérapeutique du paludisme importe 2014

55 Cas clinique Traitement curative : -Quinine(dihydrochloride ) IV -Dose de charge 20 mg/kg -Puis dose d entretien 10 mg/kgx3 /j + doxycycline 200 mg/j - Durée: 7J.

56 Quel sont les éléments de surveillance 47 du traitement par la quinine? a-glycémie b-ecg c-parasitémie d-quininémie e-créatinine

57 Quel sont les éléments de surveillance du traitement par la quinine? a-glycémie 74% b-ecg 74% c-parasitémie d-quininémie e-créatinine 68% 32% 47%

58 Quel sont les éléments de surveillance du traitement par la quinine? a-glycémie b-ecg c-parasitémie d-quininémie e-créatinine

59 Surveillance traitement par quinine Quininémie :quotidiennement pendant au moins 72 H ECG:QRS, QTc Glycémie: toutes les heures ( dose de charge), puis toutes 4 H Parasitémie: quotidiennement jusqu à sa négativation ( Recommandations pour la pratique clinique 2007)

60 Faut-il réaliser un frôttis goutte épaisse de contrôle? a- Oui b- Non 43

61 Faut-il réaliser un frôttis goutte épaisse de contrôle? a- Oui b- Non 93% 7%

62 Faut-il réaliser un frottis goutte épaisse de contrôle? a- Oui b- Non Le FGE de o trôle per et de o trôler l effi a it du TTT anti paludique par le suivi de la parasitémie SPILF 2007

63 A quel rythme de surveillance du frôttis goutte épaisse? a- J3 b- J3 et J15 b- J15 et J28 c- J3, J7 et J28 d- J28 54

64 A quel rythme de surveillance du frôttis goutte épaisse? a- J3 b- J3 et J15 b- J15 et J28 c- J3, J7 et J28 d- J28 0% 4% 50% 46% 0%

65 A quel rythme de surveillance du frottis goutte épaisse? a- J3 b- J3 et J15 b- J15 et J28 c- J3, J7 et J28 d- J28 Une surveillance clinique et biologique incluant un frôttis-goutte épaisse est recommandée à : H72 (J3) (la parasitémie doit être inférieure à 25% de la valeur initiale J7 (la parasitémie doit être négative). J28 (détection des rechutes tardives) SPILF 2007

66 Cas clinique: frottis sanguin de contrôle Gamétocytes +++ Trophozoites:Rares Parasitémie < 2%

67 Pourquoi persistance des gâmétocytes? 35 a-quinine inefficace sur les gamétocytes b- Dose quinine insuffisante c- Primaquine est un traitement gamétocytocide

68 Pourquoi persistance des gâmétocytes? a-quinine inefficace sur les gamétocytes 69% b- Dose quinine insuffisante 6% c- Primaquine est un traitement gamétocytocide 54%

69 Pourquoi persistance des gamétocytes? a-quinine inefficace sur les gamétocytes b- Dose quinine insuffisante c- Primaquine est un traitement gamétocytocide

70 Traitement gamétocytocide NB : Une dose unique de Primaquine à 0,75 mg/kg est à prescrire obligatoirement. Éliminer les gâmétocytes mâtures Forte recommandation de l OMS risque de réintroduction du paludisme! guide de prise en charge thérapeutique du paludisme importé 2014

71 Cas clinique Primaquine non reçue vue la non disponibilité de ce médicament

72 Cas clinique Persistance de la thrombopénie Ponction sternale

73 Cas clinique: Ponction sternale Nombreuses Cellules macrophagiques Syndrome d a tivatio macrophagique Hémophagocytose: macrophage bourrée d érhytroblastes Gamétocytes de P falciparum La oratoire d h atologie CHU Ha i Bourgui a Sfa

74 Quels sont les critères du syndrome d activation macrophagique? a-image d hémo-phagocytose à la PS b-fièvre c-splénomégalie d-triglycéride bas e-cholestérol élevée 49

75 Quels sont les critères du syndrome d activation macrophagique? a-image d hémo-phagocytose à la PS 96% b-fièvre 51% c-splénomégalie d-triglycéride bas e-cholestérol élevée 63% 22% 16%

76 Quels sont les critères du syndrome d activation macrophagique? a-image d hémo-phagocytose à la PS b-fièvre c-splénomégalie d-triglycéride bas e-cholestérol élevée

77 Critères de SAM Fièvre 38,5 C Splénomégalie Cytopénie ( 2 lignées sanguines) Hg<9g/dl Plq<100000/mm3 PNN<1000/mm3 Hyper-triglycéridémie (> 3,0 mmol/l) et/ou hypo-fibrinogénémie (< 1,5 g/l) Hyper-ferritinémie (> 500μg/L) Hémo-phagocytose Activité NK diminuée ou nulle Augmentation du taux de CD25 (ou récepteur IL-2) soluble (> 2400 U/L). 5/8 HLH 2004

78 Cas clinique Fièvre 38,5 C Splénomégalie Cytopénie ( 2 lignées sanguines) Hg<9g/dl Plq<100000/mm3 PNN<1000/mm3 Hyper-triglycéridémie 5mmol/l(> 3,0 mmol/l) Hyper-ferritinémie 3094 μg/l(> 500μg/L) hémo-phagocytose Activité NK diminuée ou nulle Augmentation du taux de CD25(ou récepteur IL-2) soluble (> 2400 U/L).

79 Cas clinique A 10 jours d hospitalisation : État de choc réfractaire Décès Tableau de défaillance multi- viscérale

80 Association SAM+paludisme Rare Littérature:14 cas Fréquente chez enfant plasmodium falciparum et plasmodium vivax 1cas en Tunisie en 2014

81 Sy dro e d A tivatio Macrophagique associé à un Paludisme Grave : association rare Trifi Ahlem1, Terra Abdelwaheb1, Abdellatif Sami 1, Daly Foued1, Oueslati Mouna1, Laamari Lamia2, Kallel Kalthoum3, Ben Lakhal Salah1, Tiouiri Hanen2, Chaker Emna3 1 Service de réanimation médicale CHU la Rabta Tunis, Tunisie 2 Service des maladies infectieuses CHU la Rabta Tunis, Tunisie 3 Service de mycologie parasitologie CHU la Rabta Tunis, Tunisie LA TUNISIE MEDICALE ; Vol 92 (n 07)

82 Conclusion Diagnostic du paludisme y penser tout le temps Paludisme des aéroports Déclaration obligatoire Pathologie grave: Plasmodium falciparum Syndrome d activation macrophagique compliquant un paludisme:!!!

83 Merci pour votre attention