Détresse respiratoire chez le nourrisson L3

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1 Détresse respiratoire chez le nourrisson L3 Pierre Tourneux Pôle Femme Couple Enfant, CHU Amiens Nov. 2013

2 Détresse respiratoire Diagnostic positif Modification du rythme respiratoire Signes de lutte Signes d atteinte haute, trachéale, basse Signes de gravité Importance de la polypnée /bradypnée / apnée ++ Importance des signes de lutte / diminution ++ Signes d hypoxie Signes d hypercapnie Diagnostic étiologique Atteinte haute, trachéale, basse Pas de signes de lutte: métabolique, central

3 Diagnostic positif Modification du rythme respiratoire Polypnée : <1 mois = 40 cycles /mn; <1 an = 20 à 30 /mn, enfant (2-6 ans) = 15 à 20 /mn. Bradypnée : rare, grave ++ (épuisement) Signes de lutte Battement des ailes du nez Balancement thoraco-abdominal Tirage sus-sternal, parfois intercostal Entonnoir xyphoïdien (Tirage sous sternal), Geignement

4 Diagnostic positif : caractériser la dyspnée Dyspnée inspiratoire = obstruction haute +++ Tirage sous mandibulaire = obstruction nasale : rhinopharyngite, atrésie des choanes, hypertrophie adénoïdienne Tirage sus sternal = Pharyngée (amygdales, corps étrangers ), épiglotte, Laryngée +++ Dyspnée aux 2 temps = Trachée (corps étrangers, compression vasculaire ou tumorale) Dyspnée expiratoire = obstruction bronchique bronchiolite, asthme, corps étranger Polypnée sans signes de lutte Ostéo-musculaire, parenchyme, centrale, métabolique

6 Signes de gravité Importance de la polypnée Polypnée : 1 mois > 60 cycles /mn 1 an > 40 cycles /mn 2-6 ans > 30 cycles /mn Bradypnée : rare, grave ++ (épuisement)

7 Signes de gravité Importance de la polypnée Importance des signes de lutte

8 Détresse respiratoire: Signes de lutte Silverman: utilisé pour la salle de naissance, sémiologie pour tout âge Ballacement thoraco-abdominal Absent (respi. synchrone) Thorax immobile (l abdomen seul se soulève) Respiration paradoxale Battement des ailes du nez Absent Modéré Intense Tirage Absent Intercostal discret Intercostal, sus et sous sternal Entonnoir xiphoidien Absent Modéré Intense Geignement expiratoire Absent Perçu au stéthoscope Audible, continu Cotation 0 1 2

9 Signes de gravité Importance de la polypnée Importance des signes de lutte diminution = épuisement ++ Signes d hypoxie Cyanose, agitation, troubles de la vigilance

10 Cyanose Définition? Présence si désoxyhémoglobine > 5g/dL dans le sang capillaire (1,5-3,4g/L sang artériel) Si Hb 15g/dL => SpO2 80% = PaO2 50 mmhg = cyanose Nouveau-Né : Hb 20g/dL: SpO2 : 85% Anémie: Hb: 10 g/dl: SpO2 : 65%!!! Signe d hypoxémie et non d hypoxie

11 Cyanose Cyanose périphérique («froide») : ralentissement extrême du débit capillaire (froid, insuffisance cardiaque, vasoconstriction ) Cyanose centrale («chaude» = le sang qui quitte le cœur gauche est insuffisamment oxygéné): cardiopathies, pneumopathies En pratique : difficile, contexte +++

12 Hypoxie - Hypoxémie Hypoxémie: quantité d oxygène transportée dans le sang est diminuée (=baisse de la PaO 2 ) Hypoxie: quantité d oxygène délivrée aux tissus insuffisante / besoins cellulaires Fonctionnement cellulaire anaérobie Augmentation des lactates

13 Signes de gravité Importance de la polypnée Importance des signes de lutte diminution = épuisement ++ Signes d hypoxie Cyanose, agitation, troubles de la vigilance Signes d hypercapnie Sueurs, tachycardie, hypertension artérielle, céphalées, gastralgies, asthémie, hyperventilation, troubles du sommeil

15 Diagnostic étiologique Interrogatoire Âge : 1-3 ans laryngite sous glottite, 6 mois 6 ans : corps étranger laryngé Fièvre : 39 C = épiglottite, 38 C = laryngite sous glottite, apyrexie = corps étranger Vaccinations : pas de vaccination : épiglottite haemophilus influenzae b Antécédents d'épisodes de détresse respiratoire (laryngites, crises d'asthmes, ) Apnée ou d'accès de tirage pendant le sommeil, difficultés d'endormissement, cauchemars (=suspicion de SAOS)

16 Diagnostic étiologique Interrogatoire Circonstances de survenue Aigue = laryngite, épiglottite, corps étranger, œdème laryngé Progressif = laryngite sous glottite (quelques heures), laryngo-trachéo-bronchite Syndrome de pénétration = corps étranger Progressive avec de la fièvre = infectieux Diurne = corps étranger Nocturne = laryngite

17 Diagnostic étiologique Examen clinique CI abaisse langue, position assise (respecter la position du nourrisson) +++ Voix : rauque = laryngite sous glottique, aphonie = corps étranger Stase salivaire = épiglottite Auscultation pulmonaire : abolition du murmure vésiculaire, sibilants ou crépitants, caractère symétrique ou non des anomalies Examen cardiaque : souffle, fréquence cardiaque, TA

18 Diagnostic étiologique: Polypnée + peu de signes de lutte 1) Altération ostéo-musculaire de l'appareil respiratoire : Atteinte osseuse : fracture, volet costal = palpation? Atteinte musculaire : lésion neurologique, atteinte diaphragmatique Atteinte pleurale : épanchement liquidien, pneumothorax = percussion?

19 Diagnostic étiologique: Polypnée + peu de signes de lutte 2) Altération parenchymateuse : Atteinte alvéolaire: pneumopathies infectieuses, alvéolites de causes diverses = auscultation Altération vasculaire : * Collapsus vasculaire: choc septique, hémorragie, déshydratation * Atteinte cardiaque : insuffisance cardiaque, malformation, myocardite

20 Diagnostic étiologique: Polypnée + peu de signes de lutte 3) Altération centrale : Atteinte du système nerveux central : traumatisme crânien, méningite, encéphalite Acidose métabolique: maladie métabolique, diabète +++, intoxication...

21 Dyspnée obstructive des voies aériennes supérieures Tirage sous-mandibulaire Tirage sus-sternal Nez Pharynx Epiglotte Larynx Trachée Cède aux pleurs Augmente aux repas Ronflement permanent Voix étouffée Position figée Sialorrhée Examen prudent Voix étouffée Tête en hyper extension Sialorrhée Fièvre élevée Teint gris Voix rauque ou aphone Tête en hyper extension Toux rauque Stridor Voix normale Tête en hyper extension Toux aboyante Dyspnée aux 2 temps Rhinite infectieuse Trouble de la perméabilité des choanes Hypertrophie amygdalienne (mononucléose infectieuse, abcès péri-amygdalien) Brûlures Phlegmon rétroamygdalien Epiglottite Laryngite aiguë virale Corps étranger local ou 1/3 supérieur de l œsophage Hypocalcémie Traumatisme local Trachéite infectieuse Corps étranger

22 Détresse respiratoire: au total 1) Diagnostic positif rythme respiratoire Signes de lutte 2) Signes de gravité Importance de la polypnée / des signes de lutte Signes d hypoxie Signes d hypercapnie 3) Diagnostic étiologique S.F.d orientation: haute, trachéale, basse Pas de signes de lutte: métabolique, central Terrain: âge, circonstances ++, fièvre, S.associés

23 Toux Réflexe stimulation: mécanique ou chimique récepteurs sensibles à l irritation: larynx, trachée, bronches Voies nerveuses

24 Toux Centre pneumotaxique Groupe respiratoire dorsal Groupe respiratoire dorsal n. Vague (X) n. glossopharyngien (IX) Larynx, Trachée, Bronches n. spinaux abdominaux et intercostaux n. phrénique

25 Toux Réflexe stimulation: mécanique ou chimique récepteurs sensibles à l irritation: larynx, trachée, bronches Voies nerveuses Chronologie de la toux : Inspiration à glotte ouverte, contraction des muscles expiratoires, élévation de la pression intra-thoracique, compression dynamique de l arbre bronchique, accélération du flux expiratoire, expulsion des sécrétions

26 Interrogatoire Antécédents familiaux: atopie, asthme Antécédents personnels: néonataux (prématuré?), bronchiolite, eczéma, asthme Environnement: tabagisme passif, animaux Mode de garde: (crèche?)

27 Caractéristiques de la toux Début brutal (corps étranger, coqueluche, toux psychogène), insidieux (Hyper réactivité bronchique post-infectieuse : mycoplasme, VRS ) Durée aiguë : quelques jours au maximum, chronique : > 3 semaines en continue (8 sem.?)

28 Caractéristiques de la toux Caractère : sèche (asthme), irritative, non productive grasse, productive (dilatation des bronches, mucoviscidose, tuberculose, dyskinésie ciliaire, déficit immunitaire), ± émétisante, hémoptysie (corps étranger, tuberculose, hémosidérose) Horaire : diurne : contrôle cortical = toux psychogène? nocturne : - début de nuit = décubitus (RGO, jetage postérieur) - fin de nuit: asthme?

29 Caractéristiques de la toux Facteurs déclenchant : après une rhinite, en climat infectieux au rire, ou à l effort (asthme) après contact avec un allergène : animal, pollen (asthme) climat (froid = asthme, humidité, vent) décubitus (sieste, début de nuit) Résistance ou efficacité des thérapeutiques antibiotique, bronchodilatateurs, corticoïdes.

30 Examen clinique Retentissement sur l état général et la croissance poids taille Hippocratisme digital Déformation thoracique: distension Distension abdominale: mucoviscidose

31 Examen clinique Inspection ORL: Obstruction nasale, Hypertrophie amygdalienne Percussion: matité, asymétrie? Auscultation pulmonaire sibilants, ronchi, asymétrie diminution du MV

32 1) Diagnostic positif Toux: au total Caractéristiques de la toux 2) Signes de gravité Age, Terrain, contexte 3) Diagnostic étiologique Caractéristiques de la toux +++ Terrain: âge, circonstances ++, fièvre, S. associés