Un reflux résistant aux IPP

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1 Un reflux résistant aux IPP

2 Cas clinique Homme 41 ans, consulte pour un pyrosis (3-4 semaines) évoluant depuis 6 mois ATCD : néant 1m78, 98 kg, IMC 30,9 kg/m² Pyrosis typique, facteur positionnel Pas de dysphagie, pas d AEG Traitement par MG : IPP demi-dose à la demande, efficacité transitoire Patient inquiet

3 Prévalence du reflux fréquent (> 1/semaine) France 7,8 % Dent J et al, Gut 2005 Bretagne JF et al, Presses Med 2005

4 Questions du patient : Endoscopie : Oui Non Règles hygiéno-diététiques : Oui, lesquelles? Non

5 Endoscopies et reflux Indications Age > 50 ans Résistance au traitement Signes de gravité, dysphagie

6 Règles hygièno-diététiques Parmi les nombreuses mesures hygiénodiététiques et posturales habituellement recommandées, seule la surélévation de la tête du lit a une efficacité démontrée, bien que modeste. Quant aux autres mesures (arrêt de l'alcool et du tabac, perte de poids, régime pauvre en graisses), leur indication relève davantage de recommandations générales destinées à améliorer la santé du patient que du traitement du RGO. Conférence de consensus SNFGE, 1999

7 Prévalence des symptôme digestifs au cours de l obésité IMC 30 kg/m² Symptômes RR IC 95 % RGO 2,05 1,39-3,01 Douleur épigastrique 1,63 1,05-2,55 SII 1,58 1,05-2,38 Douleur abdominale 1,59 1,08-2,35 Vomissement 3,11 1,18-8,20 Nausées 1,74 1,13-2,67 Diarrhée 2,20 1,38-3,46 Étude de population : 1001 patients Obésité : 16 % Aro P et al, Gut 2005

8 Risque de reflux fréquents (> 1/sem) selon IMC N = Hampel H et al, Ann Intern Med 2005 Jacobson BC et al, N Engl J Med 2006

9 Règles hygièno-diététiques : amaigrissement Risque de reflux fréquents (> 1/sem) Risque Relatif 2,5 2 1,5 1 0,5 IMC IMC 0 > -3,5-1,5 à - -0,5 à Stable +0,5 à +1,5 à > +3,5 3,5 1,5 1,5 +3,5 Variations d'imc Jacobson BC et al, N Engl J Med 20

10 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990, 1999, 2009 (*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%

11 Prevalence* of Self-Reported Obesity Among U.S. Adults by State and Territory, BRFSS, 2013 *Prevalence estimates reflect BRFSS methodological changes started in These estimates should not be compared to prevalence estimates before WA CA OR NV ID UT MT WY CO ND SD NE KS MN IA MO WI IL MI IN OH WV KY PA VA VT NY ME NH MA RI CT NJ DE MD DC AZ NM OK AR TN SC NC MS AL GA AK TX LA FL HI GUAM PR 15% <20% 20% <25% 25% <30% 30% <35% 35%

12 Obésité en France : ObéPi Surpoids : Obèses : dont avec IMC > 40 kg/m²

13 Prescription Esoméprazole 40 mg/j Pas d EOGD, lui recommande de perdre du poids 3 mois plus tard Symptômes inchangés +5 kg Question : doit-on adapter la dose des IPP au poids?

14 Traitement du reflux acide chez les patients obèse. Reflux acide IPP : dose adaptée Demie-dose Dose unitaire Double dose Faut-il augmenter les doses IPP en cas d obésité morbide? Biodisponibilité? Sécrétion gastrique acide : proportionnelle à l IMC Traitement à la demande Sheu BS, Am J Gastro 2007

15 IPP Double dose? 200 patients surpoids Oesophagite A-B Étude prospective 8 semaines 40 vs 80 mg/j de pantoprazole Génotype CYP2C19 Lent : NS Rapides : P < 0.05 Chen et al, Am J Gastro 2009

16 RGO : résistance aux IPP Fass R et al, Aliment Pharmacol Ther 2005

17 Quels examens?

18 EOGD Rechercher lésions d oesophagite Hernie hiatale Complications : EBO Biopsies?

19 Biopsies Non indiquées en l absence de lésion Recherche oesophagite à éosinophiles Rare Manifestations principales Dysphagie Impaction alimentaire Nouvelle entité : oesophagite à éosinophiles sensibles aux IPP Probablement utile de faire des biopsies

20 ph métrie sous IPP

21 Quelle attitude? 1. Doubles doses d IPP 2. Chirurgie 3. Psychiatre 4. Autres examens

22 Mécanismes des résistance aux IPP Compliance ++++ Infection HP ± Biodisponibilité - Nocturnal acid breakthrough - Métabolisme rapide - IPP résistance - Reflux duodeno-gastrique?? Reflux gastrique non acide???? Retard de VG +++ Hypersensibilité viscérale +++ Comorbidité Psy ++ Fass R et al, Aliment Pharmacol Ther 2005

23 Comment explorer les reflux Scintigraphie non-acides? Oesophagienne : non disponible Explore le transit Gastrique : non adaptée Bilitec : Temps trop court Mesure les variations de l absorbance de la bilirubine

24 Technique peu diffusée Koek GH et al, Gut 2003

25 Impédancemétrie oesophagienne Principes L œsophage génère une impédance électrique Le contenu de l œsophage entraîne des variations d impédance

26 Impédancemétrie Mesure de la résistance au passage d un courant électrique I m p é d a n c e Air Oesophage Salive Aliments Reflux gastrique

27 Les bases de l impédancemétrie Le bol alimentaire et les reflux conduisent l électricité & le courant électrique passe dans les électrodes Générateur de courant

28 Exemple de courbe d impédance I m p é d a n c e Entrée du B.A. Temps Sortie du B.A. Présence du B.A. Contact avec les capteurs

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30 Déglutition Reflux Canal 1 Entrée du B.A. Progression du B.A. Entrée du B.A. Canal 2 Entrée du B.A. Entrée du B.A. Canal 3 Entrée du B.A. Entrée du B.A. Canal 4 Entrée du B.A. Entrée du B.A. Canal 5 Entrée du B.A. Entrée du B.A. Canal 6 Entrée du B.A. Entrée du B.A. Progressio n du B.A.

31 Reflux gaz vs. liquide Reflux gaz Reflux mixte Reflux liquide Zerbib F et al, Gastroenterol Clin Biol 2003

32 Acid Reflux GER Episode acide 17 cm Progression rétrograde du B.A. 15 cm 9 cm 7 cm Le ph chute en dessous de 4.0 après passage du B.A. 5 cm 3 cm 5 cm Niveau ph

33 Reflux non acide 17 cm Progression rétrograde du B.A. 15 cm 9 cm Le ph reste supérieur à cm 5 cm 3 cm 5 cm Niveau ph

34 Reflux acide Zerbib F et al, Aliment Pharmacol Ther 2005

35 Reflux alcalin Zerbib F et al, Aliment Pharmacol Ther 2005

36 Reflux faiblement acide Zerbib F et al, Aliment Pharmacol Ther 2005

37 Diagnostiques possibles avec l Impédance-pHmétrie Mesure du temps d exposition aux épisodes acides (temps d exposition chimique) Corrélation des reflux acides et des symptômes Corrélation des reflux non acides et des symptômes Evaluation de la capacité à la déglutition (physical clearance) Précision accrue dans l observation de la fréquence des reflux Patients sous IPP Mesure de l amplitude et de la durée des reflux Détection de l ingestion d aliments acides Détection des reflux après repas Source: ph Source: Impédance

38 Compte rendu ph-impéndancemétrie sous 40 mg/j esoméprazole Temps d exposition à l acide 0,8 % (N < 1,2 % sous IPP) Nombre de reflux 75 (N < 48) Dont 55 non acide, 15 faiblement acide et 5 acides Corrélations avec le pyrosis : IS 65 %

39 Résistance aux IPP Échec du traitement? Reflux non acides? 71 patients symptomatiques sous IPP Impédance + ph-métrie 10 patients non symptomatiques Index Symptôme > 50 %: n = 26 (43 %) Reflux acide : n= 3 (5 %) Reflux non acide : n = 20 (33 %) Mixte : n = 3 (5 %)! Reflux pathologique : 38 % Zerbib et al, Am J Gastro 2006

40 Quel traitement? Médical? Chirurgical?

41 Résistance aux IPP : sélection pour la chirurgie 200 patients symptomatiques sous IPP double dose è 172 (86 %) symptomatique lors de la ph-impédancemétrie è 61 (35 %) IS + pour reflux non acide è 13 (7,6 %) IS + pour reflux acide 98 (57 %) IS- 19 patients : Nissen (18/19 IS +) Suivi 14 mois : Rémission complète 16/17 (1 perdu de vue chez les patients IS+, échec chez le patient IS- Mainie I, Br J Surg 2006

42 Chirurgie Refus du patient Que faire?

43 Obésité et reflux El Serag et al, Gut 2007

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45 RTSIO

46 Traitements troubles moteurs Dompéridone, Métoclopramide! aucune action sur tonus SIO Agonistes GABA sélectifs Bacloféne Action sur tonus SIO et RTSIO Aucune donnée au cours obésité Prokinétiques Van Hervaarden et al, Aliment Pharmacol Ther 2002

47 Suite Échec du lioresal.le patient perd 20 kg en 6 mois (sport + régime).et n a plus de reflux!