Actualités en médecine interne

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1 Actualités en médecine interne FZ Mekideche, R Malek Faculté de médecine UFAS 1 Service de médecine interne CHU Sétif 20 ème Congrès de la SAMI mai 2014

2 N Engl J Med 2014;370: DOI: /NEJMe Traitement non pharmacologique réservé aux HTA résistantes au traitement pharmacologique. Un communiqué de presse de l'american Heart Association, a même vanté la dénervation rénale comme un «remède» potentiel pour l'hypertension légère. Interruption des fibres sympathiques qui cheminent dans l adventice des artères rénales, réalisée par un courant de radiofréquence délivré par voie endoluminale dans chacune des artères rénales. N ENGL J MED 370;15 NEJM.ORG APRIL 10, 2014

3 N Engl J Med 2014;370: DOI: /NEJMe Malgré sa rapide popularité, l évaluation de son efficacité sur la PA reste très préliminaire et doit être confirmée par des essais contrôlés. Son efficacité en prévention de la morbimortalié et sa sécurité à long terme reste à évaluer. N ENGL J MED 370;15 NEJM.ORG APRIL 10, 2014

4 N Engl J Med 2014;370: DOI: /NEJMoa patients souffrant d une hypertension résistante sévère ont été randomisés pour subir soit une dénervation rénale soit un simulacre de dénervation. N ENGL J MED 370;15 NEJM.ORG APRIL 10, 2014

5 Résultats Dénervation rénale est apparue sans effets secondaires imprévus. Cependant, un effet significatif sur la pression artérielle systolique n'a pas été observé. Une évaluation plus poussée dans des essais cliniques rigoureusement conçus est nécessaire afin de confirmer les avantages de la dénervation rénale précédemment indiqués chez les patients atteints hypertension résistante. N ENGL J MED 370;15 NEJM.ORG APRIL 10, 2014

6 Des données accumulées au cours de la dernière décennie soutiennent la participation de l'inflammation dans le développement de l'hypertension expérimentale. Une infiltration rénale par des cellules CD68 chez les patients souffrant d'hypertension. Rodríguez-Iturbe, B. et al. Nat. Rev. Nephrol. 10, (2014)

7 Des études menées chez des patients atteints d hypertension essentielle ont également montré: Ces connaissances nouvellement des réactions anormales de protéine de choc thermique HSP acquises 70 pourraient conduire à de Avec un taux d anticorps anti HSP 65 et anti HSP 70 élevé nouvelles approches dans le Cette traitement auto-immunité de l'hypertension dirigée vers HSP70 artérielle dans le rein altère la relation natriurèse-pression et a un rôle central dans la pathogenèse essentielle de l'hypertension sensible au sel. Rodríguez-Iturbe, B. et al. Nat. Rev. Nephrol. 10, (2014)

8 Évaluer l efficacité des anti-tnf chez les patients présentant un tableau clinique de spondylo-arthropathie axiale satisfaisant aux critères diagnostiques de l ESSG sans signe d imagerie (radiographies, TDM, IRM). 385 patients présentant une SpA à prédominance axiale sont répartis en deux groupes: patients dont le diagnostic de SpA s est fait en présence de signes à l imagerie. patients, dont la SpA a été diagnostiquée exclusivement sur des éléments cliniques. Traités par anti-tnf après échec des traitements conventionnels.

9 Résultats Un an après l initiation du traitement anti-tnf, 42,9 % des patients présentant une SpA sans signe d imagerie, étaient répondeurs (p < 0,01). Les résultats de cette étude renforcent la légitimité de l utilisation des anti TNF chez des patients fortement suspects d avoir une SpA basée sur des éléments cliniques et résistante aux traitements conventionnels. A. Bisson-Vaivre et al. / Revue du rhumatisme 80 (2013)

10 Am J Kidney Dis. 63(2): ª 2014 by the National Kidney Foundation, Inc. Objectif: savoir si une altération de la fonction rénale est plus fréquente chez les patients atteints de PR par rapport à la population générale. Étude prospective incluant 813 cas incidents de PR et 813 témoins. Suivi longitudinal avec recueil de toutes les valeurs de créatinine obtenues cliniquement. Am J Kidney Dis. 2014;63(2):

11 Résultats Suivi de 20 ans Les patients atteints de PR étaient plus susceptibles de développer une insuffisance rénale avec DFG < 60 ml / min /1,73 m2 La présence d une maladie cardiovasculaire et d une VS accélérée à l inclusion est associée à un risque accru d insuffisance rénale Am J Kidney Dis. 2014;63(2):

12 La répartition géographique de la MB est aujourd hui assez bien décrite avec des estimations de prévalence disponibles pour de nombreux pays de par le monde. L HLA-B51 demeure le principal facteur de susceptibilité génétique. Il n est pas un marqueur diagnostique et son rôle éventuel de marqueur pronostique reste à définir. Les études pangénomiques récentes ont permis de mettre en évidence de nouveaux gènes de susceptibilité (IL-10, IL-23R, IL-12RB2). B. Wechsler et al. / La Revue de médecine interne 35 (2014) 79 80

13 La MB est actuellement considérée comme étant l interface entre les maladies auto-inflammatoires et auto-immunes. Récemment, il a été démontré un déséquilibre de l homéostasie lymphocytaire T consistant en l expansion des lymphocytes Th1 et Th17 et la diminution des lymphocytes T régulateurs (T reg). Ces données commencent à avoir des incidences thérapeutiques déterminantes et le pronostic de la MB s est considérablement amélioré. B. Wechsler et al. / La Revue de médecine interne 35 (2014) 79 80

14 L apport des anti-tnf et de l interféron-α a transformé le pronostic oculaire de la MB. L utilisation des anti-tnf prend de plus en plus de place dans l arsenal thérapeutique de la MB Plus récemment, les anti-il1 ont montré leur efficacité dans cette maladie La colchicine garde encore sa place B. Wechsler et al. / La Revue de médecine interne 35 (2014) 79 80

15 L atteinte rénale au cours du SAPL est fréquente et sévère avec des lésions de néphropathie qui sont aujourd hui bien décrites. - Néphropathie vasculaire dont on décrit deux types : une forme artérielle et une forme veineuse. M. Dekeyser et al. / Néphrologie & Thérapeutique 10 (2014) 1 9

16 Elle résulte soit de thrombi fibrinocruoriques formés in situ, soit d emboles rénaux à partir de thrombus intracardiaque ou des gros vaisseaux. Elle conduit de façon non exceptionnelle à une insuffisance rénale chronique terminale. Les apl sont plus fréquents dans la population hémodialysée sans que leur implication clinique soit certaine. La présence d anticorps apl en transplantation rénale est significativement associée à une durée de vie du greffon inférieure à celle de la population greffée sans apl. M. Dekeyser et al. / Néphrologie & Thérapeutique 10 (2014) 1 9

17 Le traitement repose essentiellement sur: La thérapeutique anti thrombotique (anti coagulation plus ou moins anti agrégation plaquettaire selon le territoire atteint) Néphroprotection classique (contrôle strict de la pression artérielle avec notamment des thérapeutiques bloquant le système rénine angiotensine aldostérone). M. Dekeyser et al. / Néphrologie & Thérapeutique 10 (2014) 1 9

18 Étude multicentrique, randomisée, en double aveugle L'efficacité à 18 mois d'une cure unique de rituximab (375 mg/m2 /semaine pendant 4 semaines ), en traitement d induction, suivie d un placebo en comparaison au cyclophosphamide suivi par l'azathioprine a été évaluée chez des patients présentant une vascularite sévère à ANCA. N ENGL J MED 369;5 NEJM.ORG AUGUST 1, 2013

19 Résultats Chez les patients souffrant de vascularites graves associées aux ANCA, une seule cure de rituximab est aussi efficace que la thérapie immunosuppressive conventionnelle continue pour l'induction et le maintien de la rémission au cours des 18 mois. N ENGL J MED 369;5 NEJM.ORG AUGUST 1, 2013

20 Des experts britanniques en rhumatologie ont proposé des lignes directrices pour la prise en charge des vascularites à (ANCA ) (AAV): granulomatose avec poly angéite (GPA), granulomatose à éosinophile avec poly angéite et la poly angéite microscopique. Rheumatology (2014) doi: /rheumatology/ket445 [first published online April 11, 2014]

21 Points clés des recommandations Tous les patients nouvellement diagnostiqués doivent recevoir un traitement d'induction soit par des glucocorticoïdes (GCS) et rituximab, soit des bolus IV de cyclophosphamide (CYC ) avec GC (généralement de la prednisolone orale quotidiennement). Les bolus de méthylprednisolone sont parfois donnés juste avant ou avec les deux premiers bolus de CYC. Le méthotrexate (MTX ) et le mycophénolate mofétil (MMF ) peuvent être utilisés comme alternative en cas d une faible activité de la maladie ou en l absence de dommages d organes évidents. Si le patient atteint une rémission, CYC doit être arrêté et relayé soit par l'azathioprine (AZA ), MTX, ou RTX pour l'entretien. MMF (CellCept ) ou léflunomide (Arava ) peuvent être prescrits comme traitement d'entretien si un patient est intolérant à l'aza ou MTX. Rheumatology (2014) doi: /rheumatology/ket445 [first published online April 11, 2014]

22 Points clés des recommandations L'entretien doit se poursuivre pendant au moins 24 mois. Les patients atteints de GPA ou ceux qui restent PR3 -ANCA positif devraient poursuivre les immunosuppresseurs pendant 5 ans. Si la rémission dure au moins un an, une dégression des GC doit être envisagée. Après arrêt des GC, l arrêt des immunosuppresseurs peut être envisagé 6 mois plutard si la maladie est inactive. En cas de rechute, un deuxième traitement d'induction est entrepris. RTX est jugée plus efficace que CYC en cas de maladie réfractaire. Tous les patients doivent être suivis pour évaluer l'activité de la maladie avec des outils validés (BVAS, Vascularite Dommages Index (VDI ); un test ELISA pour les ANCA tous les 6 mois. Rheumatology (2014) doi: /rheumatology/ket445 [first published online April 11, 2014]

23 Le tissu adipeux est caractérisée par sa richesse en cellules souches mésenchymateuses nettement supérieure à la moelle osseuse, par la capacité des cellules de la fraction vasculaire stromale (FVS), qui le composent, à se différencier et à sécréter des facteurs de croissance angiogéniques et anti-apoptotiques. L utilisation du tissu adipeux est devenue très attractive pour la thérapie cellulaire réparatrice. A. Daumas et al. / La Revue de médecine interne 34 (2013)

24 Technique Prélèvement par lipoaspiration, réinjection de tissu adipeux pour restaurer tous les défauts de volume en chirurgie plastique et esthétique. réinjection de micro graisse qui a un effet volumateur en plus de l effet trophique (le visage ) réinjection de la FVS qui a un effet trophique pur (doigts scléreux). L efficacité de cette thérapie dans la ScS est validée par les résultats de deux études mais beaucoup de questions restent en suspens! A. Daumas et al. / La Revue de médecine interne 34 (2013)

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