SAIGNEMENT DIGESTIF D ORIGINE INDETERMINEE: DEFINITION, ETIOLOGIES, STRATEGIE DIAGNOSTIQUE. 24 Novembre 2012 DES

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1 SAIGNEMENT DIGESTIF D ORIGINE INDETERMINEE: DEFINITION, ETIOLOGIES, STRATEGIE DIAGNOSTIQUE 24 Novembre 2012 DES

2 OBSCURE GASTROINTESTINAL BLEEDING DEFINITION Saignement provenant du tube digeshf, sans éhologie évidente après: 1) FOGD 2) Coloscopie 3) Examens radiologiques: Transit du grêle classique ou entéroclyse 2 types: 1) Avec saignement apparent 2) Saignement occulte 2 cadres éhologiques: 1) Lésion non vue lors des examens endoscopiques tradifonnels 2) Lésion du grêle médian difficile à meire en évidence

3 CLASSIFICATION = AGA 2007 Upper En amont de l ampoule de Vater DiagnosFc fibroscopique Mid De l ampoule de Vater à l iléon terminal VCE, Entéroscopie Lower Colon Coloscopie

4 ETIOLOGIES (1): Causes hautes ratées à la FOGD UlcéraFon du collet d une hernie hiatale (Cameron) Varices fundiques Ulcère pepfque (oesophage, estomac ou duodénum) Angiodysplasies UlcéraFon de Dieulafoy (En moyenne 2 FOGD pour faire le diagnosfc, 50% des cas sans saignement acff) Ectasies vasculaires antrales (Terrain=femme + pathologie AI (70%), cirrhose (30%) Lee YT et al. Dieulafoy s lesion. Gastrointest Endosc 2003; 58: Norton ID et al. Management and long- term prognosis of Dieulafoy lesion. Gastrointest Endosc 1999;50:762-7 Burak KW et al. Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia (GAVE) syndrome. Gut 2001;49:

5 ETIOLOGIES (2): Causes coliques Angiodysplasies Polypes Causes néoplasiques

6 ETIOLOGIES (3): Causes grêliques 1) Age jeune: Tumeurs (Leiomyomes, tumeurs carcinoïdes, AdénoK, Lymphome) Meckel UlcéraFon de Dieulafoy Crohn 2) > 40 ans: Lésions vasculaires (40%) AINS 3) Cadre duodénal: Hémobilie Wirsungorragie Fistule AortodigesFve

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8 Obscure gastrointeshnal bleeding et VCE OGIB = 66% des indicafons de VCE La VCE fait le diagnosfc éfologique dans 60.5% des cas Angiodysplasies (50%), Ulcères (26.8%), Tumeurs (8.8%) Liao et al 2010 VCE > Entéroscopie poussée et imagerie du grêle Treister et al 2005 Mais pas de biopsie ou de geste thérapeufque possible

9 RISQUE HEMORRAGIQUE Moins de 10% des angiodysplasies saigneront un jour 50% des angiodysplasies ayant saigné ne resaigneront pas (sans traitement) Risque augmenté si antécédent de saignements itéraffs et/ou de transfusion de CG Rôle prédichf de la VCE dans le cadre des saignements obscurs: Si VCE + = 50% des lésions resaignent Si VCE - = environ 5% Lai et al 2006

10 Obscure gastrointeshnal bleeding et Entéroscopie Enteroscopie double ballon comparable à VCE pour le diagnosfc éfologique de OGIB (60%) Pasha et al 2008 > à entéroscopie poussée Pas de données fiables sur entéroscopie spiralée ou simple ballon (a priori comparables) ComplicaFons : PerforaFon (0.4%), pancréafte (0.3%) et Iléus Pasha et al 2008

11 Entéroscopie per opératoire Examen le plus performant mais invasif DiagnosFc dans: % des cas pour OGIB évoluff 2. 71% des cas pour OGIB apparant ne saignant plus 3. 50% pour les saignements occultes Hartmann et al 2005 Pas de première intenhon+++

12 Répéter les endoscopies classiques? Jusqu à 7% de lésions manquées en coloscopie Tee et al 2010 Et encore plus en fibroscopie OGIB avec FOGD et colo normale 2/50 (4%) pafents ont eu des lésions retrouvées lors de nouvelles endoscopie Gilber et al 2008 Refaire FOGD et Coloscopie en les ophmisant Endoscopie avec capuchon (pour explorer derrière les plis) Biopsies duodénales AdministraFon de Naloxone (révèle les angiodysplasies) Duodénoscopie si suspicion de pathologie pancréato- biliaire Entéroscopie poussée (cadre duodénal) avec glucagon IV si atcd d anévrisme aorfque

13 AUTRES ScinFgraphie aux hémafes marquées (sensibilité pour saignements > 0.1ml/min) Angiographie (> 0.5 ml/min). Rôle thérapeufque. Visualise des malformafons vasculaires Angiographie après test de provocafon (AnFcoagulants, vasodilatateurs, thrombolyse) = sure selon certaine études mais non faite en prafque à cause du risque de saignement incontrôlé Entéroscan et entéroirm, peu d interêt

14 GESTION DIAGNOSTIQUE = AGA 2007 A. Saignement occulte avec anémie par carence marhale + FOGD et Coloscopie normales è VCE Regarder l estomac et le colon ++ (origine du saignement, diagnosfquer des lésions non vues lors des premiers examens endoscopiques) >80% d angiodysplasies Agressivité des recherches et de la surveillance chez pafent < 50 ans (tumeur ) Si VCE négafve = suivi biologique rapproché +/- De nouveau FOGD, Colo et VCE si persistance

15 B. Saignement d éhologie indéterminée associant anémie et extériorisahon (melena et/ou rectorragie) + FOGD et coloscopie normales è VCE Origine du saignement ++ (estomac, grêle, colon) SI VCE négahve: è Arrêt du saignement et pas de récidive - > Surveillance simple è Récidive ou poursuite du saignement: Cas par cas. A discuter: Répéter endoscopies de roufne, VCE, scinf, scinf meckel si suspicion, entéroscopie poussée, assistée +/- per opératoire, angiographie

16 B. Saignement aigu/massif avec endoscopies classiques négahves è è Angiographie +/- embolisafon Appel du chirurgien

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