DPO: la prise en compte du parcours individuel du patient. Dominique Fletcher

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "DPO: la prise en compte du parcours individuel du patient. Dominique Fletcher"

Jean-René Cormier
il y a 6 ans
Total affichages :

1 DPO: la prise en compte du parcours individuel du patient Dominique Fletcher

2 Pas de conflits d intérêt en rapport avec cette présentation

3 Une analgésie ratée? Douleur postopératoire immédiate plus intense - Niveau de douleur élevé - Consommation antalgique accrue - Effets secondaires majorés - Handicap fonctionnel, morbidité - Patient non satisfait Douleur post-chirurgicale chronique (DCPC)

4 Détecter la vulnérabilité Clinique: type de chirurgie, douleur préop, analgésiques pré op, âge, sexe, anxiétédépression Complexe: génétique, psychophysique «simple» supraliminaire chaude ou mécanique Très complexe: CIDN, grille thermique

5 Gerbershagen HJ. Anesthesiology. 2013

6 Technique chirurgicale Cœlioscopie chirurgie viscérale et gynécologique Vésicule, hystérectomie: diminution de la DPO; pas de la DCPC Colectomie: diminution de la DPO Hernie inguinale: réduction de la DCPC Chirurgie mini invasive en orthopédie Prothèse de hanche mini invasive: DPO réduite Hallux valgus en transcutané : DPO réduite Lésion neurologique peropératoire Thoracotomie: augmentation DPO et DCPC Hernie inguinale: pas d impact détecté sur DCPC

7 Thoracotomie et lésion nerveuse RCA normaux RCA abolis Thoracotomie, cancer (n = 42) Les patients qui récupèrent plus tardivement des RCA ont plus de douleur à 2 et 3 mois et consomment plus d opioïdes L intégrité des réflexes est prédictive de DPO faible Benedetti et al. Ann Thorac Surg 1997;64:207-10

8 Détecter la vulnérabilité Clinique: type de chirurgie, douleur préop, analgésiques pré op, âge, sexe, anxiétédépression Complexe: génétique, psychophysique «simple» supraliminaire chaude ou mécanique Très complexe: CIDN, grille thermique

9 Une douleur préopératoire Audit national douleur; 1900 patients orthopédie 30%, viscéral 22%, gynéco-obst 14.3% Douleur préop du site opératoire très fréquente : 62.7% intense : repos 4.3 (2.8); mvt 6.4 (2.2) volontiers chronique > 1 an : 35.6% pas de lien avec le type de chirurgie DPO plus élevée au repos et mouvement Fletcher D Pain

10 Intensité de la douleur préop PTH Douleur préop faible modérée intense Morphine postop Slappendel Anesth Analg 88(1)146

11 Morphine préop et DPO Morphine n=149 Contrôle n=149 Morphine préop. (mg) EVA repos (cm) 5 + 3* Morphine (mg) * Prurit (%) 31* 44 NVPO (%) 27* 40 Anxiolytiques (%) 17* 1 Sédation (%) 50* patients, 6,6% sous morphine dont 1/3 pour cancer Rapp, Pain

12 Palier 2 préop et DPO Orthopédie Palier 2 preop ou pas Eq morphine: 42 mg Kétamine fréquente (78-96%) Hyperalgésie préop détectable - Von Frey, tolérance au chaud Douleur similaire Plus d analgésique postop Hina N EJA

13 RFE: gestion périopératoire des traitements et dispositifs médicaux Evaluer douleur et antalgiques préopératoires Le ttt morphinique est poursuivi ou substitué Un patch de fentanyl ne doit pas être retiré dans la période périopératoire ou alors une substitution est nécessaire Les morphiniques de palier 2 (codéine, tramadol) doivent également être poursuivis, voire substitués par un autre opioïde

14 Hyperalgésie et opioïde Méta-analyse 27 études (18 remi) / 1494 patients Forte dose de remifentanil sont associées à une douleur plus intense (EVA 0-100) (4.4, 14.5) H1; (2.8, 11.3) H4; + 3 (0.4, 5.6) H24 plus de besoin en morphine à 24h (estimation + 18 mg) effets secondaires inchangés une hyperalgésie mesurable prévention possible par propofol Martinez et al. BJA

15 Détecter la vulnérabilité Clinique: type de chirurgie, douleur préop, analgésiques pré op, âge, sexe, anxiétédépression Complexe: génétique, psychophysique «simple» supraliminaire chaude ou mécanique Très complexe: CIDN, grille thermique

16 Age et consommation de morphine NS Dose morphine (J1) = 100 âge (mg) - 40% Aubrun Anesthesiology

17 Sexe et DPO Douleur plus intense chez les femmes (Thomas Pain 1998) - Trois facteurs en multivarié - sexe féminin, douleur preop, âge Les femmes ont des besoins morphiniques supérieurs Il semble exister une correction avec l âge (Aubrun 2002) - Titration morphinique augmentée chez les femmes - Titration similaire après 70 ans (activité hormonale?)

Douleur préop, sexe, âge 23000 patients 30 modèles différents DPO maximale diminue de 0.

18 Douleur préop, sexe, âge patients 30 modèles différents DPO maximale diminue de 0.28 / décade d âge; augmente de 0.14 / par pt de douleur préop; chez les femmes Gebershagen HJ. Anesthesiology

19 Seuil nociceptif et émotion Test nociceptif Seuil douloureux froid Modification par émotion Diapositive neutre/dégoût/peur Meagher Psychosomatic Med

20 Anxiété, dépression et besoin en morphiniques Chirurgie cancer du sein Mesure anxiété (trait) et dépression Corrélation + avec douleur et besoin en morphinique Ozalp AAS

21 Information = analgésie MORPHINE MG / 24 H 40 Egbert NEJM CONTROLE INFORMATION JOURS

22 Satisfaction Pain Out, 42 centres, patients, 12 pays Satisfaction élevée (médiane) 9 (7-10) Trois facteurs expliquent 35% de la variation: qualité du soulagement, association à la décision, ne voulait pas plus d antalgique L intensité douloureuse ne résume les objectifs du patient Importance de l information et de l association du patient aux modalités du traitement Schwenkglenks M. Pain

23 Détecter la vulnérabilité Clinique: type de chirurgie, douleur préop, analgésiques pré op, âge, sexe, anxiétédépression Complexe: génétique, psychophysique, «simple» supraliminaire chaude ou mécanique Très complexe: CIDN, grille thermique

24 Variabilité génétique et DPO Polymorphisme génétique et analgésiques Métabolisme par isoenzyme du CY P450 AINS, codéine, tramadol, buprénorphine, fentanyl Risque de toxicité ou d inefficacité Polymorphisme génétique et nociception COMT: enzyme métabolisant les cathécolamines; si mutation Val158Met: plus sensible à la douleur Gène OPRM1 pour le récepteur µ: un génotype mutant associé à des besoins accru en morphine Samer F CJA

25 Impact modeste récepteur µ Polymorphisme génétique récepteur mu Méta analyses (18 études, 4807 patients) Impact modeste homozygote 118G Impact si: patient asiatique, morphine, viscéral (Hwang) Pas d impact sur la douleur postopératoire (Walter) Augmentation modeste des doses de morphine Explique 7 % de la variabilité (Walter) Walter C Pain 2009, Hwang IC, Anesthesiology 2014

26 Aucun impact de la COMT Polymorphisme COMT (24 différents) Aucune association à douleur ou analgésique Faible association aux seuils nociceptifs Kambur O. Anesthesiology

27 Tests nociceptifs et DPO Multiples tests nociceptifs; 1000 césariennes Corrélation très faible (douleur: r = ; oxycodone: ) Kaunisto MA. Anesthesiology

28 Hyperalgesie primaire préopératoire et DPO PTG Tests pré et postop Hyperalgésie primaire Hyperalgésie au chaud prédictive des besoins en morphine à 24 h Martinez V. Anesth Analg 2007;105:815

29 Hyperalgésie secondaire et DPO - Douleur provoquée corrélée à l HAS (Stubhaug et al. 1997) - Aire d allodynie mécanique pericicatricielle - Douleur provoquée par l inspiration - Besoin en morphine PCA prédite par HAS (Ilkjaer et al. 2000) - Hysterectomie, dextrometorphan preop 150 mg - Allodynie mécanique pericicatricielle - Consommation morphine PCA 24 hrs / allodynie - Corrélation faible (R = 0,28; P = 0,05)

30 Détecter la vulnérabilité Clinique: type de chirurgie, douleur préop, analgésiques pré op, âge, sexe, anxiétédépression Complexe: génétique, psychophysique, «simple» supraliminaire chaude ou mécanique Très complexe: CIDN, grille thermique

31 CIDN, DPO et DCPC Thoracotomie (n=62) Test psychophysique préop dont étude CIDN CIDN efficace prédit une moindre risque de DCPC - réduction de 1/10 sur EVA: - 50% risque DCPC Pas de relation entre CIDN et DPO Yarnitsky D Pain 2007

32 Grille thermique et DPO?

33 Un score prédictif? Kalkman CJ Pain

34 Un score simple? Douleur à la pose de la perfusion > 2 Persson AKM. AAS 2015 (in press)

35 L Apfel de la DPO? Explains 37% of the variance of suffering from severe postoperative pain Schnabel, Yahiaoui-Doktor and Pogatzki-Zahn in prep

36 AO Européen sur 38 mois Collaboration public privé Patients related outcomes: PROMs Prédiction sévérité DPO et prévention DCPC Scores APP et CPP: Acute and Chronic Pain Predictor

37 Détecter les patients vulnérables Facile : douleur préop, analgésiques préop, âge, sexe, type de chirurgie, anxiétédépression Vulnérabilité douleur Accessible : génétique, psychophysique simple supraliminaire chaude ou mécanique Complexe : CIDN, grille thermique

38 Traiter le patient vulnérable Technique chirurgicale, lésion nerveuse Contrôle de la douleur préopératoire Poursuite ou substitution des antalgiques Contrôle des opioïdes peropératoires ALR, anti-hyperalgésiques, combinaisons éviter la douleur sévère, réduire les opioïdes Approche psychologique, information

40 ANI et DPO 200 patients ORL / orthopédie ANI avant extubation Valeur prédictive et + de la douleur en SSPI Si ANI 50; 92% des patients 3 Si ANI < 50; douleur modérée-sévère Boselli E. BJA

41 Douleur neuropathique postop Composant neuropathique préopératoire possible - enquête Sfar; 597 patients - 34% douleur préop; 8% DN; prédictif DCPC OR 4.33 (95% CI )) Valeur prédictive postopératoire sur DCPC - association lésion neuro + HA: risque DN Détection précoce - DN4 préopératoire - Détection précoce si douleur intense ou persistante - Intérêt traitement précoce

42 Hyperalgésie postop et DCPC Zone d allodynie péricicatricielle Valeur prédictive sur la douleur résiduelle Eisenach et al RAPM 2006;31: 1-3

43 DPO sévère puis..dcpc Etude Européenne 889 patients suivis à 12 mois Temps passé en douleur sévère sur J1 OR = 1.33; + 10% durée douleur = + 30% DCPC Fletcher ESA CTN network

44 Revue qualitative des facteurs 48 études; patients; qualitatif 4 facteurs prédictifs - DPO Type de chirurgie, âge Douleur préopératoire, anxiété 3 facteurs prédictifs - besoins antalgiques Type de chirurgie, âge Détresse psychologique Pas d impact du sexe Valeur prédictive modeste < 54% Ip H Anesthesiology

45 Trajectoire DPO P Lavand homme Clin Orthop Relat Res

46 Terrain psychologique et DPO Seuil nociceptif et émotion négative Anxiété dépression - besoin en morphine Information, éducation et douleur Déterminants de la satisfaction

Documents pareils

SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX DE PARIS Association reconnue d utilité publique - FMC n 11752573775

SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX DE PARIS Association reconnue d utilité publique - FMC n 11752573775 Hôpital Cochin - Service Médecine Interne du Pr Le Jeunne 27, rue du Faubourg Saint Jacques - 75014 PARIS