Retour d expérience d un réseau de santé personnes âgées - Introduction -

Transcription

1 Retour d expérience d un réseau de santé personnes âgées - Introduction - Rencontre 30 janvier 2014 Dr Eliane Abraham gériatre coordinatrice du Réseau Gérard Cuny (à l échelle de la Communauté Urbaine du Grand Nancy)

2 Réseau de santé personnes âgées : QUOI? POUR QUI POUR QUOI? Rencontre Coopilot Age Lyon 30 janvier 2014 Dr Eliane Abraham, gériatre coordinatrice du Réseau Gérard Cuny (Grand Nancy)

3 réseau gérard cuny : association loi démarche territoriale très inclusive (depuis 2005) Une centaine de participants à chaque AG 3 réunions annuelles du Conseil d Admin.(au moins) : tous présents 6 collèges de membres actifs au CA 33 voix délibératives - Établissements de santé : publics (dont CHUN), privés / ESPIC Professionnels libéraux (Rep. URPS) : Médecins, IDE, Kiné, pharmas, dentistes Structures d aide à domicile ; SSIAD Établissements d hébergement (foyers-résidences, EHPAD) Usagers : associations de bénévoles Collectivités territoriales : CG 54, C.U.G.N. + villes de la CUGN + voix consultatives : Membres de droit (tutelles), + invités (Ordres Professionnels)

4 R i s q u e Niveau 1 : 80% des PA Nature des besoins : En ambulatoire (sanitaire) : Cs, HdJ Structures d hébergement et de soins : Hôpital, EHPAD, Foyers PA d e p e r t e d a u t o n o m i e A domicile : médicosocial, et social : SAD, SSIAD, CCAS, Niveau 1 : 80% = Personne Agée Autonome Une ou plusieurs maladies chroniques simples et/ou incapacité et/ou fragilité. Prise en charge en ville Prévention, auto-soin, ETP (ex. Repérage par Vitesse de marche)

5 Niveau 2 : 15% des PA Nature des besoins : R i s q u e d e p e r t e d a u t o n o m i e Niveau 2 : 15% = PAERPA Personne Agée En Risque de Perte d Autonomie Poly pathologies, dont 1 complexe à risque de décompensation ou incapacité lourde. Besoins d accompagnement médico-social et risque d hospitalisation et recours aux urgences Anticipation des ruptures, accompagnement (ex. Repérage par SEGA-a puis EGS à domicile ) En ambulatoire (sanitaire) : Cs, HdJ Structures d hébergement et de soins : Hôpital, EHPAD, Foyers PA A domicile : médicosocial, et social : SAD, SSIAD, CCAS,

6 Niveau 3 : 5% des PA Nature des besoins : R i s q u e d e p e r t e d a u t o n o m i e Niveau 3 : 5% = Personne Agée complexe Poly pathologies complexes et/ou avancées avec incapacité lourde. Recours élevé aux services hospitaliers (3 ou + hospitalisations, recours fréquent aux urgences...) Gestion de cas à domicile (Repérage par? ) En ambulatoire (sanitaire) : Cs, HdJ Structures d hébergement et de soins : Hôpital, EHPAD, Foyers PA A domicile : médicosocial, et social : SAD, SSIAD, CCAS,

7 Niveau 3 : 5% des PA Nature des besoins : Niveau 2 : 15% des PA Nature des besoins : R i s q u e d e Niveau 1 : 80% des PA Nature des besoins : p e r t e d a u t o n o m i e En ambulatoire (sanitaire) : Cs, HdJ Structures d hébergement et de soins : Hôpital, EHPAD, Foyers PA A domicile : médicosocial, et social : SAD, SSIAD, CCAS,

8 réseau gérard cuny : Equipe opérationnelle Une approche sur 2 niveaux (depuis 2005) en parallèle (menées avec les mêmes acteurs du territoire) 1. Coordination territoriale d appui aux professionnels du 1 er recours pour donner corps à des «parcours de santé» prévenant et limitant la perte d autonomie ou ses conséquences: Repérage et évaluation géronto, plan personnalisé de santé (parcours favorisant si possible un maintien à domicile), partage d infos (avec partenaires) et prévention des ruptures de parcours, suivi des P.A. de la file, réévaluations,

9 réseau gérard cuny : Equipe opérationnelle Une approche sur 2 niveaux (depuis 2005) en parallèle (menées avec les mêmes acteurs du territoire) 2, Des actions et démarches partenariales (pluridisciplinaires, mutualisant des compétences + moyens) - développement d outils communs : définitions + grilles de repérage fragilité / d évaluations géronto, fiches de coordination (étapes clés des parcours), bases de données partagées, - formations, enseignements, éducation à la santé, - plate forme d accès aux 7 SSIAD du Grand Nancy - groupes (thématiques) de travail: prévenir les hospitalisations évitables, et éviter les ré-hospitalisations non justifiées avail territoriaux - «article 70» (LFSS 2012) - «article 48» : territoire pilote

10 Parcours de santé : une coordination gagnante? - Progrès qualitatifs visés (pour ) : o la P.A. : «Le bon soin au bon endroit, au bon moment, pour tous» o l entourage : étayage, soutien, accompagnement o le Méd. Traitant : étayage, aide à la décision, gain de temps o les partenaires : étayage, valorisation des compétences - Progrès médico-économiques pour tous : «Le soin nécessaire au meilleur coût» Maintien à domicile: 25% des PA (France) meurent à leur domicile 45 à 50% / RGC Évaluation du coût /patient/année : 185 par PA de la file (= coût 2h aux urgences) Mutualisations (SI, centres de ressources, compétences, formations, ) Absence de redondances (d évaluations, de prescriptions, d examens ) Éviter les passages aux urgences non justifiés + ré-hospitalisations précoces

11 Réseau de santé personnes âgées : OÙ? (Sur quel type de territoire?) Rencontre Coopilot Age Lyon 30 janvier 2014 Dr Eliane Abraham, gériatre coordinatrice du Réseau Gérard Cuny (Grand Nancy)

12 Au service du maintien à domicile Etat des lieux du territoire (parcours + coordination) NANCY-agglo Communes 20 Population > 75 ans Population-cible du réseau : PAERPA, ou complexes. Isolées (42%) (10% des 75 ans+) Méd. Traitants 315 IDE libérales 173 CLIC 1 (CG 54) Structures d aides à dom. > 25 SSIAD (soins infirmiers à domicile) H.A.D. S.Psy 7 (avec 1 plate forme commune) 2, et 1 réseau Gestionnaires de cas RGC 2 Equipe Spécialisée Alzheimer 1 Plateforme de répit 1

13 Capacités d accueil (parcours) Etat des lieux des structures du territoire grand-nancéen : CHU Hôpital gériatrique de proximité NANCY-agglo 1 (Nancy) 1 (Nancy centre) MCO gériatrique 2 (1 PUOG) Secteurs SSR USLD (Unités de Soins de Longue Durée) 6 (1 UCC) 3 (1 UHR) EHPAD 24 Foyers P.A. 17 EMLG (intra) 1 Hôp. de jour gériatriques 5 (2 MCO, 1 SSR, 2 géronto- psy) Accueils de jour 9 Hébergements temporaires 13

14 Réseau de santé personnes âgées : COMMENT? Rencontre Coopilot Age Lyon 30 janvier 2014 Dr Eliane Abraham, gériatre coordinatrice du Réseau Gérard Cuny (Grand Nancy)

15 Equipe opérationnelle Coordination d appui Pilotage Plateforme SSIAD ACCUEIL INCLUSION DIRECTION PROJETS ACCUEIL Sandrine ROUF, Secrétaire Joséphine LO RE, Coordinatrice administrative Eliane ABRAHAM, Médecin coordonnateur INSTRUCTION Françoise BAILLY Médiatrice Médico-sociale Morgane AROLDI Médiatrice Médico-sociale EVALUATION COORDINATION SUIVI Françoise ORSINI, Médecin adjoint Christine BEAUDART, Médecin adjoint DÉVELOPPEMENT PROJETS Fanny MENGEL, Chef de projets LOGISTIQUE DÉVELOPPEMENT Fanny MENGEL Chef de projets Manuela DANTE, Infirmière coordinatrice SECRÉTARIAT SUPERVISION Eliane ABRAHAM, Médecin coordonnateur Joséphine LO RE, Coordinatrice administrative SUPERVISION Eliane ABRAHAM, Médecin coordonnateur

16 Réseau de santé personne âgée : qui fait quoi? Etapes du parcours Par qui? Avec qui? REPERAGE, puis Inclusion PARTENAIRES MT, entourage, PA Enquête d environnement, puis EGS EO MT, Partenaires Analyse : Parcours Personnalisé de Santé Gradation EO PA, MT, partenaires, entourage Partage d informations EO PA, MT, partenaires, entourage Suivi EO, entourage, MT PA, MT, partenaires, entourage Réévaluations EO, entourage, MT PA, MT, partenaires, entourage EO : équipe opérationnelle du réseau de santé PA MT : médecin traitant PA : personne âgée PPS : plan personnalisé de santé

17 QUELQUES POINTS CLÉS DE RETOUR D EXPÉRIENCE (I) Au service des ses partenaires le temps, les moyens de les écouter tous dans leur propre contexte susciter, renforcer un langage commun + des repères partagés d évaluation alimenter l éducation continue à la santé écouter les besoins d infos, d étayage des partenaires, co.développer des outils partagés en particulier : un S.I. qui décloisonne et fait gagner à tous énergie + temps, + économies collectives au moins 75 % des Méd. Traitants de l agglo ont au moins 3 patients en commun avec le R.G.C. le territoire tend vers 1 repérage quasi exhaustif/ pop. cible

18 QUELQUES POINTS CLÉS DE RETOUR D EXPÉRIENCE (II) A l écoute de l évolution globale du Réseau et de chaque acteur local acquérir une connaissance profonde (et réciproque) des acteurs de terrain, à mettre au service de tous : orienter mieux, + vite pas là pour développer l activité du RGC, mais pour répondre à des besoins / une population bien ciblée (env. 10 % des 75ans+ entrées = sorties) veiller aux équilibres entre partenaires (y. c. / symboles, t.q. lieux de réunions) cultiver liens étroits de terrain=sources d info + accompagnement : logements (bailleurs +inspect. sanitaires), pharmaciens, facteurs, adjoints au maire actifs/ le terrain, CCAS demeurer associatifs et proactifs : neutres et bienveillants, à l écoute et à la disposition de tous, dans l intérêt de tous

19 Rencontre Coopilot Age Lyon 30 janvier 2014 Dr Eliane Abraham, gériatre coordinatrice du Réseau Gérard Cuny (Grand Nancy) ANNEXES NON PRÉSENTÉES LE 30 JANVIER

20 Grille de repérage de la fragilité : SEGA-A (non présenté le 30 janvier) Volet A Profil gériatrique et facteurs de risques Age 74 ans ou moins Entre 75 ans et 84 ans 85 ans ou plus Provenance Domicile Domicile avec aide prof. FL ou EHPAD Médicaments 3 médicaments ou moins 4 à 5 médicaments 6 médicaments ou plus Humeur Normale Parfois anxieux ou triste Déprimé Perception de sa santé Meilleure santé Santé équivalente Moins bonne santé Chute dans les 6 derniers mois Aucune chute Une chute sans gravité Chute(s) multiples ou compliquée(s) Nutrition Poids stable, apparence normale Perte d appétit / perte de poids Dénutrition franche Maladies associées Pas de maladie connue et traitée 1 à 3 maladies Plus de 3 maladies AIVQ (PAQUID) Indépendance Aide partielle Incapacité Mobilité (se lever, marcher) Indépendance Soutien Incapacité Continence (urinaire et/ou fécale) Continence Incontinence occasionnelle Incontinence permanente Prise des repas Indépendance Aide ponctuelle Assistance complète Fonctions cognitives Normales Peu altérées Très altérées TOTAL Volet A < ou = 8 : Peu fragile 9 à 11 : Fragile >ou = 12 : Très fragile 07 février

21 Evaluation à domicile : EGS-Lorraine (non présenté le 30 janvier) Relevé des critères de fragilité (grille SEGA-a) Autonomie : Test psychométrique des 4-IADL, grille AGGIR Aspect social : Mode de vie (jour et nuit), ergonomie du domicile Fiche médicale : antécédents, suivis spécialisés, allergies, intolérances Traitements : prescrits/pris, facteurs d observance Équilibre : «up and go» et test unipodal Évaluation douleur : échelle numérique simple, retentissement fonctionnel de la douleur Échelle de dépression mini-gds Évaluation nutritionnelle : MNA, repérage de consommation d alcool État cognitif : MMSE, horloge, 5 mots de Dubois Fardeau de l aidant : mini-zarit Note d information patient, à signer = Diagnostic médico-psycho-social =

22

23

24 Diagnostic de territoire : Parcours et coordination : activité du réseau en 2012 (non présenté le 30 janvier) NANCY-agglo Nouvelles inclusions / année 562 Moyennes d inclusions / mois 47 File active 2004 Nombre d EGS sur l année (Eval. Géronto. Standardisée) 434 Année de création du réseau 2004 Expertise médicale à domicile oui Coordination IDE oui

25 Repérage alerte (non présenté le 30 janvier) Origine Professionnels libéraux 27 % 21,1 % 24.7 % Entourage personnel 24 % 30,4 % 27.8 % Secteur médico-social (hors CLIC - APA) 17.3 % 18,7 % 23.7 % CLIC - APA 6.2 % 3,6 % 3.9 % Etablissements de santé 23.8 % 24 % 18.5 % SSIAD 1.6 % 2,2 % 1.4 %

26 Avec les partenaires, synthèses régulières (non présenté le 30 janvier 2014) - Groupes de travail pluridisciplinaires en cours : - Éthique et bientraitance - Plate forme SSIAD : supervision, réunions inter SSIAD - GCS télésanté Lorraine : SI - Expérimentation article 70 - Réunions régulières autour de situations communes : CCAS Nancy : pôle gérontologique CPN : service de géronto-psychiatrie MHSC : Hôpital de jour CG 54 : équipes APA, Gestionnaires de cas CHU : Assistantes sociales, EMLG FPA : Vandoeuvre, Heillecourt, Tomblaine, Villers les Nancy

27 Historique des actions depuis 2005 (non présenté le 30 janvier) Réseau Gérard Cuny Outil/Publication Date de mise en œuvre Achat du logiciel métier LOGIRESO 2005 Création d une commission éthique 2006 Création du dossier de coordination et de santé à domicile 2006 Obtention de l agrément pour l Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) Création du site internet Développement et acquisition du système d information «Attentum SSIAD» (outil communiquant) Création de la plateforme d orientation SSIAD du Grand Nancy Mise en place d un questionnaire définissant les modalités de transmissions d information entre le réseau et les médecins traitants du territoire Publications éditées : Plaquette Réseau Gérard Cuny Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles Tome 1 révisé : Vadémécum à l usage des médecins traitants Tome 2 : Annuaire médico-social Tome 3 : Annuaire des services de Soins de Suite et de Réadaptation EHPAD/Hôpitaux de jour : mode d emploi SAD/SSIAD/IDE : mode d emploi Plaquette «7 SSIAD du Grand Nancy» Octobre 2007 Avril 2010 Ouverture le 12 avril 2010 Décembre 2010 Depuis la création du réseau

28 Groupe «réseaux» Groupe «Réseaux» du Collège des Gériatres Lorrains Création du site internet mutualisé Modélisation de l évaluation annuelle interne pour les réseaux gérontologiques lorrains Création de l annuaire des réseaux gérontologiques lorrains Modélisation de l Evaluation Gériatrique Standardisée pour les réseaux gérontologiques lorrains Développement d un outil de codage des pathologies et des critères de fragilité à partir de la CIM 10 Développement de la Fiche Urgence Lorraine : outil de partage d information à disposition des professionnels intervenant en urgence Modélisation d un PPS commun pour les réseaux gérontologiques lorrains avec un système d information Création d un kit de dépistage ophtalmologique comportant : - Malette antichoc contenant : 2 échelles d acuité visuelle de près et de loin, une paire de lunette avec correction +3 dioptrie, un ophtalmoscope, un collyre pour la dilatation, une grille Amsler - Fiches d aide à l examen et à la décision : guide technique pour l examen clinique, fiche sur les indications ophtalmologiques et les conduite à tenir, fiche sur les indications d orientation vers un orthoptiste - Dossier patient comportant des échelles d évaluation de la qualité de la vision et l examen clinique Publications éditées : Personne âgée fragile et consommation d alcool à domicile : quelle réalité? Mars 2009 Fin er janvier 2010 après expérimentation à partir du 24 juillet 2009 Décembre : phase test déploiement en 2011 auprès des services des urgences, 2012 : déploiement sur 2 nouveaux sites : SOS médecins et la Maison Hospitalière Saint Charles pour le Réseau Gérard Cuny Travaux démarrés en 2011, non finalisés pour le système d information, en raison du non financement du système d information par l ARS dan le cadre de la réorganisation territoriale des réseaux de santé Déficiences visuelles et personnes âgées fragiles Tome «Déficiences visuelles et personnes âgées fragiles» et ses fiches synthétiques («l ophtalmologie au CHU», «unité basse vision de l OHS centre de rééducation Florentin», «CLER Basse Vision»)

29 Groupe «Réseaux» de la SFGG* Création et publication de l annuaire national des réseaux de santé personnes âgées Edition du poster du Groupe «Réseaux de santé personnes âgées» de la SFGG pour le Congrès International Francophone de Gérontologie et de Gériatrie Edition du poster du Groupe «Réseaux de santé personnes âgées» de la SFGG pour les 32ièmes Journées Annuelles de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie Modélisation d une grille de repérage de la fragilité «Grille SEGA» et son guide d utilisation Développement de l Outil «PMSA-réseaux» (prescription médicamenteuse chez le sujet âgé et alerte iatrogénique) ier août 2012 Mai 2013

30 Réseau de santé personnes âgées : PARCOURS / HOPITAL? (non présenté le 30 janvier) Rencontre Coopilot Age 30 janvier 2014 Dr Eliane Abraham, gériatre coordinatrice du Réseau Gérard Cuny (Grand Nancy)

31 Vers une médecine de parcours PAERPA ( Merci au Pr LEGRAIN) (non présenté le 30 janvier) Acteurs Du secteur Ambulatoire, Médico-social Et social MT IDE Psycho/ Ergo / Diététicien/ psychomot Coordination territoriale d appui pharma kiné SAAD SSIAD Gest. de cas Autonomie Santé PAERPA Autonomie Médicament à risque iatrogénique PA en situation de fragilisation Autonomie pour les AVQ Polypathologie et/ou pathologie chronique sévère. En perte d autonomie Polypathologie et/ou pathologie chronique sévère. Mobilisation des acteurs Etapes de la PAERPA Réponses Prévention ETP PPS + Aide à dom ETP PPS+ Aide à domicile ETP Aide à la toilette / soins infirmiers Hôpital Plus l entrée est tardive, plus la réponse de l hôpital doit être précise et adaptée aux besoins de la PAERPA.

32 Hospitalisations et ré.hospitalisations évitables Quels sont les points de rupture dans le parcours? Où faut-il agir? (non présenté le 30 janvier) Prévention Domicile Hôpital Domicile EHPAD Hôpital urgences MCO SSR Coordination et système d information partagé Diminuer les Projet hospitalisations évitables et le recours aux urgences = repérage précoce, aide à la décision médicale projet Préparer et suivre les sorties diminuer les réhospitalisations évitables Points de rupture

33 Réseau et hôpital (non présenté le 30 janvier) - A l admission : - recours à la Fiche Urgences Lorraine pour le SAU et le post urgence, les effecteurs de la PDS - Contact avec le réseau avant, pendant, au moment de la préparation de la sortie - A la sortie : contact avec le réseau si : - Hospitalisations itératives non programmées - Retour à domicile à «sécuriser» - Projet de vie / projet de soins difficiles - Suspicion de maltraitance - Refus d une hospitalisation pourtant indiquée - Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière gériatrique

34 Inclusion et parcours des patients en sortie d hospitalisation : cellule d ordonnancement (non présenté le 30 janvier)

35 Options retenues / questions posées - Alerte / repérage dans les services - Moment du séjour hospitalier où se pose la question du repérage - Outils (grilles) de repérage du risque de réhospitalisation à utiliser - Services accueillant l expérimentation - Entrée en cellule d ordonnancement - Qui propose, fait le lien? - Qui entre dans le dispositif? Selon quelles modalités? - Quel retour à l équipe hospitalière? - Partage d informations : Fiche sortie hospitalisation (FSH) : - Construction : base du document de partage d information entre le domicile et l hôpital - Rôle de l IDE de la cellule avant la sortie, au moment de la sortie, puis après

36 Suivi après la sortie 1. Suivi à court terme : - Appel à 72 h à tous les intervenants du domicile - dans les 4 à 6 semaines : VAD de réévaluation par un effecteur désigné à la sortie (IDE de la cellule ou IDEL ou SSIAD ou MT ou réseau ) pour s assurer de la sécurisation du domicile et éventuellement adapter les aides 2. Suivi à plus long terme sur avis du MT : possibilité de - inclusion réseau - relais par un acteur de soins pour ré alerte - coordination par un gestionnaire de cas -.

37 Formation/information des professionnels du domicile (non présenté le 30 janvier) Soirées de formation pour les médecins traitants des territoires, programme élaboré avec les acteurs de FMC des territoires

38 Système d information Fiche de Sortie d Hospitalisation (non présenté le 30 janvier)

39 Contexte, principe > Développée dans le cadre de l expérimentation Art.70 (LFSS 2012) > Outil de transmission d informations entre le domicile et l hôpital (voie informatique, ou version papier) > Hébergement par le G.C.S. Télésanté, connexion à l annuaire régional des ressources (ROR) > Déclaration CNIL en cours > Interopérable avec le DMP FICHE DE SORTIE D HOSPITALISATION

40 Suivi opérationnel du dispositif (non présenté le 30 janvier) Suivi Fait par Source Périodicité Lieux Financier RGC - Nancy Réseaux Au fil de l eau (centralisé) Technique (centralisé) Méthodologique (centralisé) Supervision des situations individuelles (par territoire) RGC - Nancy IDE de la cellule Nancy (vendredi matin) RGC - Nancy IDE de la cellule Nancy (vendredi matin) Méd. Coord. de chaque réseau IDE de la cellule Suivi stratégique du dispositif - Réunions régulières entre les 3 réseaux, les groupes de travail - Suivi statistique par le SI, évaluation du dispositif par HAS, ARS, DGS - Pilotage stratégique global en comités pléniers sous l égide de l ARS Toul Nancy Bar le Duc

41 Fiche Urgence lorraine Principe et objectifs (non présenté le 30 janvier) > Fiche de synthèse des données-patients > Mise à disposition 24 h / 24-7 j / 7 grâce à une connexion Internet sécurisée > Eviter «la perte de chance» pour une PA fragile dans l incapacité de s expliquer (syndrome confusionnel par ex.) > Aide à la décision > Adapter la conduite thérapeutique, humaine et sociale > Alerter, en retour, le réseau gérontologique concerné