Manométrie œsophagienne de haute résolution : quel impact dans la prise. en charge des troubles moteurs de l œsophage?

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1 Éditorial Copyright 217 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 23/9/217. doi: /hpg High resolution manometry: a decisive impact on the work-up of esophageal motility disorders? François Mion, Sabine Roman Hospices Civils de Lyon, H^opital E. Herriot, service d exploration fonctionnelle digestive, pavillon H, Lyon cedex 3, France ; Universite Lyon 1, INSERM U132, Lab Tau <francois.mion@chu-lyon.fr> Manométrie œsophagienne de haute résolution : quel impact dans la prise en charge des troubles moteurs de l œsophage? L a manometrie œsophagienne est recommandee pour l exploration de differentes maladies : en presence d une dysphagie, lorsque la gastroscopie et les biopsies œsophagiennes sont normales ; en cas de douleurs thoraciques non coronariennes ; avant chirurgie antireflux ; a la recherche d un trouble moteur digestif associe a une pathologie systemique comme la sclerodermie. Le développement de la manométrie de haute résolution a conduit à l élaboration d une nouvelle classification des troubles moteurs de l œsophage Au cours des dernieres annees, le developpement de la manometrie œsophagienne de haute resolution (MHR) (multiples capteurs de pression permettant un enregistrement continu des pressions du pharynx jusque dans l estomac) ainsi que de l analyse topographique des pressions (representation «tridimensionnelle» des pressions) ont conduit a ladefinition d une nouvelle classification (evolutive) des troubles moteurs de l œsophage [1]. Cette classification dite de Chicago repose sur des mesures plus reproductibles que celles obtenues avec la manometrie conventionnelle et doit permettre un diagnostic plus precis, et donc une meilleure orientation de la prise en charge therapeutique. La manométrie de haute résolution est plus facile à comprendre et à apprendre que la manométrie conventionnelle La MHR produit indiscutablement de belles images, beaucoup plus faciles a apprehender et interpreter par l œil humain : il a ete demontre que son apprentissage est beaucoup plus facile que celui de la manometrie conventionnelle avec ses courbes de pression plus rebarbatives [2]. Mais le surco^ut engendre par cette technique est-il justifie par un impact superieur dans la prise en charge des troubles moteurs de l œsophage? Pour citer cet article : Mion F, Roman S. Manometrie œsophagienne de haute resolution : quel impact dans la prise en charge des troubles moteurs de l œsophage? Hepato Gastro 213 ; 2 : doi : /hpg HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 2 n8 4, avril

2 Copyright 217 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 23/9/ pseudo-relaxation JOG La classification de Chicago s est interessee a redefinir les troubles moteurs de l œsophage, essentiellement en se concentrant sur l analyse des pressions de la jonction œsogastrique et de l œsophage distal. Pour l achalasie, le trouble moteur le mieux identifie en manometrie conventionnelle, l apport de la MHR n est pas negligeable : la definition du defaut de relaxation de la jonction œsogastrique (pression de relaxation integree ou PRI < 1 ) est precise, facile a mesurer, même en presence d un deplacement important du sphincter inferieur de l œsophage lors d un raccourcissement du corps de l œsophage (aspect de pseudo-relaxation en manometrie conventionnelle, figure 1). De plus, la MHR identifie 3 types d achalasie qui se distinguent par des taux differents de reponse aux therapeutiques instrumentales : elle permet donc d orienter au mieux la prise en charge [3]. Les spasmes œsophagiens sont mieux définis en manométrie de haute résolution Les spasmes œsophagiens sont potentiellement responsables de symptômes tels que dysphagie ou douleurs thoraciques. La definition en manometrie conventionnelle etait particulierement floue ; la MHR, en facilitant la distinction entre les pressions liees a la contraction musculaire et les pressions intrabolus, a clarifiela situation. La vitesse de propagation de la contraction n est pas un critere satisfaisant pour le diagnostic de spasme : les liens de cette anomalie avec des symptômes cliniques sont trop tenus et insuffisants. Le caractere premature des contractions par rapport au debut de la deglutition, qui temoigne d un defaut de l inhibition motrice impliquee dans le peristaltisme œsophagien, semble au s Manométrie conventionnelle JOG Raccourcissement œsophagien s Manométrie haute résolution Figure 1. Le raccourcissement œsophagien lie a un spasme entraîne une ascension du sphincter inferieur de l œsophage, sans relaxation. En manometrie conventionnelle avec un capteur fixe et isole, cet evenement est identifie comme une relaxation du SIO (pseudo-relaxation). 2 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 2 n8 4, avril 213

3 Editorial Copyright 217 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 23/9/ contraire associe de façon constante a une dysphagie. Les contractions prematurees sont identifiees par la mesure du temps de latence distale des contractions (N > 4, secondes), qui correspond au delai mesure entre l ouverture du sphincter superieur de l œsophage et l arrivee du front de contraction dans l œsophage distal (figure 2). Pour repondre au diagnostic de spasme distal de l œsophage, la prematurite des contractions doit ^etre associee a une relaxation normale du SIO [4]. La prevalence de ce trouble moteur est tres faible, mais pourrait justifier d une therapeutique specifique, comme l injection de toxine botulique dans la paroi de l œsophage, visant a retablir l equilibre entre l innervation inhibitrice defaillante et l innervation excitatrice. L inter^et de la description d autres troubles moteurs bien caracterises sur le plan manometrique en lieu et place des «troubles moteurs non specifiques» de la manometrie conventionnelle reste a demontrer. La signification clinique de ces troubles moteurs reste en effet incertaine. Outre la classification de Chicago, la MHR s avere potentiellement interessante dans plusieurs situations cliniques difficiles, ou la manometrie conventionnelle etait prise en defaut []. L exploration de la phase oropharyngee de la deglutition etait pratiquement impossible avec la manometrie conventionnelle en raison du VFC = 1 cm/s LD = 3 s 3 3 Temps (secondes) s Figure 2. En MHR, le spasme est definit comme une contraction prematuree, avec un temps de latence distale raccourci. Cette contraction prematuree temoigne d une anomalie de l innervation inhibitrice : elle est plus significativement associee a des signes cliniques que les contractions rapidement propagees (mais non prematurees). HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 2 n8 4, avril

4 Copyright 217 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 23/9/ temps de reponse insuffisant des systemes perfuses, et aussi du fait du deplacement important des structures anatomiques de la region par rapport a la sonde, lors de la deglutition. La MHR permet de pallier ces 2 inconvenients, et des anomalies de la contraction pharyngee, de la relaxation du SSO ou de la coordination avec la contraction œsophagienne proximale peuvent ^etre mises en evidence par cette technique (figure 3). Il manque cependant encore une analyse automatisee fiable des pressions de cette region pour que les resultats obtenus soient tout a fait pertinents d un point de vue clinique. Dans le domaine du reflux gastro-œsophagien, la MHR facilite egalement beaucoup l interpretation des donnees de pression : il est tres facile de faire le diagnostic de hernie hiatale (separation de la zone de haute pression du SIO de celle du diaphragme), les relaxations spontanees transitoires sont identifiables de façon tres intuitive, et l hypoperistaltisme se distingue clairement de l absence de peristaltisme. Il est egalement possible de sensibiliser la MHR par des manœuvres complementaires comment l ingestion rapide de 2 ml d eau (deglutitions multiples) : l absence de pressurisation œsophagienne pendant les sequences repetees de deglutition temoigne de l integrite de l innervation inhibitrice ainsi que de la bonne clairance œsophagienne. La presence d une contraction propagee normotonique a la fin de la sequence predirait l absence de survenue de dysphagie apres chirurgie antireflux [6]. La MHR, eventuellement couplee a l impedancemetrie, permet le diagnostic positif de pathologies fonctionnelles comme la rumination ou l aerophagie [7]. La manométrie de haute résolution est indispensable à la compréhension des troubles moteurs secondaires à la chirurgie œsogastrique, y compris bariatrique 3 s Temps (secondes) Figure 3. Un exemple de dysphagie oropharyngee, associee a un defaut de relaxation du sphincter superieur de l œsophage (fleche blanche), et un gradient de pression pharyngo-œsophagien (fleche noire). 22 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 2 n8 4, avril 213

5 Enfin, la possibilit e de distinguer sans ambages les variations de pression li ees a une compression du contenu œsophagien de celles secondaires a une contraction musculaire s av ere d une grande aide pour l exploration des troubles digestifs apr es chirurgie. La MHR permet une bien meilleure compr ehension des m ecanismes responsables de la dysphagie survenant apr es chirurgie antireflux ou apr es chirurgie bariatrique, notamment apr es anneau gastrique ajustable [8]. Ici encore, il est tr es facile d identifier les zones de haute pression respectives li ees a l anneau, au diaphragme et au SIO. L enregistrement des pressions du pharynx a l estomac en continu permet de distinguer p eristaltisme primaire et secondaire (contractions secondaires tr es fr equentes en cas d œsophage de lutte), pressurisation distale du bolus entre les SIO et l anneau (pseudo-hernie hiatale), ou entre la jonction œsogastrique et l anneau en position gastrique, voire l ap eristaltisme secondaire a l obstacle li e a un anneau trop serr e (figure 4). En cas de dysphagie apr es chirurgie antireflux, ou de r ecidive de dysphagie apr es dilatation pneumatique ou myotomie de Heller dans le cadre d une achalasie, la mise en evidence de la persistance d une pressurisation panœsophagienne lors des d eglutitions, ou la formation d un gradient de pression œsogastrique lors de l ingestion rapide de 2 ml d eau, confirmeront le d efaut de clairance œsophagienne et la n ecessit e d un geste compl ementaire, m^ eme en l absence d hyperpression de la jonction œsogastrique. La persistance de contractions segmentaires dans le corps de l œsophage (spasmes) pourra expliquer une dysphagie persistante en l absence d obstacle au niveau de la jonction œsogastrique. Péristaltisme secondaire Copyright 217 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 23/9/217. Editorial SIO 2 Pressurisation de la jonction œsogastrique 3 Anneau + diaphragme 3 1 s Temps (secondes) se pre sentant une dysphagie associ ee a un anneau gastrique modulable. La MHR met tr es facilement en evidence la Figure 4. Patiente obe paration du SIO et de la zone de haute pression correspondant a l anneau et le diaphragme. Les d eglutitions sont suivies d une contraction se propag ee, d une pressurisation distale de la jonction œsogastrique t emoignant du d efaut de clairance œsophagienne, et de contractions secondaires (œsophage de lutte). Un desserrage de l anneau est indiqu e. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 2 n8 4, avril

6 Copyright 217 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 23/9/217. Références Les references importantes apparaissent en gras 1. Bredenoord AJ, Fox M, Kahrilas PJ, Pandolfino JE, Schwizer W, Smout AJ. Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure topography. Neurogastroenterol Motil 212 ; 24 (Suppl. 1) : Soudagar AS, Sayuk GS, Gyawali CP. Learners favour high resolution oesophageal manometry with better diagnostic accuracy over conventional line tracings. Gut 212 ; 61 : Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, Bulsiewicz W, Post J, Kahrilas PJ. Achalasia : a new clinically relevant classification by high-resolution manometry. Gastroenterology 28 ; 13 : Pandolfino JE, Roman S, Carlson D, et al. Distal esophageal spasm in high-resolution esophageal pressure topography : defining clinical phenotypes. Gastroenterology 211 ; 141 : L evaluation de la dysphagie postoperatoire a souvent recours, en complementarite, au transit baryte œsogastrique (TOGD). Même si cette technique d imagerie irradiante peut sembler passeiste et retrograde, la possibilite d avoir des images dynamiques permettant de comprendre les symptômes du patient complete souvent les donnees de la MHR, mieux que l imagerie en coupe du scanner. La MHR est desormais consideree comme l etalon-or de la manometrie œsophagienne. Une etude multicentrique française (PHRC) tente de demontrer l impact medico-economique positif de cette technique pour la prise en charge des dysphagies : les resultats ne seront pas disponibles avant un an. Cependant, il est deja bien difficile de se passer de cette technique pour l exploration des troubles moteurs un peu atypiques, et bon nombre de MHR sont realisees desormais apres une manometrie conventionnelle non concluante. Il en est de la MHR comme des scanners multibarrettes ou des IRM de derniere generation : la qualite des images obtenues influence directement la precision du diagnostic, et il n est pas envisageable de revenir en arriere, même au motif d economies de la sante. Il faut simplement esperer que la generalisation de cette technique permettra d en faire baisser les prix! Liens d interêts : Les auteurs declarent être consultants pour Given Imaging. FM : participation a des essais cliniques en qualite d investigateur principal : PiLeJe, Given Imaging, Norgine, Medtronic, Shire. Interventions ponctuelles : Given Imaging, Latitude Medical, Shire Almirall. &. Wang YT, Yazaki E, Sifrim D. High-resolution manometry: esophageal disorders not addressed by the Chicago Classification. J Neurogastroenterol Motil 212 ; 18 : Daum C, Sweis R, Kaufman E, et al. Failure to respond to physiologic challenge characterizes esophageal motility in erosive gastro-esophageal reflux disease. Neurogastroenterol Motil 211 ; 23 : 17-e2. 7. Tucker E, Knowles K, Wright J, Fox MR. Rumination variations: aetiology and classification of abnormal behavioural responses to digestive symptoms based on high-resolution manometry studies. Aliment Pharmacol Ther 213 ; 37 : Burton PR, Brown WA, Laurie C, et al. Pathophysiology of laparoscopic adjustable gastric bands: analysis and classification using high-resolution video manometry and a stress barium protocol. Obes Surg 21 ; 2 : HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 2 n8 4, avril 213