Stratégie de prévention et de traitement des NVPO

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1 Stratégie de prévention et de traitement des NVPO Pr Dan BENHAMOU Département d Anesthésie - Réanimation Université Paris-Sud The postoperative interview Cohen MM et al, Anesth Analg 1994 % Patients avec épisodes de NVPO mineures sévères traitées total vomissements Patient s assessment of ambulatory anesthesia and surgery Philip BK et al, Br J Anaesth 199 Myalgies vertiges Céphalées Mal de gorge J1 J J3 1 Severity and impact of pain after day-surgery Beauregard L et al, Can J Anaesth 1998,4:34 7 % Patients 4h 48h J7 NVPO % Patientes 37 patientes, chirurgie gynécologique Douleur incis NVPO Céphalée Maux de gorge Fatigue coût supplémentaire What do patients want? Preferences for postoperative recovery Orkin FK et al, Anesth Analg 199 dysphorie NVPO douleur acuité mentale 4 6 Importance relative attribuée par les pat Scores de risque Sinclair Palazzo Koivuranta Apfel modifié Femme Atcd NVPO Mal Transports Non fumeur Morph postop + + Durée + + Age + AG + Type chir +

2 Ondansétron en prévention: efficacité anti-émétique ou anti-nauséeuse? Tramer MR et al, Anesthesiology 1997,87:177 The effect of timing of ondansetron... Tang J et al Anesth Analg 1998,86:74 1 Nombre de sujets nécessaires à traiter -6 Heures 1-48 Heures dose ondansétron iv (mg) % Patients sans aucun épisode de NVPO (-4 P + O (4mg) O (4mg) + P O (mg) + O (mg) P +P 7 1 Aucune différence quant au risque d effets indésira Ondansétron T 1/ :,8 ±,6 heures (Milne 1996) Analgesic effetc of acetaminophen in humans Pickering G et al, CPT 6;79:371-8 Interaction between tramadol and two antiemetics on nociception and gastrointestinal transit in mice Dürsteler C et al, Eur J pain 6;1: Variation d intensité douloureuse (%) APAP-Plac APAP-Trop APAP-Gran Conc Plasma APAP (µg/ml -1 ) APAP-Plac APAP-Trop APAP-Gran Temps (mn) 1 Efficacy, dose-response and adverse effects of droperidol in the prevention of PONV Henzi I et al, Can J Anaesth,47:37-1 Nombre de sujets adultes nécessaires à traiter ( 1 1, 1 Efficacy, dose-response and adverse effects of droperidol in the prevention of PONV Henzi I et al, Can J Anaesth,47:37-1 Risque relatif de survenue Risque relatif de survenu 1, 1,-,6 mg 1, mg, mg,- mg,-,3,-,7 1-1, 1,-, -6 Heures dose dropéridol iv (mg) -4 Heures,-,7 1-1, 1,-, 3,7-, S. extrapyr Akathisie Céphalée Vertiges, Sedation

3 PCIA morphine +dropéridol Tramer MR et al, Anesth Analg 1999,88: Efficacité suggérée par l ensemble des études NNT :,7 NNT vomissements: 3,1 Doses: µg / mg de morphine Ne pas dépasser 4 mg / jour (- µg.mg -1 ) car pas de relation dose-réponse (1 mg = 1 mg /jour) effet dose-réponse pour les effets indésirables (risque de sédation augmenté si dose > 4 mg /j) FDA «black box» warning regarding use of droperidol: is it justified? Gan TJ et al, Anesthesiology,97:87 Bailey P et al, Anesthesiology,97: 88-9 décembre 1: modifications sur avis FDA de la notice d emploi du dropéridol suggérant que mme l emploi de faibles doses (<, mg) pouvait etre associé à un risque d arret cardiaque (antérieurement dose > mg) Cas rapportés entre nov 1997 et janv 73 cas Effet indésirable sérieux: 17 Torsades de pointe ou QT long: 17/17 Décès: 89 Décès avec dose dro, mg: Cardiac arrest after iv metoclopramide Bentsen G et al, Acta Anaesthesiol Scand,46:98-1 1er cas décrit en 1974 (ESV) Evènements cardiaques non rapportés dans les études controlées Plusieurs cas cliniques rapportés (dont en ) Augmentation de l emploi du MCP depuis la «Black Box Warning» de la FDA Inefficace à faible dose Risque cardiaque accru si dose forte? Similitude moléculaire avec la procaïnamide % event rate with placebo Metoclopramide in the prevention of PONV Henzi I et al, BJA, 1999,83: nausée Early efficacy Late efficacy % event rate with metoclopramide NNT Nausée: 9 vomissement Tout évènementnnt Vomisst: 1 6 Gender-dependent pharmacodynamic difference in the anti-emetic action of metoclopramide is dose-dependent Diamond MJ et al, Can J Anaesth 1988 Incidence globale de NVPO (%) Comparative efficacy and safety of ondansetron, droperidol and metoclopramide for preventing PONV Domino KB et al. Anesth Analg 1999, 88:137-9 Odds Ratio Ondan metocl Ondan droperidol Droperidol metocl Nausées, 7,99,66 4 Placebo 1 mg mg mg Vomissts,43,7,7 Ondansétron plus efficace chez l enfant que le dropéridol: OR:,49 Pas de différence significative pour les effets indésirables mais... Céphalées plus fréquentes avec ondansetron Effets extrapyramidaux plus fréquents avec dropéridol (seulement si inclusion des études où d d )

4 The use of nonpharmacologic techniques to prevent PONV: a meta-analysis Lee A et al, Anesth Analg 1999,88:136-9 Acupuncture, électro-acupuncture, TENS, acupoint stimulation, acupressure 18 études sélectionnées parmi 4 publiées Aucune efficacité chez l enfant 1 Chez l adulte: Efficacité sur les vomissements identique aux autres anti-émétiques (dropéridol, ondansétron) Efficacité anti-nauséeuse identique aux autres antiémétiques seulement dans les 6ères heures The effective dose of dexamethasone for antiemesis after major gynecological surgery Liu K et al, Anesth Analg 1999, 89: Episodes de vomissements Placebo 1,, Placebo 1,, 1 Dose de dexaméthasone (mg) EVA (mm) Morphine (mg) Comparison of Randomized, Double-blinded Studies of Perioperative Dexamethasone Use in Pediatric Tonsillectomy Source N Dose Emesis Pain Oral intake (mg/kg) Catlin? NS NS + Volk 49?? NS NS Ohlms 69. NS NS NS Vosdoganis NS + Tom April NS + Pappas ? + Splinter ?? Hanasono : better results with steroid therapy Propofol anaesthesia and PONV: quantitative systematic review Tramer MR et al, Br J Anaesth 1997,78:47 Prop-vomit(-H) Prop-nausée (-H) Prop-maint (4h) Prop-ind (4h) Nombre de pts nécessaires à traiter (NN Droperidol/ondansetron combination... McKenzie R et al, Anesth Analg 1996,83:18- Incidence of patients (%) 4-h study period complete response dro/ond dro/saline rescue nausea - droperidol 1 m - ondansetron 4 - tubal banding Prévention des NVPO: Comparaison de 6 thérapeutiques Apfel et al, NEJM 3 (4): patients, 64 combinaisons différentes : anesthésie, antiémétiques, morphiniques Incidence des NVPO Incidence des NVPO

5 Treatment of established PONV: a quantitative systematic review Kazemi-Kjellberg F et al, BMC Anesthesiology 1, 1: 7 études (167 patients) et 11 antiémétiques testés Seuls les sétrons ont bénéficié de plusieurs études et d études doseréponse Dropéridol (1- mg), métoclopramide (1mg), propofol, dompéridone: inefficaces Sétrons: efficaces (NNT -) sans véritable relation dose-réponse Sauf ondansétron efficace si dose > 1 mg % success rate with placebo A quantitative systematic review of ondansetron in treatment of established PONV Tramer MR et al, BMJ 1997,314: Early efficacy 1 mg 4 mg 8 mg Late efficacy 1 mg 4 mg 8 mg % success rate with ondansetron Conclusion Nausées et Vomissements post - opératoires très fréquents: 3 % des patients - mécanisme plurifactoriel Ondansétron 4 mg = dropéridol,6-1, mg = dexaméthasone mg >> métoclopramide 1 mg (prévention) Propofol TIVA > propofol induction (prévention) Combinaisons d anti-émétiques plus efficaces que les agents utilisés isolément Conclusion Traitement préventif utile et coût-efficace dès lors que l incidence naturelle des NVPO est supérieure à 1 % (Apfel ) Incidence 1-3 % (Apfel 1): chez l adulte: dropéridol 1 mg ou dexaméthasone mg ou ondansétron 1-4 mg chez l enfant : ondansétron -1 µg/kg > dropéridol Incidence > 3 % (Apfel -4): Privilégier l ALR Bithérapie incluant -3 des 4 agents suivants: métoclopramide, sétron, dropéridol, déxaméthasone + omission N + éviter décurarisation + propofol AIVOC