Cancer du sein : Mise à jour en 2017

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1 Cancer du sein : Mise à jour en 2017 Louise Provencher, MD., FRCSC Chirurgienne oncologue Université Laval Journées annuelles de ménopause du Québec (JAM 2017) Mont Ste-Anne Beaupré, QC CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause

2 Divulgation de conflits d intérêts Comité aviseur: Pfizer, Novartis, Amgen, Roche Conférencière: Amgen Fonds de recherche:roche, Novartis, Astra-Zeneca, Pfizer, Genomic Health 2 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause

3 Objectifs de la présentation Déterminer l indication d une évaluation en génétique. Évaluer l impact des différents traitements hormonaux sur la survie; 3 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause

4 Objectifs de la présentation Déterminer l indication d une évaluation en génétique. 4 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause

5 Syndrome du cancer héréditaire du sein et de l ovaire De la théorie à votre pratique Formation préparée par le Centre ROSE Financée par

6 Causes du cancer du sein : classement d un point de vue génétique Cancer familial Interaction de plusieurs facteurs génétiques et environnementaux, chacun contribuant à l augmentation du risque de développer un cancer du sein. Cancer héréditaire Mutation dans un gène conférant une susceptibilité accrue de développer un cancer du sein.* Cancer sporadique Aucune cause spécifique connue, avec peu ou pas d antécédents de cancer dans la famille. *la proportion augmente avec les découvertes et l utilisation des nouveaux panels multigènes

7 Gènes et cancer du sein 2015 F J Couch et al. Science 2014;343:

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9 Gènes BRCA1 et BRCA2 Risque de développer un cancer du SEIN Femmes Hommes

10 Gènes BRCA1 et BRCA2 Risque de développer un cancer de l OVAIRE la PROSTATE Femmes Hommes

11 Historique familiale de cancer Grand-père paternel Grand-mère paternelle Grand-père maternel Grand-mère maternelle Grand-tante Grand-oncle Tante Père Mère Oncle Cousin Soeur Patiente Frère Neveu Nièce Fils Fille

12 Du côté du père? Du côté de la mère? Grand-père paternel Grand-mère paternelle Grand-père maternel Grand-mère maternelle Grand-tante Grand-oncle Tante Père Mère Oncle Cousin Soeur Patiente Frère Neveu Nièce Fils Fille

13 Du côté du père? Du côté de la mère? Grand-père paternel Grand-mère paternelle Grand-père maternel Grand-mère maternelle Grand-tante Grand-oncle Tante Père Mère Oncle Cousin Soeur Patiente Frère Neveu Nièce Fils Fille

14 1 er? 2 e? Ou 3 e degré? Grand-père paternel Grand-mère paternelle Grand-père maternel Grand-mère maternelle 3 3 Grand-tante Grand-oncle Tante Père Mère Oncle 1 1 Soeur Patiente Frère 3 Cousin Neveu Nièce Fils Fille

15 Histoire familiale suggérant un risque élevé de cancer du sein Mutation génétique déjà identifiée dans la famille 3 cas (sein ou ovaire) - 1 er et 2 e degré <50 ans 2 cas (sein ou ovaire) - 1 er et 2 e degré peu importe l âge + un facteur de risque suivant: Cancer du sein bilatéral Cancer < 40 ans Cancer du sein et de l ovaire chez une même personne Cancer du sein chez l homme Ascendance juive ashkénaze

16 Histoire familiale suggérant un risque modérément élevé 1 ou 2 cas - 1 er degré avec cancer du sein < 50 ans 2 cas - 1 er et 2 e degré du même côté de la famille, peu importe l âge

17 Histoire familiale suggérant un risque général ou légèrement élevé Aucune histoire familiale 1 cas - 1 e ou 2 e degré avec cancer du sein > 50 ans 1 cas - 2 e degré peu importe l âge 2 cas - 1 e ou 2 e degré avec cancer du sein > 50 ans mais 1 du côté paternel, 1 du côté maternel

18 EXCEPTIONS Ø Facteurs pouvant compliquer l identification d un syndrome héréditaire du sein et de l ovaire: Familles comprenant un nombre limité de femmes Ovariectomie chez une/plusieurs femmes Adoptions dans la famille

19 Admissibilité au test génétique BRCA Mutation connue dans la famille Probabilité d avoir une mutation dans les gènes BRCA de plus de 10% Calculé à partir de modèles de prédiction du risque BOADICEA Manchester Brcapro

20 Qui tester en premier dans une famille? Le premier test génétique s effectue chez la personne la plus susceptible d avoir une mutation dans son gène BRCA1 ou BRCA2. Femme avec cancer > femme sans cancer Femme avec cancer de l ovaire > femme avec cancer du sein Homme avec cancer du sein > femme avec cancer du sein Femme ayant eu un cancer à un jeune âge > femme ayant eu un cancer à un âge avancé

21 Indications de test 2017 Mutation familiale identifiée BRCA ou autre Cancer du sein diagnostiqué à < 45 ans (50 ans si petite famille) Cancer du sein triple négatif Cancer séreux de l ovaire 3 ou trompes 4 ou primaire du péritoine Cancer sein et ovaire chez la même personne Cancer du sein bilatéral (ou 2 primaires sein) surtout si 1 e < 50 ans Cancer du sein chez l homme < 50 ans ou + 1 autre cas dans la famille

22 À RETENIR L histoire familiale change dans le temps et doit être réévaluée périodiquement* L oncogénétique est un domaine en évolution constante et il exige de se tenir à jour. L évaluation du risque est dépendante d une histoire familiale bien faite et de modèles de risque imparfaits. Si aucune mutation dans la famille, tester une personne atteinte ( plus jeune cas) en premier. L évaluation du risque est un processus incluant aussi l information et le conseil génétique et doit être fait par un MD, conseillère en génétique ou intervenant avec une expertise en génétique.* Pour BRCA et Lynch, pas de test avant 21 ans.* ou pas avant la majorité. *SGO Committee Statement-2007

23 Objectifs de la présentation Évaluer l impact des différents traitements hormonaux sur la survie; 23 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause

24 A qui s adressent ces traitements Patiente avec cancer du sein Récepteurs hormonaux positifs Environ 75% des patientes avec cancer du sein. 24 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause

25 934 femmes, suivi jusqu en 2008 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Haque, R. et all, cancer epidemiology, boimarkers & prevention, ;21(10) Oct 2012,

26 Tamoxifène: Modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques On a débuté en le donnant 1 an puis 2 ans puis 5 ans avec toujours un avantage tant de récidive sans maladie que de survie. Traitement de référence pendant plus de 20 ans. 13 % du risque de récidives à 15 ans (33 vs 46% ) 9 % réduction absolue de la mortalité par cancer du sein (24 vs 33%) Administration pendant 5 ans était considérée comme le traitement adjuvant standard 26 JCO 2008: 26(5):

27 11,8 % 13,6 % 9,2 % 11,4 % 7,9 % 3,6 % 27 EBCTCG, Lancet 2005; 365:

28 À PARTIR DE CES DONNÉES sur le tamoxifène LES AUTRES ÉTUDES ne pouvait PAS avoir de BRAS PLACEBO! Toutes les autres molécules ont été comparées au tamoxifène 28 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause

29 Inhibiteurs de l aromatase Inhibiteurs non stéroïdiens (réversibles) Anastrozole (Arimidex); 1 mg/jour par voie orale Létrozole (Femara); 2,5 mg/jour par voie orale Inactivateur stéroïdien (irréversible) Exémestane (Aromasin); 25 mg/jour par voie orale *NE S ADRESSENT QU AUX PATIENTES MÉNOPAUSÉES 29

30 ÉTUDES ANTI-AROMATASES VS TAMOXIFENE CHEZ LES PATIENTES MÉNOPAUSÉES ATAC: anastrozole vs tamoxifène BIG 98: létrozole vs tamoxifène IES: exemestane vs tamoxifène 30 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause

31 Tam vs AI Toutes ont démontrées Diminution de la survie sans récidive de 2-4% de plus que le tamoxifène Survie similaire au tamoxifène 31 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause

32 EBCTCG: 2015: méta-analyse des études randomisées AA vs Tam en traitement adjuvant EBCTCG, Lancer, vol 386, oct CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause

33 EBCTCG: 2015: méta-analyse des études randomisées AA vs Tam en traitement adjuvant CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause EBCTCG, Lancer, vol 386, oct

34 EBCTCG: 2015: méta-analyse des études randomisées AA vs Tam en traitement adjuvant IA diminue le taux de récidives de 30% p/r au tamoxifene 5 ans de IA diminue la mortalité par cancer du sein d environ 15% p/r à 5 ans de tamoxifène. CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Vol 386 October 3, 2015

35 5 ans c est bon, 10 ans est-il mieux? 35 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause

36 .Pourquoi une thérapie à plus long terme Cancer hormonosensible a une histoire naturelle de longue haleine Taux de récidive annuel des années 6-15 après le diagnostic: 4% /année avec ganglions positifs 2%/ année pour celles avec ganglions négatifs Ce risque de récidive est moindre en ampleur mais persiste même après 5 ans de tamoxifène 50% des récidives surviennent après 5 ans du diagnostic EBCTG: Lancet 351: , 1998 Smith, I asco educational book

37 Tamoxifène :5 ans vs 10 ans Deux études suggèrent la prolongation du tamoxifen au-delà de 5 ans; ATLAS attom 37 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause

38 Étude ATLAS Tamoxifen 10 ans vs 5 ans du risque de récidive (18 vs 21%) de la mortalité par cancer du sein (10 vs 12%) cancer contralatéral risque cancer endométrial (3,1 vs 1,6%) embolie pulmonaire (1,2 vs 0,6%) MCAS (4 vs 2%) CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY 38 Davis,C, and all. Lancet 2013: 381; Société canadienne de la ménopause

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40 attom Meme design que ATLAS : 6934 femmes HR+(39%0 ou non testée ( 61%) 31% GG+ Randomisées pour 5 ans de plus que les 4-5 ans de tamoxifène initialement. Après 4.2 ans de suivi, moins de récidives pour les patientes avec 10 de Tam ( non significatif) Pas de diminution de mortalité. Abstract ASCO, 2013

41 Études randomisées sur 5 ans d un IA après 5 ans de Tamoxifène, MA-17: NSABP-B

42 Ma patients ayant complété 5 ans de tam et randomisation entre placebo et létrozole DFS significatif à l avantage du létrozole: 0.58,p < Analyse provisoire après 4 ans : le taux de survie sans maladie a été plus élevé avec le létrozole qu avec le placebo (93 %vs 87 %); on a mis fin prématurément à l essai. Chez les patientes avec gg pos: avantage de survie HR 0.61, p=0.04) Goss PE, N Engl J Med 349:

43 NSABP B patientes, randomisées entre exemestane et placebo après 5 ans de Tam Randomisation cessée en raison de publication de MA-17 44% de cross-over Après 4 ans de suivi: DFS ( HR 0.68, p= 0.07) Différence absolue= 2 % ( 91 vs 89%) Mamounas et all,jco,vol26,#12, april 20, 2008

44 Si 10 ans de tamoxifène semble meilleur, 10 d une anti-aromatase alors? 3 études présentées à SABCS 2016 et 1 à l ASCO Pas d impact sur la survie Plusieurs diminue la récidive sans maladie, surtout en ê cancers controlatéraux 44 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause

45 Effets secondaires à long terme Bouffées de chaleur Ostéoporose, fractures. Problèmes thromboemboliques Adhérence à tous ces longs traitements

46 Effet indésirable Tamoxifène (fréquence %) Inhibiteurs de l aromatase (fréquence %) Bouffées vasomotrices ü (38-50 %) ü (33-48 %) Myalgies /arthralgies ü (3-21 %) ü(15-25 %) Perte osseuse / fracture ü (7 %) /(6 %) Sécheresse vaginale ü (9 %) ü (10 %) Cancer de l endomètre ü (0,3-0,5 %) Accidents thromboemboliques ü (1,9-3,5 %) Nausées ü (10-25 %) ü (10-18 %) Troubles de la vision ü (entre 0,1-1 %) Insomnie ü ü (5-10 %) Gain pondéral ü (6-9 %) ü (8-9 %) Troubles de la mémoire ü 46 Mouridsen H. Curr Med Res Opin. 2006;22(8): E-CPS consulté le 16 avril 2009

47 5 ans arrive 2 types de patientes Enfin 5 ans, je vais pouvoir arrêter cette pilule! 5 ans bientôt, je vais être inquiète de cesser cette pilule! 47 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause

48 Ne jamais oublier: qui n aurait pas besoin d une si longue thérapie. IDENTIFIER LES PATIENTES AYANT UN FORT RISQUE DE RÉCIDIVE À LONG TERME GANGLIONS POSITIFS Grade élevé VOLUMINEUSE TUMEUR CELLES AYANT REÇU ( NÉCESSITÉ) UNE CHIMIOTHÉRAPIE Signature génique???? 48

49 Donc pour les patientes avec cancer du sein avec récepteurs hormonaux positifs Un traitement endocrinien adjuvant est recommandé et a un avantage prouvé par de multiples études randomisées et des méta-analyses Améliore la survie globale Diminue la mortalité spécifique par cancer du sein Améliore la survie sans maladie Diminue les récidives locales Diminue les récidives controlatérales 49

50 En conclusion 5 ans? 10 ans? Certaines bénéficient d une thérapie prolongée.mais toutes n en ont pas besoin. 50 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause

51 Notre travail Bien les informer Bien les supporter Bien les rassurer 51 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause