FRAGILITÉ SOCIALE MAIA

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1 HOPITAL DE PROXIMITE FRAGILITÉ SOCIALE MAIA

2 La fragilité : - D E S F A C T E U R S M É D I C A U X - D E S F A C T E U R S C O G N I T I F S - D E S F A C T E U R S P S Y C H O L O G I Q U E S - D E S F A C T E U R S S O C I A U X - L A D É P E N D A N C E I M P O R T A N C E D E L A R E P É R E R A V A N T Q U E C E T É T A T D E V U L N É R A B I L I T É A I T D E S C O N S É Q U E N C E S D I F F I C I L E M E N T R É V E R S I B L E S.

3 Fragilité Psycho Sociale Facteurs psychologiques Syndrome dépressif (sous estimation de ce diagnostic chez la personne âgé) Risque suicidaire Détérioration de l image de soi Peur du futur Renoncement face aux difficultés Deuils Facteurs sociaux Isolement Sentiment de solitude Pauvreté du réseau relationnel Qualité du logement Niveau des ressources financières Épuisement de l aidant naturel

4 Rappel de quelques missions des Hôpitaux de Proximité (DGOS) - P O I N T D E R E N C O N T R E E N T R E S O I N S D E V I L L E E T S O I N S H O S P I T A L I E R S, P R E M I E R E T S E C O N D R E C O U R S, L E S A N I T A I R E E T L E M É D I C O - S O C I A L - C E S S T R U C T U R E S R É P O N D E N T E N P R I O R I T É A U X B E S O I N S D U N E P O P U L A T I O N V U L N É R A B L E, E N P A R T I C U L I E R L E S P E R S O N N E S Â G É E S E T C E L L E S E N S I T U A T I O N D E P R É C A R I T É N É C E S S I T A N T D Ê T R E H O S P I T A L I S É E S P R O C H E D E L E U R D O M I C I L E C O M P T E T E N U D E L E U R F R A G I L I T É - R Ô L E D O R I E N T A T I O N P O U R L E P A T I E N T E N J O U A N T U N R Ô L E D E P A S S E R E L L E V E R S L E D E U X I È M E R E C O U R S E T L E M É D I C O - S O C I A L - R Ô L E D A N S L O R G A N I S A T I O N D U R E T O U R À D O M I C I L E - R É F L E X I O N S U R L E S M O Y E N S D É V I T E R L E S H O S P I T A L I S A T I O N S I N U T I L E S - L I E N A V E C L E S D I S P O S I T I F S D E C O O R D I N A T I O N Q U I P O U R R O N T Ê T R E M O B I L I S É S A U P R O F I T D E S H Ô P I T A U X D E P R O X I M I T É ( T Y P E P T A )

5 ARS GRAND EST : filière gériatrique PMP PARCOURS Personne Structuration du lien Hôpital/ville : - Recours à un avis spécialisé pour le médecin traitant - Accès à l HDJ - Hospitalisation programmée avant une situation aiguë, évitant notamment le passage par les urgences. Agée Gestion du post-urgence, permettant l observation et l orientation du patient (par exemple : PUOG du CHU de Nancy). Organisation du repérage de la fragilité et du recours à l évaluation gériatrique, si nécessaire (par exemple : EMG, HDJ ). Anticipation dès l entrée, de la sortie : retour à domicile, lien avec l EHPAD, PAERPA??? Existence d une réflexion autour de la prescription médicamenteuse chez la Personne Agée (iatrogénie, ). LIEN MEDECIN GENERALISTE ET HOPITAL POUR PREVENIR LES HOSPITALISATIONS (intervenir avant l hospitalisation pour par exemple désengorger les urgences).

6 Méthode d Action pour l Intégration des services d aides et de soins dans le champ de l Autonomie Mesures n 4 et n 5 du plan Alzheimer Reprises dans le plan maladies neuro-dégénératives Objectif Principal : simplifier le parcours des personnes âgées en perte d autonomie en apportant une réponse complète et adaptée aux besoins Financement : Porteurs locaux : Cadre règlementaire : Décret n du 29 septembre 2011 approuvant le cahier des charges des MAIA

7 Deux dispositifs sur l Aube Equipe : Brigitte DECOMBE Sophie GLAD Delphine OLIVIER, gestionnaires de cas non sectorisés Armelle PIETON, pilote Anciennement MAIA Grand Troyes Porté par le RéGéMA (Réseau Gérontologique et Mémoire de l Aube) Ouvert en juillet 2012 Aube Couvre tout le reste du département hors agglomération troyenne Equipe : Marion BOUCHEZ Fanny VALLOIS, gestionnaires de cas sectorisés selon les 3 zones (jaune, verte et bleue) Porté par le Conseil Départemental Pilote, en cours de Ouvert en novembre 2015 recrutement 05/12/2016 7

8 La Concertation Travailler avec les professionnels pour adapter l offre de services 3 niveaux Partenaires impliqués Clinique Tactique Le médecin traitant, les professionnels agissant auprès de la personne pour son maintien à domicile Les responsables et les représentants des intervenants à domicile Animée par les gestionnaires de cas MAIA Animée par la pilote MAIA Stratégique Les décideurs et les financeurs des systèmes sanitaire, social et médico-social Animée par la pilote MAIA 05/12/2016 8

9 Le guichet intégré Orienter les personnes âgées en perte d autonomie vers les services appropriés 4 fonctions : - accueil de la demande - analyse de la situation - repérage multidimensionnel des besoins et orientation de la personne vers les services appropriés - sollicitation du service de gestion de cas si la situation est complexe Ces lieux d accueil s engagent à partager des outils et des procédures communes pour apporter aux usagers une réponse complète et harmonisée Les deux acteurs du Guichet Intégré du département Aube : En fonction du lieu de vie de la personne Contactez l unité PA/PH du secteur Réseau de santé gérontologie

10 La gestion de cas Mesure n 5 du plan Alzheimer Cadre réglementaire : Arrêté du 16 novembre 2012 fixant le référentiel d activités et de compétences des gestionnaires de cas Un gestionnaire de cas assure pour une personne âgée en situation complexe : - Evaluation, à domicile, tous les besoins de la personne (médical, social, psychologique, administratif, logement, accompagnement professionnel ) - Mise en place / coordination des services adaptés pour répondre aux besoins de la personne - Suivi intensif et au long cours de la personne, à son domicile (40 situations max/gestionnaire de cas) - le rôle d interlocuteur privilégié pour tous les professionnels impliqués dans la situation et pour l entourage (famille, voisin ) -Assure un lien avec le secteur hospitalier en cas d hospitalisation de la personne (visites, rencontre des équipes, préparation de la sortie) Tout cela avec la coopération et le consentement de la personne La gestion de cas s arrête : - Suite au décès de la personne - Si la personne déménage en dehors du département - Si la personne ou sa famille souhaite l arrêt du suivi - Si la personne entre en EHPAD (avec un suivi de 3 mois après l entrée) 10

11 La personne âgée en situation complexe Les critères nationaux pour une orientation en gestion de cas (Annexe 7 de la CIRCULAIRE N SG/DGOS/R4/DGS/MC3/DGCS/3A/CNSA/2015/281 du 7 septembre 2015 relative à la mise en œuvre du plan maladies neuro-dégénératives ) - Personne de plus de 60 ans (ou moins de 60 ans avec un diagnostic de maladie d Alzheimer ou syndromes apparentés) - Souhaitant rester à domicile et qui présente les 3 critères suivants : Critère médical et dépendance Situation instable qui compromet le maintien à domicile en raison : - Problème d autonomie fonctionnelle (AVQ -se laver, s habiller, se déplacer- et AIVQ faire les courses, le ménage, prendre ses médicaments, faire le repas) - Et problème relevant du champ médical - Et problème d autonomie décisionnelle (entrainant, par exemple, des difficultés financières, administratives, sécurité, protection de soi) Critère aides et soins Les aides et les soins sont insuffisants ou inadaptés NB : un simple renforcement des aides n est pas suffisant pour solliciter un gestionnaire de cas Critère entourage Pas d entourage proche en mesure de mettre en place et coordonner dans la durée les réponses aux besoins (personne isolée ou aidant difficilement mobilisable pour différentes raisons)

12 Mme X 84 ans - IDM de stress coronaires saines syndrome du cœur brisé - 7 jours au CH de Troyes - Sortie à domicile = remise dans la source du stress - Ré hospitalisé au CH de bar sur seine pour son médecin traitant - Prise en compte des fragilités psycho-sociales dans un contexte où il n y a cependant pas de difficultés matérielle mais: * un mari dépendant et exigeant * une fille chez qui elle ne peut plus aller souffler car elle ne conduit pas et que son mari ne peut plus la conduire. - Médecin du CH de Bar sur Seine - Médecin traitant - Psychologue - Assistante sociale - Kinésithérapeute - Lien avec le secteur médico-social pour le soutien à domicile Si notre structure n existait pas que serait devenu cette femme puisque le CH de Troyes ne prend en charge que les somatique.

13 M.H - Misère sociale - Misère psychologique - Repli sur soi - Intervention difficile des aides à domicilie vu les conditions d hygiène - Gestionnaire de cas MAIA l accompagne aux urgences du CH de Troyes : refus de l hospitaliser car pas de problème médical aigu - La gestionnaire de cas m appelle deux jours plus tard, avec le médecin du Conseil Général. - Dès le lendemain, nous admettons le patient - Dès le surlendemain la gestionnaire de cas et notre assistante sociale se rencontrent - EGS pour le patient - Prise en charge psychologique, kinésithérapeute.

14 Hôpital de Bar sur Seine et MAIA (pistes pour l avenir) H I S T O R I Q U E M E N T : L I E N S F O R T S A V E C L E S D E U X S T R U C T U R E S G É R A N T L E S D E U X M A I A D U D É P A R T E M E N T R E G E M A ( R É S E A U G É R I A T R I Q U E E T M A L A D I E D ' A L Z H E I M E R ) - L E C H A D H È R E A U R É S E A U - D E U X M É D E C I N S D U CH S O N T A U C O N S E I L D A D M I N I S T R A T I O N D U R É S E A U - L E R É S E A U A S S U R E L É V A L U A T I O N N E U R O P S Y C H O L O G I Q U E P O U R L E S P A T I E N T S D U T E R R I T O I R E D U CH - L E R É S E A U S T R U C T U R E A U S S I L A I D E A U X A I D A N T S - L E R É S E A U A N I M E D E S R É U N I O N S P L U R I - P R O F E S S I O N N E L L E S S U R L E T E R R I T O I R E D U C H

15 Hôpital de Bar sur Seine et MAIA (pistes pour l avenir) L E C O N S E I L G É N É R A L D E L A U B E E T S O N P Ô L E P E R S O N N E Â G É E - L E C L I C L O C A L A É T É C R É É P A R L H O P I T A L L O C A L E T Y A F O N C T I O N N É P E N D A N T P L U S I E U R S A N N É E S A V A N T D E T R E R E P R I S P A R L E C O N S E I L G É N É R A L, L A C O O R D I N A T R I C E R E S T A N T L A M Ê M E, - L I E N S F O R T S E N T R E L E S A S S I S T A N T E S S O C I A L E S D U C E N T R E H O S P I T A L I E R E T C E L L E S D U S E C T E U R, L E S A U T R E S P A R T E N A I R E S : - L I E N S F O R T S A U S S I A V E C L E S A U T R E S A C T E U R S D U S E C T E U R S G É R É S I N D É P E N D A M M E N T D U C E N T R E H O S P I T A L I E R - E S A D - A C C U E I L S D E J O U R S - S S I A D..