Le Président Bordeaux, le 25 février 2013

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1 Le Président Bordeaux, le 25 février 2013 RECOMMANDE AVEC A.R. Monsieur le Directeur, Le rapport d observations définitives sur la gestion du Centre hospitalier du Nord Deux-Sèvres, arrêté par la chambre régionale des comptes le 20 décembre 2012, vous a été notifié le 10 janvier En application de l article L du code des juridictions financières, vous pouviez y apporter une réponse écrite dans le délai d un mois suivant sa réception. Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport d observations auquel est jointe la réponse que vous avez adressée au greffe de la chambre le 18 février Un exemplaire de cette version définitive est par ailleurs adressé au président du conseil de surveillance de l établissement. Celui-ci devra en assurer la communication à cette assemblée, conformément à l article L du code des juridictions financières. Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération distinguée. P.J. : 1 Monsieur le Directeur du Centre hospitalier du Nord Deux-Sèvres Rue de Brossard BP Franc-Gilbert BANQUEY conseiller maître à la Cour des comptes PARTHENAY 3, place des Grands-Hommes CS BORDEAUX CEDEX Tél : Fax : Mél : crca@aquitaine-pc.ccomptes.fr

2 RAPPORT D OBSERVATIONS DÉFINITIVES CENTRE HOSPITALIER NORD DEUX-SEVRES Années 2006 et suivantes Le contrôle a été effectué dans le cadre du programme 2012 de la chambre régionale des comptes d Aquitaine, Poitou-Charentes. L ouverture du contrôle a été notifiée à l ordonnateur et au précédent ordonnateur par lettre du 22 février L entretien préalable prévu par le code des juridictions financières a eu lieu le 11 juin 2012 avec l ordonnateur et le 15 juin 2012 avec l ancien ordonnateur. Le contrôle a porté sur l hôpital dans son environnement, le pilotage médico-économique, l activité, les moyens en personnels, les principales fonctions logistiques, la chaîne de facturation, l investissement et la situation financière, celle-ci faisant l objet d une enquête inter juridictions. Lors de sa séance du 19 juillet 2012, la chambre a formulé des observations provisoires, communiquées par courrier du 9 octobre L ordonnateur a formulé une réponse reçue le 28 novembre 2012 ; l ancien ordonnateur a apporté sa réponse par courrier reçu le 5 décembre Lors de sa séance du 20 décembre 2012, la chambre a arrêté les observations définitives qui figurent dans le présent rapport. CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

3 SOMMAIRE LA SYNTHESE DU RAPPORT L HOPITAL DANS SON ENVIRONNEMENT Présentation du CHNDS Définition, mise en œuvre et suivi de la politique générale de l établissement LE PILOTAGE MEDICO-ECONOMIQUE DE L ETABLISSEMENT Le recensement des outils de pilotage disponibles L organisation des pôles L EXAMEN DE L ACTIVITE Le positionnement de l hôpital Nord Deux Sèvres dans le territoire L évolution des capacités installées Les principales données issues des fiches SAE L examen de l activité au regard du Programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI) LES MOYENS MIS EN ŒUVRE EN PERSONNELS L évolution des effectifs La gestion administrative des personnels non médicaux L organisation de la permanence des soins LES PRINCIPALES FONCTIONS LOGISTIQUES La gestion des repas La gestion du linge La gestion du transport des malades LA CHAINE DE FACTURATION Le montant des restes à recouvrer L organisation administrative des admissions et de la facturation L INVESTISSEMENT La nature des investissements La construction d un nouvel hôpital sur un plateau technique unique Le déménagement des services administratifs généraux Le financement des dépenses d investissement LA SITUATION FINANCIERE La fiabilité des comptes L analyse financière du budget H L endettement Le contrat de retour à l équilibre Les perspectives à moyen terme CONCLUSION ANNEXE RECAPITULATION DES RECOMMANDATIONS ANNEXES CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

4 LA SYNTHESE DU RAPPORT Le Centre Hospitalier Nord Deux-Sèvres (CHNDS), né de la fusion des hôpitaux de Bressuire, Parthenay et Thouars le 1 er janvier 1996, présente une attractivité en termes d offre de soins hospitaliers sur un bassin géographique d une population d environ habitants. Malgré une situation apparemment sans concurrence directe au sein de son territoire, son activité, mesurée en nombre de séjours hospitaliers, est restée relativement stable à un faible niveau, dans un contexte d augmentation continue de ses charges structurelles. En effet, cet hôpital ne réalise en 2010 que 49% des séjours hospitaliers de son territoire soit séjours sur L évolution des moyens en personnel, qui conduit à une augmentation de la masse salariale supérieure à celle des recettes d hospitalisation, n apparaît pas en adéquation avec la quasistabilité de l activité. Cette situation est directement liée au mode d organisation de l hôpital réparti sur trois sites géographiquement distants. En outre, une augmentation constante des transports internes est constatée, due en partie à la configuration de l établissement, mais aussi à la faible concurrence entre les sociétés attributaires de ce marché. L encours de la dette fin 2011 n apparaît pas inquiétant. Toutefois, la politique d investissement a été financée jusqu alors par des emprunts de type crédit à long terme renouvelable (CLTR) dont les effets vont peser sur les finances de l hôpital à partir de Par ailleurs, le pilotage médico économique de l établissement est resté insuffisant, au moins jusqu en 2010, en raison d un manque d outil interne d analyse et d une mise en place effective des pôles trop tardive (2010). Ainsi, les premiers comptes de résultat analytique par pôle (CREA) n ont été produits qu en mars 2012 pour l année 2010 et en novembre 2012 pour l année En outre, il semble que la prise en charge des patients présente des disparités d un site à l autre, ce qui conduit à un taux de fuite important vers les hôpitaux d autres secteurs (CH de Niort, Cholet, Saumur notamment). Au surplus, cet hôpital n avait pas jusqu en 2012 la capacité de distinguer les résultats de l activité médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), soumise à la tarification à l activité (T2A), des activités psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation (SSR) encore financées par la dotation annuelle de fonctionnement. Il en résulte que, sans aide de la tutelle, cet hôpital présente un déficit structurel depuis plusieurs années qui atteint près de 2 M fin 2011, notamment après prise en compte des obligations résultant du coût des jours épargnés par l ensemble des personnels au titre du compte épargne temps. Sa principale marge de manœuvre pour résorber le déficit consiste, outre une meilleure maîtrise de l évolution des effectifs et du coût des transports internes, en une augmentation significative de son activité. L absence de décision de la tutelle quant au niveau de financement à mettre en place selon le type d organisation de l offre de soins sur le secteur (plateau technique unique ou mise en synergie de plusieurs communautés hospitalières de territoire) a contribué aux difficultés rencontrées jusqu à présent. En tout état de cause, au-delà des efforts nécessaires du CHNDS lui-même et de l annonce d un financement régional exceptionnel de 12 M, la réussite du projet dépendra de l arbitrage sans tarder de la tutelle entre plateau unique ou centre hospitalier de territoire (CHT) et de l attribution des moyens adéquats. CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

5 1. L HOPITAL DANS SON ENVIRONNEMENT 1.1. Présentation du CHNDS Le Centre Hospitalier Nord Deux-Sèvres (CHNDS), né de la fusion des hôpitaux de Bressuire, Parthenay et Thouars le 1 er janvier 1996, est le 6 ème établissement de la Région Poitou-Charentes et le second du territoire de santé couvert par le département des Deux- Sèvres. En 2005, le CHNDS a satisfait à l accréditation conduite par la haute autorité de santé, après la levée d une réserve formulée en Situés dans le nord du département des Deux-Sèvres, les sites sont distants les uns des autres de 30 à 40 kms. Son attractivité en termes d offre de soins hospitaliers s inscrit sur un bassin géographique d une population d environ habitants fin Hôpital de proximité dans le cadre du schéma régional d organisation sanitaire (SROS III) Poitou-Charentes, il comporte, en 2011, 591 lits qui se répartissent en 277 lits de MCO, 73 lits de psychiatrie, 87 lits de SSR et 85 lits d unité de soins de longue durée (USLD), soit 522 lits en hospitalisation complète, et 69 lits en hospitalisation incomplète. - En médecine, il assure des soins de médecine polyvalente et développe des activités en médecine interne, cardiologie, gastroentérologie, pneumologie, pédiatrie et alcoologie. Il dispose de laboratoires polyvalents, d une pharmacie et de moyens en imagerie. - En cancérologie, il garantit des soins en hospitalisation complète ou incomplète, ainsi que des soins de suite et des soins palliatifs. Il participe dans le cadre d un réseau interétablissement au dépistage et à la prévention du cancer. - En chirurgie, il répond à une demande d actes chirurgicaux simples et aux besoins de soins en chirurgie générale de proximité. - En obstétrique, le travail s effectue en collaboration avec le CHRU de Poitiers, les médecins libéraux et la protection maternelle infantile (PMI) dans le cadre du réseau de périnatalité. Une unité de proximité, d accueil, de traitement et d orientation des urgences (UPATOU) et un service mobile d urgence et de réanimation (SMUR) sont également présents sur chacun des sites. Il est à noter qu aucune clinique privée n est implantée dans le bassin d attractivité de cet hôpital Définition, mise en œuvre et suivi de la politique générale de l établissement SROS III ( ) Dans le cadre du SROS III, le Nord Deux-Sèvres constitue un territoire de santé de proximité, défini comme territoire d accès aux soins hospitaliers de proximité disposant, au minimum, des trois activités suivantes : médecine, imagerie radiologique conventionnelle, laboratoire. Cependant, le territoire de plateau technique 1 s étend à l ensemble des Deux-Sèvres. En chirurgie, le SROS III, dans son annexe opposable, a prévu pour le CHNDS le regroupement des blocs, de l hospitalisation et de la chirurgie ambulatoire, sur un seul établissement site du plateau technique. Ce projet de plateau technique unique, déjà en germe dans le SROS II, n a pas été conduit jusqu à son terme ; il est actuellement en phase de mise en place. 1 «Ils s appuient sur la circulaire du 5 mars 2004 et ils sont définis comme l ensemble des établissements situés dans une même ville ou à proximité. De plus, au sein d un même pôle, les différents établissements doivent plutôt rechercher la complémentarité que la concurrence, dans une logique de service rendu à la population.» «les établissements MCO intégrant une activité 24/24 des disciplines suivantes : chirurgie, obstétrique, pédiatrie, anesthésie réanimation, disciplines interventionnelles, explorations fonctionnelles, imagerie et biologie» CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

6 Le contrat pluri annuel d objectif et de moyens ( ) Conclu en avril avec l agence régionale de l hospitalisation (ARH), devenue ensuite agence régionale de santé (ARS), le contrat pluri annuel d objectifs et de moyens (CPOM) prévoit, dans le cadre des orientations du SROS III, le champ d activité de l hôpital en précisant : - les objectifs quantifiés de soins, - les orientations stratégiques d offre de soins, les coopérations (en soins généraux, en imagerie, en gérontologie, en maternité, en psychiatrie etc ) et participations à différents réseaux (péri natalité, addiction notamment en alcoologie, oncologie, imagerie médicale etc..), - les missions d intérêt général (soins palliatifs, consultation mémoire, consultation douleur, SMUR terrestre, etc.). Outre la définition précise d objectifs et de moyens d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, il définit un plan de retour à l équilibre, à décliner dans les états de prévision de recettes et de dépenses (EPRD) Le projet d établissement Les documents prévus au code de la santé publique ont été produits, à l exception du projet de prise en charge des patients prévu à l article L dudit code. Le projet d'établissement, adopté au conseil d administration du 9 février 2007, comporte plusieurs sous-projets : - le projet médical, validé par le CA du 6 avril 2006, s articule selon deux objectifs majeurs : mettre en place un nouveau fonctionnement, dans un premier temps, par un mode de prise en charge des patients dans une logique de filière et/ou de convergence de métiers. À cet effet, il a été décidé de créer cinq pôles 3 d importance suffisante pour une attribution et un partage des moyens équilibrés et efficients. Dans un second temps, favoriser des relations décloisonnées entre les services pour faire évoluer l organisation de l hôpital au-delà des sites en place. Enfin, dans un troisième temps, renforcer la coopération entre responsables administratifs et médicaux ; préparer et réussir la mise en place de l organisation cible de 2012 visant à rassembler, sur le site unique de Faye l Abbesse, un plateau technique unique comportant les services médico-techniques et les services de court séjour. Parallèlement, deux sites de proximité devaient être installés à Thouars et Parthenay, en substitution des activités existantes afin de constituer des portes d entrée et de sortie du dispositif d offre de soins tel qu il sera mis en œuvre autour du site unique de plateau technique de Faye l Abbesse. - le projet de soins infirmiers, élaboré au premier trimestre 2006, dont la première orientation vise à décloisonner les services en fédérant les équipes du CHNDS ; 2 Ce CPOM a été régulièrement actualisé sur la période par 18 avenants portant principalement sur la mise en œuvre des missions d intérêt général et à l aide à la contractualisation (MIGAC). 3 Pôle «interventionnel» ; Médecine-personnes âgées-ssr ; psychiatrie, pharmacie, laboratoire et «vigilances» ; urgences. CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

7 - le projet social dont le premier objectif vise à harmoniser les pratiques et les règles sociales au sein du CHNDS, le second visant à préparer l organisation du travail dans la perspective de création du plateau technique regroupé à Faye l Abbesse ; - le projet de gestion et managérial comportant quatre objectifs stratégiques : intégrer la mise en place de la nouvelle gouvernance ; réussir le pilotage médico-économique qu induisent la réforme du financement et du mode de gestion des hôpitaux ainsi que la contractualisation interne ; communiquer pour accompagner les changements. Faire partager et comprendre les nouvelles stratégies pour obtenir l adhésion et l implication de tous ; développer et soutenir la politique d amélioration continue de la qualité au service du respect des droits du patient. - le projet Système d information répondant à trois enjeux identifiés comme majeurs : à court terme : corriger les dysfonctionnements existants à l époque ; à moyen terme : compléter l offre des fonctionnalités offertes par le Système d Information Hospitalier (SIH) et adapter le système d information à la mise en place de la nouvelle gouvernance, en particulier à la gestion des pôles ; à long terme : poursuivre la mise en place d une architecture et des fonctionnalités adaptées à l organisation cible de fin LE PILOTAGE MEDICO-ECONOMIQUE DE L ETABLISSEMENT 2.1. Le recensement des outils de pilotage disponibles Le centre hospitalier Nord Deux-Sèvres n adhère ni au recueil de l'étude nationale des coûts à méthodologie commune (ENCC) ni à la base CAGAH du CHU d Angers 5, bien que les modalités d'adhésion soient connues de l'établissement. Cependant, la mise en place de la comptabilité analytique au CHNDS est récente et encore insuffisamment parfaite pour participer à ce recueil. En outre, le caractère multi site et l'atomisation des services ne favorisent pas la fluidité de la circulation de l'information. Par son adhésion à ces bases, le CHNDS pourrait se comparer à un échantillon d'établissements homogène, selon une méthodologie validée. La comparaison, possible sur le coût unitaire total d'une activité mais également sur sa composition, met en évidence les causes d'un éventuel surcoût : il s agit d un outil directement opérationnel de maîtrise interne des coûts de production des activités hospitalières. Le CHNDS affirme cependant qu il dispose d'outils de comparaison pour toute la partie MCO et SSR en comparaison avec les coûts de l'encc (progiciel SIAP en 2006 CANADA en 2009 et QL en 2010). Il adhère en outre à la banque de données hospitalières de France, gérée par la Fédération hospitalière de France. Cette banque de données collecte des informations à partir des comptes de gestion et financiers et recueille les données de grandes bases nationales telles le PMSI et la statistique annuelle d établissement (SAE). 4 Applicatifs en particulier portant sur le dossier patient, gestion des blocs opératoires, des chimiothérapies, circuit du médicament) ainsi que pour les outils de gestion analytique et de pilotage la gestion des transports, prise de rendez-vous, gestion documentaire, archivage. 5 Réalisée par un groupe de travail pour l'amélioration de la Comptabilité Analytique Hospitalière, elle présente les coûts de 42 analyses d'activités effectuées auprès de 135 établissements impliqués dans la démarche. CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

8 Par ailleurs, l établissement n a réalisé qu une seule démarche par l outil de «Diagnostic Flash hospitalier» mis en place par la DHOS, en tant qu'établissement test avec les services de l'arh. L'outil Hospidiag a ensuite été examiné à l occasion de l'arrivée du nouveau directeur en début 2012 et à l'occasion de l examen de la gestion conduit par la chambre. Cet instrument mesure la performance de l établissement de santé autour de quatre axes : financier, patient, processus, ressources humaines. Il permet également d examiner la dynamique de l établissement en observant l ensemble des indicateurs sur trois années. La création de pôles d activités a été effectuée en Une première révision a été conduite en 2010 afin de s'approcher des organisations arrêtées dans le programme fonctionnel du nouvel hôpital. Le CHNDS a recruté deux contrôleurs de gestion afin de mettre en place d autres outils de pilotage permettant la connaissance des recettes d activité à l'aide du requêteur "QL" ainsi qu'à l'aide de l outil PMSI-PILOT, à la disposition de l'ensemble du corps médical. Les premiers comptes de résultat d exploitation analytique par pôle (CREA) n ont été réalisés pour l exercice 2010 qu en mars 2012 ; ceux de l année 2011 ont été produits après la validation du compte financier principal et des budgets annexes par les autorités de tutelle en novembre 2012 dans leur version définitive. Des tableaux de bord par pôle doivent cependant être construits chaque trimestre et transmis aux chefs de pôle pour leur donner des indications relatives au pilotage des ressources humaines couplées aux résultats d activité des pôles en termes PMSI (nombre d actes, de GHS, recettes d activités en termes PMSI, dépenses à caractère médical, effectifs rémunérés/ effectifs autorisés, compteurs d heures par catégorie de personnel, absentéisme du pôle/ absentéisme global de l établissement etc.). Bien que l'établissement dispose d'outils de requêtes (SIAP en 2006 CANADA en 2009 et QL en 2010), il ne communiquait jusqu à présent que partiellement les indicateurs nécessaires à une connaissance précise de l activité médico économique de chaque pôle à la fois en infra annuel et pour l année écoulée. Selon le directeur du CHNDS, des tableaux de bords par pôle seront mis en œuvre dès Par ailleurs, l hôpital de Nord Deux-Sèvres ne distinguait pas jusqu alors le suivi budgétaire global selon l origine du financement de son activité (T2A pour la MCO et dotation annuelle de financement pour le SSR et la psychiatrie). Selon le directeur, une telle distinction serait désormais possible. Ce point est essentiel car à défaut, les moyens mis en œuvre par le CHNDS ne sont pas suffisants pour assurer au directeur une connaissance de ses résultats de gestion, selon la source de financement de ses activités. Or cette connaissance est indispensable dans le pilotage d un hôpital dont la majeure partie du financement est directement liée à son activité. La chambre recommande au centre hospitalier de mettre en place une comptabilité analytique permettant de distinguer les résultats de l activité MCO, des activités psychiatrie et SSR toujours financées par dotation annuelle de fonctionnement. La chambre note par ailleurs la déclaration du CHNDS selon laquelle la comptabilité analytique qui serait désormais en place permet de distinguer les différents résultats d activité. L ordonnance n o du 2 mai 2005 instaure une gouvernance basée sur un partenariat renforcé entre médecins et directeurs au travers de la contractualisation interne. Elle initie, de fait, un dialogue de gestion défini par l article L du code de la santé publique. Au centre hospitalier Nord Deux-Sèvres, aucun pôle d activités cliniques n avait conclu de contrat d objectifs et de moyens avec le directeur de l établissement au premier semestre En effet, selon l hôpital, le retard pris dans la mise en œuvre de la contractualisation interne coïncide avec la publication du projet régional de santé (PRS) et le renouvellement du CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

9 CPOM. Les contrats de pôle doivent être établis en référence à ces documents et seront élaborés en principe dans le deuxième semestre de Il est à noter cependant que, conformément à la règlementation, les chefs de pôle ont suivi la formation obligatoire qui s'est terminée fin janvier Si le responsable de pôle est assisté par un cadre supérieur de santé ainsi qu un cadre de direction référent, aucun contrôleur de gestion n est associé aux pôles. Aucun bilan partiel n est formalisé, aucun bilan annuel faisant état du niveau d atteinte des objectifs d activité, de qualité et financiers pour l année suivante n est prévu. Dans ce contexte, aucun intéressement aux résultats de la gestion du pôle n est prévu, ni même envisageable pour les pôles ayant atteint leurs objectifs. L ensemble du dispositif mis en place ne permet pas aux responsables de pôle, comme aux praticiens, d avoir une connaissance globale de leur activité, notamment en termes quantitatifs (nombre de séjours et valorisation de ceux-ci, nombre d actes en activité publique, libérale ainsi que l'activité par praticien : consultations activité opératoire). À l'exception du rapport annuel de gestion ainsi que du rapport annuel de la coordination de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et du suivi des indicateurs qualité, aucun rapport n'est remis aux praticiens pour les informer sur leurs résultats aussi bien : - en dépenses médicales, hôtelières et générales, amortissement du matériel, ceci au regard des produits versés par l assurance maladie et autres produits de l activité hospitalière ; - en termes qualitatifs (nombre d infections nosocomiales, indicateur sur la prise en charge des patients comme le nombre de cas de dénutrition, le nombre de séjours avec diagnostic de soins palliatifs, durée moyenne de séjour, etc..) ; - en termes de moyens en ressources humaines (effectifs, absentéisme, remplacement, heures supplémentaires.). Enfin, aucune délégation de gestion budgétaire et de ressources humaines n'est accordée aux pôles, la direction préférant avancer avec prudence et de manière mesurée sur ce point. Des efforts en matière de contractualisation avec les pôles restent encore à faire pour parvenir à établir un véritable dialogue de gestion. La chambre recommande au centre hospitalier de renforcer les moyens du contrôle de gestion, afin d établir de véritables tableaux coût case mix ou des comptes de résultat d exploitation par pôle L organisation des pôles Les huit pôles d activité au centre hospitalier Nord Deux-Sèvres ont été créés par délibération du conseil d administration du 9 février 2007 après avis de la commission médicale d établissement (CME), puis modifiés ensuite à compter du 1 er octobre Le découpage des pôles 6 proposé en accord avec le président de la CME et validé par le directeur apparaît cohérent dans l objectif de la création d un nouvel hôpital regroupant sur un seul site l ensemble des activités de médecine, chirurgie et obstétrique. 6 Pôle médecine, spécialités médicales et SSR ; Pôle chirurgical et hépato-gastroentérologie ; Pôle femme, mère, enfant ; Pôle transversal médical ; Pôle psychiatrie et addictologie ; Pôle médico-technique ; Pôle urgence ; Pôle personnes âgées. CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

10 La logique qui semble avoir prévalu au regroupement des services par pôle est une logique non de filière de soins mais de fonctionnalité, logique retenue en raison de la situation actuelle d une offre de soins répartie sur trois sites géographiquement distants. Les médecins, comme la direction de l hôpital, ont voulu éviter une confrontation dans l attribution de moyens entre les unités dégageant un excédent budgétaire et celles dont l activité ne peut s équilibrer sur le plan strictement comptable. L intérêt de l établissement dans sa capacité à élargir son case mix et à améliorer le mode de prise en charge des patients au regard de la particularité socio démographique du territoire reste donc le principal axe dans les prises de décisions. Le bilan de ce découpage, selon le président de la CME est le suivant : la cohérence médicale semble correcte et de vraies concertations existent entre les équipes médicales sur des objectifs communs. Toutefois, des difficultés subsistent dans l harmonisation des protocoles de prises en charge sur les trois sites, notamment dans les services d urgences. Cette situation a conduit quelquefois à organiser des transferts de patients vers d autres hôpitaux, ce qui ajoute aux difficultés de cet hôpital à renforcer son activité. Cependant aucune délégation au sens de l article L du code de la santé publique n a été accordée aux responsables de pôles. Cette situation constitue un frein à la prise de décision rapide en matière d organisation des soins. L absence de délégation formelle en matière budgétaire et de gestion des effectifs rend difficile la conduite du changement à l hôpital, notamment dans le cadre de la nouvelle contrainte constituée par la tarification à 100% des actes réalisés. La mise en place des pôles à l hôpital de Nord Deux-Sèvres reste donc perfectible. La chambre recommande au CHNDS d engager rapidement la mise en place de délégations, prévues à l article L du code de la santé publique, pour permettre un fonctionnement plus dynamique sur l ensemble de ses services. 3. L EXAMEN DE L ACTIVITE 3.1. Le positionnement de l hôpital Nord Deux Sèvres dans le territoire Le département des Deux- Sèvres, avec habitants, s avère le plus faiblement peuplé de la région Poitou-Charentes. Hormis pour Niort 7, ce département présente une faible densité de population. Le département a cependant des indicateurs de précarité au-dessous des moyennes régionales et nationales : le taux de chômage est de 7,2% contre 9% pour la région Poitou-Charentes et 9,8% en France Métropolitaine ; le nombre d allocataires du RMI est d environ 2% contre environ 3% en France métropolitaine ; en revanche, le nombre d allocataires aux adultes handicapés est légèrement supérieur à la moyenne nationale. Le bassin de proximité du CH de Nord Deux-Sèvres correspond à la zone géographique d où proviennent 80% des séjours réalisés en MCO. Il s agit d une zone de habitants ayant généré séjours (hors séances) en Aucune clinique privée ni hôpital public ne viennent concurrencer l offre sanitaire du centre hospitalier de Nord Deux Sèvres au sein de sa zone de recrutement. Cette situation pourrait conduire cet hôpital à exercer une offre dominante ; cependant l examen des statistiques 7 Les quatre principales villes du département sont Niort ( hab.), Bressuire ( hab.), Parthenay ( hab.) et Thouars (9 928 hab.) données recensement CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

11 d activité 8 démontre le contraire puisque cet établissement ne réalise en 2010 que 49 % des séjours hospitaliers de son territoire soit séjours sur Ainsi, en médecine sur séjours réalisés dans le bassin de population, le CHNDS n a pris en charge que 56% d entre eux soit séjours ; de même, en chirurgie, sur séjours dans le bassin, il n en a pris en charge que soit une part limitée à 37%. En obstétrique, il est heureusement resté le premier acteur dans son territoire puisqu il a réalisé séjours sur dans le bassin de population, soit 68% des séjours L évolution des capacités installées L évolution des capacités présente les caractéristiques suivantes (cf. Annexe 1, page 47) : - Les capacités installées en hospitalisation complète (HC) ont diminué de 95 lits (-15%). Sur la période , les capacités installées et dédiées aux soins médicaux 9 représentent 449 lits, soit plus de 86 % de la capacité totale en hospitalisation complète. L offre en lits et places d hospitalisation complète se concentre principalement en 277 lits de soins médicaux (53% des capacités), 172 lits de soins de suite et longue durée (33 % des capacités) et le reste en psychiatrie (73 lits soit 14 % des capacités). - Les capacités en hospitalisation incomplète (anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire, traitement et cure ambulatoire et hôpital de jour) sont restées stables à 69 places. - À compter de 2009, la diminution du nombre de lits en soins de longue durée, 90 lits, s est opérée par transfert sur les capacités de maison de retraite du territoire ne dépendant pas de l hôpital, en application de la loi n du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour La réforme prévue par cette nouvelle disposition a eu pour objectif de redimensionner les capacités de lits d USLD pour réserver ces unités aux patients présentant une pathologie chronique et instable ou une poly pathologie nécessitant en permanence un encadrement sanitaire Les principales données issues des fiches SAE Les constats suivants peuvent être établis à partir des données de la Statistique annuelle des établissements (SAE) (cf. Annexe 2 Indicateurs d activité du CHNDS, page 47) : - le nombre de journées réalisées en hospitalisation complète n a pas subi de variation notable sur la période Le nombre de journées progresse de + 3 % en médecine et diminue de -9 % en chirurgie en raison de la modification du mode de prise en charge (notamment augmentation de l activité ambulatoire). L activité de gynéco-obstétrique baisse de 17 % en nombre d entrées mais reste stable en nombre de journées réalisées. Pour les soins de suite et de réadaptation, la diminution du nombre de lits ne s est pas traduite par une diminution à due proportion du nombre de journées réalisées, en raison de l attractivité du service d addiction en alcoologie ; - en hospitalisation incomplète, le centre hospitalier voit le nombre de journées croître de manière sensible au cours de la même période ; - la durée moyenne de séjours en MCO demeure orientée à la baisse depuis 2008 ; - le taux d occupation en médecine est proche de la saturation puisqu il reste supérieur à 94 % sur l ensemble de la période examinée. 8 Source cartographie de l agence des techniques d information hospitalières ATIH. 9 C'est-à-dire les lits en MCO auxquels il faut ajouter les lits en SSR et soins longue durée. CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

12 3.4. L examen de l activité au regard du Programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI) Le nombre de séjours en hospitalisation complète ou partielle D une manière générale, les données PMSI montrent que le nombre de séjours en hospitalisation complète présente, hors séances et consultations, une stabilité équivalente à celle observée dans les données administratives portant sur le nombre de journées réalisées (cf. Annexe 3 Nombre de séjours, page 48). L activité de l hôpital est cependant plus marquée dans le secteur de chirurgie (+ 7 % de séjours) en raison d une progression du mode de prise en charge en ambulatoire (+ 29 %). Sur la même période, les activités de médecine (- 2 %) et de gynéco-obstétrique (- 2%) voient le nombre de séjours diminuer en raison d une modification du mode de comptabilisation lié à la circulaire frontière qui transfère la cotation d actes d hospitalisation en consultations externes. Cette modification se traduit principalement par une diminution des séjours de moins d une journée corrélée par une augmentation du nombre de consultations externes. Par ailleurs, l hôpital Nord Deux-Sèvres se positionne comme établissement de proximité dans la prise en charge en cancérologie, ce qui se traduit par une activité soutenue dans les différentes spécialités de cette activité et notamment par un nombre de séances en progression spectaculaire (+ 122 %). En conclusion, le nombre de séjours hospitaliers est resté stable sur l ensemble de la période alors que cet établissement de santé dispose, de par le territoire qu il dessert, d une capacité certaine d évolution de son activité. Dans un contexte d augmentation des effectifs sur la période récente, cette situation structurelle sera à prendre en considération. En effet, l attractivité de cet hôpital reste limitée à 49 % des séjours d un ensemble de population représentant environ habitants alors que le territoire d attractivité «naturelle» de l établissement pourrait être étendu à une population de l ordre de habitants. Sur la période, son activité a été redéfinie par une progression du mode de prise en charge en ambulatoire moins rémunératrice et une augmentation des prises en charge en cancérologie L activité ambulatoire Depuis la mise en place de la tarification à l activité (T2A), l assurance maladie considère que, pour certaines pathologies, le recours à l ambulatoire est la règle et l hospitalisation l exception assortie, qui plus est, d une entente préalable. L organisation d un secteur ambulatoire performant suppose une organisation rigoureuse et complexe parfois difficile à mettre en œuvre dans le secteur public avec, dans la mesure du possible, un bloc opératoire dédié dont le programme ne soit pas perturbé par les urgences ou des dépassements de temps opératoires. En outre, pour le développement de ce type de prise en charge, l hôpital doit avoir su organiser un réseau de praticiens «adresseurs» avec la médecine de ville. Cependant, l hôpital de Nord Deux-Sèvres n a pas créé de groupe «contact» en lien avec le conseil départemental de l ordre comme d autres hôpitaux de même strate ont pu le faire. Au final, même si le nombre de séjours en ambulatoire présente une progression limitée (+ 2 % sur la période), ce mode de prise en charge présente une évolution différenciée selon les spécialités (cf. Annexe 4 Activité ambulatoire hors séances, page 48). Le secteur chirurgical est en nette progression (+ 35 %) alors que le secteur médical diminue (- 22 %). En effet, les modifications observées dans le groupe «médical» ainsi que dans les activités indifférenciées (activités M+Z) proviennent principalement d un changement de catégories statistiques imposé par l assurance maladie. CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

13 Ainsi en 2011, l activité Z a diminué suite à un redressement de la facturation de la surveillance en antépartum 10. Cette situation est liée à l application de la circulaire du 31 août 2006 modifiée par la circulaire DGOS 2010/201 du 15 juin 2010, dites «circulaires frontières» qui préconisent que toute prise en charge de patient qui peut habituellement être réalisée en médecine de ville ou dans le cadre des consultations ou des actes externes des hôpitaux ne donne pas lieu à facturation d un GHS et n est pas comptabilisée comme tel. Les séjours et séances facturés en activité ambulatoire présentent une évolution inverse en médecine et obstétrique par rapport à la chirurgie. Ces deux tendances (baisse des prises en charges en médecine et obstétrique et augmentation en chirurgie) ne se compensent pas, mais traduisent la modification du mode de prise en charge des patients demandée par l assurance maladie. Cette modification entraînera des diminutions de rémunération de l activité de soins de cet hôpital. Les augmentations constatées en activité ambulatoire peuvent donc être considérées comme la traduction d une modification du mode de prise en charge des patients résultant des évolutions voulues par l assurance maladie La maternité Le seuil d activité minimale pour ouvrir ou maintenir une unité d obstétrique est fixé par l article R du code de la santé publique à 300 accouchements par an. Le nombre d accouchements pratiqués au centre hospitalier Nord Deux-Sèvres (1008 en 2011) se situe bien au-dessus de ces seuils. À compter de novembre 2008, le CHNDS ouvre son service de néonatalogie. Le niveau de la maternité passe alors de 1 à 2A, ce qui implique que les grossesses gémellaires peuvent alors être prises en charge au CHNDS. Cette autorisation nouvelle s est traduite par une augmentation sensible du nombre d accouchements (+5,7%) L activité en cancérologie L attractivité de l hôpital se mesure, entre autres, par la qualité et le nombre de prises en charge des patients hospitalisés pour des pathologies lourdes telles que les cancers. Aussi, l activité en cancérologie et notamment en chirurgie carcinologique (chirurgie des cancers) est un des éléments permettant d estimer le niveau technique et le niveau de notoriété de l hôpital. En l occurrence, la prise en charge des cancers est en progression notable depuis 2007 à l hôpital Nord Deux Sèvres (cf. Annexe 5 Activité de cancérologie, page 48). En outre, les seuils minima d activité en chirurgie carcinologique fixés par l arrêté du ministre de la Santé du 29 mars 2007 sont non seulement atteints, mais pour la plupart largement dépassés à l exception des cancers en gynécologie, ce qui est particulièrement important s agissant d un hôpital de recours sur sa zone de recrutement L activité du service des urgences Les urgences constituent le point majeur de régulation de l activité non programmée de l établissement. La qualité de fonctionnement de ce service nécessite une liaison permanente avec les autres unités du centre hospitalier, dont une part non négligeable des entrées provient de ce secteur important. Sur la période , les entrées en hospitalisation complète provenant des urgences constituent près de 57 % de la totalité des entrées annuelles de l hôpital en médecine, chirurgie et obstétrique (cf. Annexe 6). Ce ratio place le CHNDS dans le 8 ème décile des statistiques d entrées après passage aux urgences, c'est-à-dire que seuls 10 Avant accouchement 11 Un plateau technique de recours concerne les établissements hospitaliers importants offrant la plupart des spécialités en médecine chirurgie obstétrique ainsi qu en soins de suite et réadaptation, en psychiatrie. CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

14 20 % des hôpitaux de la même catégorie ont un nombre plus élevé d hospitalisations provenant des urgences (cf. Annexe 7, page 49). Cependant, moins de 20 % des entrées aux urgences ont donné suite à une hospitalisation, ce qui est inférieur à la médiane des hôpitaux de même strate (24,3 % d hospitalisations après passage aux urgences). L explication tient au fait que le degré de gravité des patients admis aux urgences est faible, traduction d une prise en charge insuffisante de la permanence des soins par la médecine de ville. Selon l ancien directeur du CHNDS, les démarches de coopération engagées avec succès en 2009 avec la médecine de ville se sont interrompues en 2011 du fait de l incertitude pesant sur le projet de Faye-L Abbesse. Selon lui, une relance de la coopération avec la médecine de ville et une autre organisation, plus centralisée, seraient sans doute plus performantes quantitativement et qualitativement L optimisation de la DMS La durée moyenne de séjour (DMS) constitue, dans le système actuel de tarification à l activité, un indicateur important car le financement des séjours devient dégressif à la journée au-delà d une durée qualifiée de «borne haute du séjour». Pour l hôpital, la notion de performance économique d une activité médicale dépend donc de deux facteurs primordiaux, la réduction de la DMS et le nombre de séjours. Les durées moyennes de séjour du CHNDS comparées à celles de la strate (cf. Annexe 8 Durée moyenne de séjour relative à la strate en hospitalisation complète, page 49) présentent des résultats différents de l analyse qui précède (méthode issue des données SAE de l hôpital) puisqu au niveau MCO global, l hôpital de Nord Deux-Sèvres présente en médecine et chirurgie un indicateur de performance moins bon que celui enregistré pour la médiane des établissements de la strate en En obstétrique, ce ratio se détériore mais reste légèrement meilleur que celui de référence. La durée moyenne des séjours entrés par les urgences est relativement plus longue que celle des séjours programmés. Elle influe donc sur la DMS globale en raison du poids relativement important de ce type d entrées dans l hôpital, qui représentent 63 % des séjours médicaux et 43 % des séjours chirurgicaux. 4. LES MOYENS MIS EN ŒUVRE EN PERSONNELS 4.1. L évolution des effectifs Le personnel non médical L évolution des effectifs selon les statuts du personnel Au cours de la période 2007/2011, les effectifs en personnels non médicaux ont progressé de près de 9 %, ce qui représente 104 équivalents temps plein (cf. Annexe 9, page 50). Les agents en contrats à durée déterminée (CDD), occupant 193,6 ETP, forment à eux seuls la moitié de l augmentation du total des effectifs en nombre d ETP. En revanche, le nombre d agents en contrat à durée indéterminée (CDI), s il a le plus progressé, ne représente que 9,48 ETP en Ces constats sont directement liés au mode d accès aux emplois titulaires de l hôpital, les contrats à durée déterminée étant transformés en postes de stagiaires puis de titulaires en fonction des besoins, plutôt qu en CDI. CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

15 Par ailleurs, il faut noter qu au sein des CDD, le personnel de soins augmente comme le personnel administratif. Les employés soumis aux contrats à dispositions particulières ne représentent que 11,39 ETP en 2011 et chutent fortement sur la période, conséquence de la fin des contrats aidés et (ou) du non renouvellement des contrats d apprentissage. Enfin, l augmentation des agents titulaires et stagiaires, même si elle est relativement faible (+5,62 %), représente la moitié de la progression des effectifs totaux (55,94 ETP sur 104 ETP au total). Elle concerne les personnels techniques et ouvriers et dans une moindre mesure les personnels de soins. D une manière générale, les personnels administratifs ont progressé de 9,25% soit 15,03 ETP sur la période (cf. Annexe 9, page 50). Selon l hôpital, cette augmentation concerne les secrétariats médicaux et les services d admission. Dans le même temps, les personnels des services de soins et les personnels éducatifs et sociaux ont augmenté de 10,37 %, soit 83,02 ETP, alors que l activité restait relativement stable en nombre de séjours d hospitalisation complète (+1% toutes spécialités confondues). L évolution des personnels non médicaux par grandes disciplines MCO et autres services (cf. Annexe 10, page 50). La médecine : La croissance du personnel administratif et de soins entre 2007 et 2011 (+14 %) n est pas corroborée par les résultats de l activité sur la même période. En effet, les hospitalisations en médecine mesurées par le nombre de résumés de sorties standardisés (RSS) baissent de 2 % alors que le nombre de journées réalisées dans cette discipline augmente moins fortement (+ 3 % entre 2007 et 2011), cette tendance s expliquant principalement par le transfert de la cotation d actes d hospitalisation en consultations externes. Le centre hospitalier considère que l augmentation du nombre de journées de médecine étant associée à une baisse de la DMS (5,53 jours en 2011 contre 6,11 jours en 2007) ainsi qu à un taux d occupation fort (94 % en 2011), l activité du pôle médecine pourrait être considérée comme plutôt dynamique et justifierait l augmentation des effectifs. Cette analyse reste discutable car le nombre de séjours en hospitalisation complète a tendance à diminuer sur la période alors que cette catégorie représente 75% des recettes d activité de cet ensemble de spécialités. La chirurgie : Le personnel comptabilisé dans cette catégorie regroupe l activité chirurgie y compris le bloc opératoire. L augmentation du personnel représente 10,99 ETP ; elle est plus significative en personnels de soins. Cette tendance est cohérente avec l augmentation constatée de l activité de chirurgie au sein des deux sites concernés de l établissement (Bressuire et Thouars). L obstétrique : Cette discipline présente la plus faible évolution en ETP entre 2007 et 2011 (+3,44 %), en cohérence avec la relative stabilité des hospitalisations et du nombre de journées réalisées, pondérées par un nombre d accouchements augmentant jusqu en Au total, les disciplines en MCO ne représentent qu environ 40 % de l augmentation en ETP du total des personnels des trois sites de l établissement en Les autres personnels : CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

16 Cette catégorie de personnels représente une part non négligeable de l ensemble des effectifs juste après ceux affectés en MCO. Selon l hôpital : «le «hors pôle» correspond aux effectifs affectés en dehors d un pôle médical ou médico-technique. Il s agit donc de l ensemble des personnels des services administratifs (dont l institut de formation en soins infirmiers), techniques et logistiques». L évolution des ETP des «autres personnels», soit 6,94 rapporté à l augmentation des effectifs globaux sur la période soit 104,26 ETP, représente ainsi 6,7 % de l augmentation globale des effectifs non médicaux entre 2007 et Les soins de suite et de rééducation : Cette spécialité comprend les soins associés à ceux dispensés en alcoologie ainsi que dans l unité cognitivo-comportementale. Les effectifs (+ 28 ETP environ) progressent de manière cohérente au regard de l activité mesurée en nombre de journées réalisées (+15 % sur la période). Les urgences : Les urgences, le SMUR et la PASS (permanence d accès aux soins) constituent un groupe homogène. Le personnel augmente peu (+ 3,37 ETP), en adéquation avec l activité des urgences relatée en nombre de passages qui progresse sur la période de 2,76 %. Le plateau technique : En accord avec les services du CHNDS, il a été regroupé sous cette appellation les personnels de l imagerie/scan/irm, du laboratoire, de la pharmacie et du pôle anesthésie. Le personnel a augmenté de 6,38 ETP. Cette évolution est corroborée par l activité de l établissement en nombre de séjours en hospitalisation hors séances qui reste stable (+1%). La psychiatrie : L éloignement des trois sites d un centre spécialisé a imposé la prise en charge de pathologies psychiatriques sur chaque site. Cette discipline représente 15 % des effectifs globaux. L évolution en ETP des personnels de la psychiatrie est de 9,68 ETP et représente ainsi 9,28 % de la progression des effectifs globaux sur la période L augmentation des effectifs concerne donc autant les personnels administratifs que les personnels soignants. Ces résultats ne sont pas toujours cohérents avec les données d activité de soins qui stagnent voire régressent dans certaines spécialités. C est pourquoi la chambre invite l établissement à opérer un lien entre ses perspectives d activité et la progression de ses effectifs non médicaux. Selon le directeur actuel, un infléchissement important de l augmentation des dépenses de personnel non médicaux est intervenu dès 2012 (augmentation limitée à 1,93%) et se poursuivra ensuite dans le cadre du contrat de retour à l équilibre, pour une meilleure cohérence avec l évolution de l activité Le personnel médical L évolution globale en effectif du budget H par statut Globalement, le nombre des praticiens hospitaliers a augmenté de 7,67 % soit 8,07 ETP sur la période, augmentation en grande partie liée à celle des praticiens contractuels et des assistants entre 2007 et 2011 (+ 62,96 %). Le rapprochement de ces données avec celles de l activité mesurée au PMSI montre que le nombre de médecins a plus augmenté que l activité, stable sur la période, hors séances et consultations. Même si la modification du mode de comptabilisation a fait transférer parfois certains actes d hospitalisations en consultations externes, les recrutements en personnel médical ne CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

17 traduisent pas dans tous les domaines une augmentation proportionnelle de l activité des établissements du CHNDS. L évolution de la masse salariale du personnel médical La masse salariale a augmenté de 13% sur la période 2007/2011 avec une progression moyenne annuelle de 3,13% (cf. Annexe 11, page 51). Cette augmentation provient principalement de l évolution des effectifs plutôt que de la progression des salaires. En réponse sur ce point, le CHNDS a précisé que l évolution de la masse salariale n était pas exclusivement issue d une augmentation des effectifs et qu il fallait tenir compte sur l année 2011 des réformes statutaires concernant les personnels infirmiers (passage en catégorie A, refonte des grilles) et de l ensemble des catégories B (refonte des grilles) qui ont eu un impact non négligeable sur l évolution des dépenses ( euros au total pour les seules infirmières). D autre part, les nombreuses vacances de postes infirmiers, compensées par une augmentation des dépenses d intérim ( euros en 2011, et ce malgré un taux de conversion négocié dans le cadre d un appel d offres) constituent un autre facteur de l évolution à la hausse de la masse salariale sur le dernier exercice. Ces précisions peuvent justifier à hauteur de l augmentation de la masse salariale constatée entre 2010 et 2011, mais l augmentation totale de ne peut se justifier par ces seules mesures catégorielles. La chambre observe que la progression de la masse salariale trouve son fondement principal dans l évolution des effectifs plutôt que dans le coût des salaires La gestion administrative des personnels non médicaux Le temps de travail : une clause exorbitante du droit commun La mise en place des 35 heures pour les personnels non médicaux au centre hospitalier de Nord Deux Sèvres a fait l objet d un protocole d accord local signé le 28 janvier 2002 par le directeur en fonction à l époque et une seule organisation syndicale représentative des personnels, les autres ayant refusé de signer ce document. Il a été validé, après avis du comité technique d établissement du 20 décembre 2001, par le conseil d administration de l époque dans sa séance du 28 janvier Cet accord a été conclu avant la publication des dispositions règlementaires portant aménagement de la réduction du temps de travail dans les établissements publics de santé 12. Il appelle cependant des commentaires sur les droits à congés, au regard des dispositions des décrets n et du 4 janvier 2002 relatifs aux congés annuels, au temps de travail et à l organisation du travail dans les établissements publics de santé. En effet, selon ces décrets, tout fonctionnaire en activité, a droit, pour une année de service accompli du 1 er janvier au 31 décembre, à un congé annuel d une durée égale à cinq fois ses obligations hebdomadaires de service. Cette durée est appréciée en nombre de jours ouvrés, sur la base de 25 jours ouvrés pour l exercice de fonctions à temps plein. A ces 25 jours, se rajoutent 2 congés supplémentaires hors saison et 1 congé de fractionnement, si l agent fractionne la pose de ses congés en au moins 3 périodes d au moins 5 jours ouvrés. 12 Décret n du 4 janvier 2002 relatif aux congés annuels des agents des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, et décret n du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l organisation du travail dans les établissements publics de santé. CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

18 À l hôpital Nord Deux Sèvres, le protocole local sur la mise en place de l ARTT prévoit que «le temps de travail hebdomadaire se définit par 35 heures par semaine (pour tous les agents), et 32h30 par semaine, à partir du 1 er janvier 2004, pour les agents de nuit». Cette durée hebdomadaire exclut donc le bénéfice de journée de réduction de temps de travail pour tout agent qui ne travaille pas au-delà de 35h00 par semaine, ce qui est conforme à la règle actuelle comme à celle de l époque. Cependant, pour le décompte des congés annuels, il est prévu l attribution de 25 jours auxquels s ajoutent 4 jours «au titre de la mise en place des 35 heures» pour les agents à repos fixes et 4 jours dont 2 «de sujétions» et 2 «au titre de la mise en place des 35 heures» pour les agents à repos variable. Il résulte de l application de ce protocole que les agents voient leur décompte de droits à congés annuels établi sur une base de 29 jours auxquels peuvent s ajouter des jours supplémentaires s ils travaillent plus de 35h00 par semaine, sans compter l attribution de jours «de fractionnement» et de jours pour congés pris «hors saison». Ce décompte retenu n est pas conforme aux dispositions des articles 1 et 2 du décret n du 4 janvier 2002, qui disposent que les agents à repos fixe n ont droit qu à 25 jours de congés annuels auxquels s ajoutent des jours liés au fractionnement des congés et à leur effectivité hors saison pour une partie d entre eux. Les agents à repos variables ont droit en outre à deux jours supplémentaires à condition qu ils réalisent au moins 20 dimanches ou jours fériés dans l'année civile. S agissant des effectifs à repos variables, l établissement signale qu il n accorde que deux jours de congés supplémentaires dits de «sujétions» lorsque le personnel a travaillé au moins 20 dimanches ou jours fériés dans l'année civile, conformément au décret susvisé. Ainsi il n est dérogé aux textes que pour deux jours de congés seulement. Il semble donc exister un problème d équité entre ces deux catégories de personnels. En effet, les agents à repos fixe bénéficient d un régime dérogatoire leur octroyant 4 jours de congés annuels supplémentaires (25+4), ceux ayant des repos variables n en ayant que deux. Rapportée aux effectifs ETP de l établissement, cette disposition entraîne un besoin supplémentaire en personnel de 29,6 ETP tous budgets confondus, représentant une charge salariale supplémentaire qui pèse sur le budget La rémunération des astreintes des personnels non médicaux Une note de service n du 24 janvier 2008 sur l organisation et la rémunération des astreintes au CHNDS a fixé les règles applicables au personnel non médical soumis à astreintes sur les trois sites de Thouars, Parthenay et Bressuire. Le régime est défini selon deux catégories d astreintes : - les astreintes à domicile : la définition donnée dans la note reprend les termes du décret n du 4 janvier 2002 cité ci-dessus ; - les astreintes sur site pour lesquelles : «l agent demeure sur son lieu de travail pour intervenir à la demande expresse du service auquel il est rattaché». La liste des agents concernés par service et catégorie professionnelle est intégrée à la note qui précise les périodes visées par les astreintes ainsi que les horaires. Les modalités de compensation et de rémunération sont prévues. Elles diffèrent selon les types d astreintes et appellent les observations suivantes. CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

19 S agissant des astreintes à domicile, la note précitée prévoit que l indemnisation pour le temps d astreinte 13 est fixée à un taux de 26 ou 29 % du temps d astreinte à domicile, payée sur la base du taux horaire de l agent en fonction de trois critères représentatifs de la continuité du service : nombre moyen d heures d astreintes effectuées par l agent, fréquence du dérangement et importance du champ géographique de l astreinte (un seul site ou tout le CHNDS). La note de service mentionne en outre les services et catégories de personnels bénéficiant, après avis du CTE, d une indemnisation pour astreintes à domicile dont le taux serait porté à 33 %. Il s avère que la quasi-totalité des personnels et catégories de services concernés par les astreintes à domicile bénéficient d une indemnisation fixée à ce taux majoré. Ces modalités dérogent au décret n du 11 juin 2003 fixant les règles applicables qui, d une part, ne prévoit un taux de droit commun que de 25% (et non 26 ou 29%) et ne fixe la possibilité d émarger au taux de 33% que «à titre exceptionnel, dans un secteur d activité et pour certaines catégories de personnel ( ) lorsque le degré des contraintes de continuité de service ( ) est particulièrement élevé dans le secteur et pour les personnels concernés» Il peut être constaté que le CHNDS fait une application très large des dispositions les plus favorables en termes de rémunération des astreintes à domicile pour la quasi-totalité des personnels et catégories de services concernés, alors que le décret du 11 juin 2003 ne les prévoit qu à titre exceptionnel. La chambre recommande au centre hospitalier de reconsidérer l attribution des taux majorés d indemnités d astreintes prévus par le décret n du 11 juin 2003 en fonction de catégories d emploi à sujétions particulières et limitées dans leur nombre. S agissant des astreintes dites sur site 14, la note précitée décrit des astreintes non prévues dans le cadre réglementaire, assimilables en fait à des permanences. Le CHNDS justifie cette catégorie d astreintes par l existence de plusieurs sites et l incapacité des agents à rejoindre dans un délai rapide les trois hôpitaux. En les hébergeant sur place, ils deviennent opérationnels plus rapidement, la pratique résultant de l historique même de l établissement. Selon le CHNDS, le décret n aurait favorisé les astreintes au détriment des permanences, respectant ainsi les dispositions de la directive communautaire n 93/104/CE du 23 novembre En outre, l établissement considère que certains éléments complémentaires 15, même à portée non réglementaire, expliquent le maintien du dispositif au CHNDS qui ne distingue plus astreintes et permanences mais astreintes à domicile et astreintes sur site. Nonobstant les explications données par l établissement, le régime des permanences étant écarté de la gestion du temps de travail des personnels des établissements publics de santé, le CHNDS doit se conformer à la réglementation en vigueur. La chambre recommande au CHNDS de respecter toutes les dispositions règlementaires relatives aux conditions d attribution des indemnités d astreintes des personnels non 13 L alternative d une récupération horaire est prévue et s avère conforme aux textes. 14 Soit récupérées à raison de 50% du temps d astreinte, soit rémunérées à hauteur de 50% du temps d astreinte sur la base du taux horaire de l agent. 15 Circulaire DHOS/P1/ du 18 avril 2002 instaurait un dispositif permettant de maintenir à titre transitoire jusqu'au 31 décembre 2005, l'organisation des permanences dans l'établissement ; lettre du ministre de la Santé et des Solidarités du 14 décembre 2005 adressée aux directeurs des ARS leur demandant d autoriser les EPS rencontrant «des difficultés particulières de recrutement de certaines catégories de personnels, à recourir au dispositif dérogatoire des permanences». CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56

20 médicaux et d appliquer le tarif d astreinte à domicile prévu par le décret n du 11 juin 2003 pour les agents effectuant des astreintes sur site L attribution de la prime de service réservée au personnel titulaire Au CHNDS, la prime de service est versée aux agents titulaires, stagiaires ou détachés stagiaires à l exception des ingénieurs, techniciens supérieurs hospitaliers et directeurs. Ses modalités sont conformes aux dispositions réglementaires La gestion des avancements de grade et d échelon Les avancements d échelon L avancement d échelon constitue un des fondements de l évolution du glissement vieillesse technicité (GVT). Ses modalités sont issues de la combinaison de règles prenant en compte l ancienneté mais également la valeur professionnelle. L article L. 818 du code de la santé publique 16 précise que «l avancement d échelon à l ancienneté minimum peut être accordé par l autorité investie du pouvoir de nomination, après avis de la commission paritaire, aux agents auxquels a été attribuée une note supérieure à la note moyenne obtenue par les agents du même grade, sans que plus d une promotion sur trois puisse être prononcée par application de ces dispositions». Les avancements intermédiaires Le CHNDS, à l instar de nombreux autres établissements hospitaliers, applique à l ensemble du personnel non médical un avancement d échelon dit «intermédiaire». Cet avancement est mis en œuvre selon les termes d une circulaire du 3 décembre 1959 relative au recrutement et à l avancement du personnel administratif qui mentionnait comme bénéficiaire unique de cet avantage les personnels administratifs au regard des conditions particulières de leur rémunération existant à l époque. Selon l article 1 er du décret du 8 décembre 2008, les circulaires et instructions adressées par les ministres aux services et établissements de l État sont tenues à la disposition du public sur le site internet Si une circulaire ou instruction ne figure pas sur ce site à la date du 1 er mai 2009, elle est réputée non opposable. La circulaire du 3 décembre 1959 n y figure pas. De même, l article 67 2 ème alinéa de la loi n du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière stipule : «l avancement d échelon à l ancienneté maximale est accordé de plein droit. L'avancement d'échelon à l'ancienneté réduite peut être accordé au fonctionnaire dont la valeur professionnelle le justifie». Ainsi l'application des dispositions législatives précitées résulte d'une définition réglementaire de l'avancement d'échelon (à durée moyenne, réduite et maximale), alors qu'il n'existe pas de définition, à ce niveau de la hiérarchie des normes, de la possibilité d'utilisation d'une durée intermédiaire. À titre d'exemple, le décret du 24 février 2006 relatif à l'organisation des carrières des fonctionnaires hospitaliers de catégorie C n'évoque, dans son article 2, que les durées moyennes et minimales d'avancement : "la durée moyenne et la durée minimale du temps passé dans chacun des échelons et emplois classés dans les échelles de rémunération de la catégorie C sont fixées ainsi qu'il suit ". De plus, le statut particulier des personnels infirmiers se réfère à une durée minimale et maximale d'avancement d'échelon, ces durées étant définies par rapport à l'ancienneté moyenne (article 37 modifié du décret n du 30 novembre 1988). 16 Abrogé par l ordonnance du 15 juin 2000 sous réserve de la publication d un décret toujours non paru. CRC d Aquitaine, Poitou-Charentes- délibération du 20 décembre /56