Médicaments Induction et entretien

Transcription

1 Anesthésie Générale : Médicaments Induction et entretien 14ième journée APHNEP Dr CONSTANS Benjamin CHRU Lille Hôpital Jeanne de Flandre

2 Anesthésie par inhalation Morton et Warren Un peu d histoire Ether à Boston Sir Snow Anesthésie à la Reine Victoria (Chloroforme Anesthésie locale..freud et la cocaïne (1880) Anesthésie générale. Barbituriques (1927)

3 Les buts de l anesthésie générale

4 Permettre la chirurgie / la réanimation Permettre et facilité la PeC chirurgicale / obstétrical : Conséquences : Narcose Analgésie Modifiez le style des sous-titres du masque Lutte contre l'hypothermie Position Myorelaxation Dépression Neurologique, respiratoire, hémodynamique et thermique Protection des voies aériennes supérieures Ventilation spontanée ou au masque Intubation orotrachéale ou masque laryngée Surveillance des points d'appui Tolérance de la position Remplissage (+/- drogues inotropes) Apports hydro électrolytiques

5 TERRAIN CHIRUGIE

6 Principes de pharmacologie appliqués à l anesthésie

7 Pharmacocinétique A : Absorption : IV, biodisponibilité 100 %, pas de premier passage hépatique D : Distribution : Volume de distribution M : Métabolisation : Hépatique, rénale, poumons, enzymes plasmatiques E : Elimination : clairance, 5x t1/2=97 % élimination

8 Cerveau+++ Les différents sites-effets en anesthésie Récepteurs morphiniques (ex spinaux) Plaque neuromusculaire

9 Le but en anesthésie

10 Différents modes d injections IV Injection unique : Mono-compartimental : illusoire Bi-compartimental : Sanguin/extra-sanguin Tri-compartimental : Sang/graisse/cerveau

11 Différents modes d injections IV Injections multiple :

12 Différents modes d injections IV Injection continue (SAP) : Principe : vitesse de perfusion>vitesse d élimination pour une concentration cible La concentration sérique dépend de la vitesse d élimination et de la vitesse de perfusion Intérêt +++ du bolus

13 Site effet : Cerveau Sang En résumé cerveau Type mamillaire Concentration efficace

14 En résumé Injection dose unique / boli : Délai d'action lié au passage au "site effet" Durée d'action liée à la redistribution Injection continue : Délai d'action : idem (et donc fonction de la concentrati plasmatique) Durée d'action ( à l arrêt de la perfusion) : demi-vie contextuelle

15 La demi-vie contextuelle : Temps au bout duquel la concentration au "site effet" diminue de 50 % à l'arrêt d'une perfusion à concentration constante (au "site effet" ou plasmatique) Notion spécifique à l anesthésie Applications pratiques : - AINOC - AIVOC

16 Modifications liées au patient Pharmacocinétique / pharmacodynamie Age Obésité Insuffisance rénale Insuffisance hépatocellulaire Déficit enzymatique (ex pseudocholinésterase) Température Interactions médicamenteuses Terrain / chirurgie Insuffisance cardiaque Choc Interactions médicamenteuses Type de chirurgie

17 Anesthésie générale Hypnotiques Morphiniques IV : Thiopental : barbiturique (500mg, 1g) Gaz : Propofol : dérivé phénolique (200mg,500mg,1g) Etomidate : imidazolé (20mg) Ketamine : Cycloalkylamine (50mg, 250mg) Midazolam Sufentanil (50µg,2250µg) Alfentanil (1mg, 5mg) Rémifentanil (1mg, 2mg) Halogénés: sevoflurane, desflurane Protoxyde d azote (N2O) Morphine (Xenon)

18 Les hypnotiques

19 Dose (mg.kg 1) Délai (sec) Durée (min) Thiopental 4 à Dose, délai, durée Propofol 2 à Etomidate 0,3 à 0, Kétamine 1,5 à 5,

20 Effets sur le SNC ou conservée

21 PA FC QC Retour veineux (tonus veineux) Tonus artériel Contractilité myocardique Thiopental Propofol Effets cardiovasculaires Etomidate Kétamine Isoflurane

22 Apnée* (IVD) Fréquence respiratoire Volume courant Pa CO2 Réponse ventilatoire au CO2 Levée bronchoconstriction Irritation voies aériennes Thiopental 40% 0 _ Effets respiratoires Propofol 50% 0 _ Etomidate 20% 0 _ Kétamine 5% + _ Isoflurane _ + +

23 Extravasation : nécrose cutanée Thiopental : particularités Porphyrie aigue Anticonvulsivant de référence

24 Emulsion lipidique à 10 % Propofol : particularités anticonvulsivant Syndrome de perfusion du propofol

25 Inhibition de la 11 β hydroxylase surrénalienne Etomidate : particularité cortisolémie (plusieurs heures) après une injection unique CI : choc septique

26 Anticonvulsivant Midazolam : particularités Amnésie antérograde Possible réaction paradoxale des BZD

27 Anesthésie dissociative Analgésie de surface Kétamine : particularités Dérivé du LSD Effet psychodysleptique => hallucinations +++

28 Les morphiniques

29 Les morphiniques Morphino-mimétiques Chef de file = Morphine (1) Alcaloïde de l opium (fleur de pavot) Pethidine (Dolosal ) (0.1) Nalbuphine (Nubain ) (0.5) Alfentanyl (Rapifen ) (10) Fentanyl (Fentanyl ) (100) Sufentanyl (Sufenta ) (1000) Remifentanil (Ultiva ) (5000)

30 Effets des morphiniques Analgésie : récepteurs Mu1, intense constante, dose dépendante Narcose : pas ou peu d hypnose, pas d amnésie, Somnolence, ralentissements EEG Dépression respiratoire : récepteur Mu2, diminution FR et Vt, rigidite, ap Cardiovasculaire : bradycardie vagale, diminution hypertonie vagale Histamino-libération dose dépendante Nausées / vomissements : stimulation zone chémoreceptrice Myosis Rétention d urine Effet psychodysleptique : hallucinations, euphorie, dysphorie

31 Tolérance, dépendance et assuétude Tolérance ou accoutumance augmentation des doses pour obtenir le même effet (analgésique, dépresseur respiratoire ) Dépendance physique et assuétude nulle quand les morphiniques sont prescrits dans un but thérapeutique. mais, surveiller en cas d administration de morphiniques au long cours pour des pathologies non cancéreuses

32 Morphinique et hyperalgésie

33 Métabolisme des morphiniques Métabolisme du fentanyl et de ses dérivés Hépatique : cytochrome P450 Fentanil Alfentanil Sufentanil Esterases plasmatiques et tissulaires non spécifiques Rémifenantil => élimination stable Elimination rénale des métabolites Risque d accumulation des métabolites actifs: pour la morphine, accumulation du métabolite 6 Glucurono-morphine

34 Influence de l âge : nécessité de réduire les doses nouveau-né, nourrisson : immaturité hépatique sujet âgé : réduction du compartiment central Pharmacocinétique Équilibre acido-basique Insuffisance rénale risques de dépression respiratoire

35 Dose Induction (/kg) Pic Action (min) Délai d action (sec) Durée Action (min) Entretien Morphine Post-op : IM, IV, SC 0,1 mg/kg IV : 3-11 SC/IM : 4-60 IV : IM, SC : 3-4 heures Péridurale : µg/kg Intra-Thécale : µg pour 24 heures Alfentanil (Rapifen ) Fentanyl (Fentanyl ) Sufentanil (Sufenta ) Induction : 20 µg 50 µg à 15 Induction : 2 µg 5 µg Modifiez Induction le style : des sous-titres du masque 0,2 µg - 0,5 µg /2 à 1/3 de la dose toutes les 15 min Pas en perfusion à priori Bolus : ½ à 1/3 de la dose/30 min Perfusion : dose induction horaire Péridurale : µg Bolus :1/2 à 1/3 de la dose/30 min Perfusion : dose induction horaire Rémifentanil (Ultiva ) Induction : 1 à 3 µg SAP : 0,1 à 0,5 µg/kg/min

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37 Délai d action des morphiniques % Conc max. au site d action sufentani l fentany l alfentani l rémifentani l 1 Temps après le bolus 0 (min) Shafer et al. Anesthesiology Minto et al. Anesthesiology 1997 Shafer et al. Anesthesiology Minto et al. Anesthesiology 1997

38 Application pratique

39 Entretien de l anesthésie, hypnotiques Intra-veineux Gaz : : Halogénés SAP propofol Sevoflurane Desflurane AIVOC propofol Protoxyde d azote : N2O

40 Les halogénes Pulmonaire <=> système sanguin <=> sites-effets (cerveau+++) Faible solubilité dans le sang : contrôle précis de profondeur d anesthésie en fonction de la fraction administrée Faible solubilité des les tissus : absence d accumulation dans les tissus en cas d administration prolongée halothane Puissance des halogénées : liée à la liposolubilité, isoflurane MAC = concentration pour laquelle 50 % des patients bougent à l incision desflurane Protection myocardique sévoflurane 0,7 1, 6 2,

41 Respirateur Fraction délivrée Volume du circuit DGF Réactivité du circuit Patient Fraction inspirée Solubilité de l agent CRF Captation pulmonaire Captation tissulaire Fraction alvéolaire Modifiez le style des sous-titres Concentration du masque sanguine Hydrosolubilitié Ventilation alvéolaire Débit cardiaque Tissu adipeux Muscle Peau Cœur Cerveau = Cible Liposolubilitié Débit sanguin cérébral Concentration cérébrale

42 Les nouveaux halogénées Sevoflurane MAC Desflurane 2 % : : MAC 6 % Plus Moins liposoluble=> cher stockage graisseuse Bonne conservation du DC Induction au masque possible Tachycardisant Utérorelaxation+++ Irritant pour les VAS Métabolisme : composé A, toxicité rénale?

43 Les curares

44 Mécanismes BUT : myorésolution Faciliter l intubation Permettre l acte chirurgical (abdo, thorax, orthopédie, ) Limité l hypotension à l induction Facilité la ventilation mécanique Action sur les récepteurs à acétylcholine de la jonction neuromusculaire 2 types : Dépolarisants Modifiez : suxaméthonium le style des sous-titres (Célocurine ) du masque = 2 molécules d acétylcholine Fixation aux R-Ach pré et post synaptiques Non dépolarisants : antagonistes compétitifs de l acétylcholine Blocage R-Ach en position fermée

45 Curare dépolarisant : Suxaméthonium ose d induction 1-2 mg.kg-1 Effets indésirables ose d entretien élai d action urée d action Non PAS DE REINJECTION 60 sec (fin des fasciculations) 5-10 min Myalgies (Fasciculations) Trismus des Masséters Bradycardies (!! Enfant) HyperK+ transitoire (0,2-0,5 mmol 1) dex de récupération 3-4 min étabolisme Pseudocholinestérases limination Rénale RARES mais GRAVE : Allergie +++ Curarisation prolongée Hyperthermie maligne HyperK+ majeure

46 Curares non dépolarisants Longue Intermédiaire Courte DA95 (mg.kg- 1) Délai d action (min) Pancuronium Pavulon Vécuronium Norcuron Atracurium Tracrium Rocuronium Esmeron 0,05 0,04 0,25 0,3 1-1, ,5 <30 sec Cisatracurium Nimbex Mivacurium Mivacron 0,05 0, Durée d action (min) FC PA Histamino libération Métabolisme Rein (60-90%) Rein (10-20%) Foie (30-50%) Hoffman (1/3) ε plasm (2/3) Rein (10-20%) Hoffman Pseudoesterases plasmatiques

47 Curares non dépolarisants : effets indésirables Allergie Histaminolibération : dépend de la vitesse d injection Tachycardie Curarisation prolongée : monitorage+++

48 Concept d analgésie multimodale Buts : Épargne morphinique (ex carcinologie) Réduction des douleurs post-opératoire Diminution de l incidence des douleurs neuropathiques (blocage R-NMDA) Réhabilitation précoce Réduction des doses d hypnotique Pré-opératoire : prémédication par gabapentine ou prégabaline Per-opératoire : Lidocaïne IV : 1,25mg/kg IVD puis 1 mg/kg/h (per et post op) Ketamine : 0,25-0,5mg/kg IVD puis SAP 0,1-0,2mg/kg/h (per et post op) MgSo4 Modifiez : bolus le style +/- des SAP sous-titres du masque Clonide : 15O-450 µg IVL, boli 30µg-45µg IVD Dexamethasone 8mg IVD à l induction AINS, nefopam etc en per op N2O

49 Prévention des NVPO Critère majeur de satisfaction des patients Un des critères de sortie ambulatoire Score d Apfel : stratification des risques Médicaments : Dexamethasone Dropéridol (Droleptan ) Ondansetron (Zophren ) Anesthésie totale IV (éviction des halogénés et du N2O)

50 Antidotes en anesthésie Flumazénil (Anexate ) : antagoniste des BZD Naloxone (Narcan ) : antagoniste morphinique Néostigmine (Prostigmine ) : anticholinesterasique, accélération de la décurarisation (sous condition du monitorage), associer avec atropine Sugammadex (Bridion ) : chélation rocuronium et vérocuronium, élimination du complexe inactif, cher

51 Atropine Ephédrine Médicaments d urgence Phényléphrine Adrénaline Noradrénaline Dobutamine

52 De multiples médicaments, de multiples protocoles pour des patients bien différents

53 26 ans, ASA 1, fracture du poignet, refus ALR : Cas clinique 1 Propofol IV Sufentanil IV Intubation Entretien halogéné

54 Cas clinique 2 Femme 45 ans, non fumeuse, atcd de NVPO, cure d éventration : Propofol IV Sufentanil IV +/- kétamine 0,5mg/kg Atracurium / Cisatracurium Prevention NVPO : Dexa, Dro Intubation Entretien Propofol

55 Femme, 30 ans, 13 SA, IVG sous AG : Cas clinique 3 Propofol IV Alfentanil IV Ventilation au masque Entretien propofol ou halogéné

56 Cas clinique 4 Femme, 160 cm, 125 kg, BMI 49, By-Pass gastrique : Propofol IV Sufentanil IV Rocuronium 1,1mg/kg induction Intubation Entretien Desflurane Antagonisation Sugammadex

57 Cas clinique 5 Femme enceinte, à terme, césarienne en urgence extrême pour HRP : Thiopental ou propofol Suxamethonium Entretien propofol Intubation Sufentanil IV après clampage du cordon ombilical

58 Homme, 57 ans, bilobectomie pulmonaire : Cas clinique 6 Péridurale thoracique Induction AIVOC propofol / rémifentanil Intubation Induction péridurale

59 Homme, 45 ans, colectomie coelioscopique : Cas clinique 7 Propofol IV Sufentanil IV Kétamine / Lidocaïne IV Curares +/- Intubation

60 Homme, 24 ans, plaie thoracique par arme blanche, choc hémorragique : Cas clinique 8 Kétamine IV Suxaméthonium / rocuronium Intubation Sufentanil IV Entretien propofol / halogéné selon hémodynamique

61 Femme, 97 ans, insuffisance cardiaque décompensée, cholecystite aïgue : Cas clinique 9 Etomidate IV Sufentanil IV Curares intubation

62 Homme, 37 ans, traumatisme crânien grave, signe HTIC : Cas clinique 10 Thiopental IV Suxaméthonium IV Intubation Sufentanil IV Entretien propofol +/- boli thiopental

63 Femme 17 ans, asthme aigue grave : Kétamine Cas clinique 11 Suxamethonium ou Rocuronium Intubation Entretien propofol / sufentanil

64 Merci de votre attention