Christine Jurus - Villeurbanne ECHO-ANATOMIE DE LA PETITE VEINE SAPHENE ET APPROPRIATION DES SDQ

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1 Christine Jurus - Villeurbanne ECHO-ANATOMIE DE LA PETITE VEINE SAPHENE ET APPROPRIATION DES SDQ ARMV PACA Djerba 17 novembre 2012

2 Merci au groupe veines de la SFMV et plus particulièrement : Jean-François Auvert +++ Claudine Hamel-Desnos Luc Moraglia Olivier Pichot et Philippe Lemasle pour les images

3 Les standards de qualité Objectifs : décrire un niveau optimal d examen, homogénéiser les pratiques, les méthodologies, les langages, l expression des résultats Buts : donner des repères de bonne pratique et promouvoir une démarche qualité. L application à l IVS en général et à la PVS en particulier : - Exploration du réseau veineux profond - Caractériser les reflux - Déterminer les jonctions au réseau veineux profond - Schématiser les trajets - Mesurer les diamètres - Inconstance de la terminaison PVS - Cartographie légendée - CRED précis

4 3 niveaux d examen Niveau 1 : réponse à une question simple et précise : rechercher des reflux saphènes et/ou des veines tributaires chez des patients présentant des signes d IVS, mesurer une profondeur, un diamètre de veine, contrôler le résultat d une procédure opératoire (exple : occlusion de la GVS oui/non) Niveau 2 : examen ED standard d une IVS. Objectifs de démarche diagnostique et thérapeutique. Analyser les caractéristiques de l IVS du patient, élaboration d un diagnostic lésionnel qui permettra la faisabilité d un traitement médical ou opératoire. Les résultats sont décrits dans un CR et schématisés sur une cartographie. Niveau 3 : déterminer le traitement le plus approprié, et définir les modalités de réalisation technique. Il peut inclure la réalisation d un écho-marquage

5 le CR écho-doppler 1- Renseignements administratifs : nom, prénom, DN, âge, date de l examen, nom des médecins : examinateur, prescripteur, correspondants, Appareil ED : marque, modèle, date de mise en service Niveau d examen : 1, 2 ou Renseignements médicaux : Indications de l examen ATCD personnels et familiaux Histoire de la maladie veineuse et complications éventuelles 3 - Données anatomiques et hémodynamiques et conclusions - CEAP élaborée - Synthèse diagnostique et interprétation des données ED - Implication clinique des résultats - Proposition des possibilités thérapeutiques et facteurs limitants éventuels

6 Éléments décisionnels en vue du traitement de la PVS ANAES : collège français de chirurgie vasculaire CPG : Clinical Practice Guidelines, society for vascular surgery & American Venous Forum 1 : ANAES traitement des varices des MI, service évalution en santé publique 2 : The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases : Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum Peter Glowiczki & al J Vasc Surg 2011; 53:25-48S

7 Éléments décisionnels en vue du traitement de la PVS Anamnèse et examen clinique +++ : pour l ANAES 2004 comme pour le CPG 2011, l indication du traitement des varices repose essentiellement sur l anamnèse et l examen clinque grade 1A Echo-doppler : La détermination de la stratégie thérapeutique interventionnelle doit comprendre un EDV profond et superficiel ANAES et CPG grade 1A SDQ EDVS 2011 objectifs Rechercher toutes les données hémodynamiques pour caractériser les lésions Aide à la décision thérapeutique Aide à la mise en œuvre du traitement Bilan initial permettant le suivi ultérieur

8 Exploration veineuse superficielle et cartographie Recueillir, transmettre les données EDVS MI Compte rendu ED et cartographie Approche des standards de qualité

9 Protocole de l examen en accord avec les SDQ Balayage de la VSP sur tout son trajet Recherche de la JSP si elle existe et la caractériser Recherche des reflux au niveau de la JSP, de la VP sus et sous-jacente, des veines GM Mesure des diamètres de la PVS à 3 cm de la JSP et à mi-mollet Mesure de la hauteur de la JSP et de la face d implantation sur la VP Recherche d autres sources de reflux : Giacomini, prolongement cranial PVS, veines pelviennes, perforantes Rapports artériels et neurologiques

10 ECHO-ANATOMIE DE LA JONCTION SAPHENO-POPLITEE La JSP se caractérise par sa grande variabilité anatomique : 5 types d abouchement dans la VP Une hauteur variable, habituellement 3 à 4 cm au dessus du pli poplité Une face d implantation plus souvent latérale ou antéro-latérale que postérieure La possibilité d un tronc commun avec les veines GM => implications thérapeutiques

11 Echo-anatomie : terminaison de la PVS = 5 types 1. Veine poplitée 2. PVS 3. V. de Giacomini 4. Prolongement cranial PVS 5. Communicante mollet 6. Perforantes musculaires cuisse A et B =Avec JSP A jonction standard B jonction haute > 5cm pli pop C, D et E = Sans JSP C Giacomini sans JSP D type court E terminaison plexiforme Dessins : JF Uhl Les nouvelles stratégies thérapeutiques pour la chirurgie des varices des MI e-mémoire de l Académie Nationale de Chirurgie 2009

12 1 : Veine Poplitée 2 : V Gastrocnémiennes Médiales (ou veines jumelles internes) 3 : Petite Veine Saphène La JSP : 4 types anatomiques Selon M.Perrin JMV 1997 A B C D Autres

13 Les compartiments saphéniens VPS dédoublée = intrafascia Veine du nerf sural : sous le fascia Veine tributaire : Au-dessus du fascia en sous-cutané

14 Les rapports PVS-nerf sural ESM : attention à l artère du nerf sural

15 Hémodynamique de la JSP Terminaison de la PVS 1. VP 2. Valve terminale 3. Segment intervalvaire 4. Valve pré-terminale 5. Veine de Giacomini 6. Valve de la V.Giacomini NB : 4 et 6 = inconstantes et localisation variable D après P.Lemasle Atlas d écho-anatomie veineuse superficielle Tome 2 la veine petite saphène publication Tonipharm

16 Hémodynamique de la JSP : Reflux PVS VT & VPT Incontinentes = Reflux jonctionnel VT continente et VPT incontinente = Reflux pré-terminal D après Lemasle P. Atlas d écho anatomie veineuse super Tome 2 La petite veine saphène Publication Tonipharm D après P.Lemasle Atlas d écho-anatomie veineuse superficielle Tome 2 la veine petite saphène publication Tonipharm

17 Hémodynamique de la JSP : Reflux PVS VT continente VPT incontinente = Reflux Pré terminal Issu de la V. de Giacomini Ou d un reflux des veines GM D après P.Lemasle Atlas d écho-anatomie veineuse superficielle Tome 2 la veine petite saphène publication Tonipharm

18 Cartographie veineuse -Justification La cartographie «préopératoire» doit être systématique ANAES 2004 Un schéma et un CRED sont requis selon le SDQ SFMV Fond de schéma libre Mode de représentation graphique libre Optimiser support papier A4 fond de schéma pré imprimé couleur + Aides au dessin ( + de précision, - de temps) Pré repérage trajets saphènes Matérialisation : plis inguinaux, poplités, rotule, malléole, plan de référence pour mesures Garder une copie (papier, Jpeg, PDF) + CRED SDQ IVS PVS SFMV 2012 /2013

19 Exploration veineuse superficielle et cartographie

20 Exploration veineuse superficielle et cartographie

21 Exploration veineuse superficielle et cartographie

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23 Perforantes du territoire PVS Perf de Thierry Perforante de fosse poplitée Perf de May Perf de Gillot Perf inter gastrocnémienne Perf gastrocnémienne médiale IG GM Perf de Bassi Perf para-achilléenne PA Localisation et nomenclature des perforantes d après A.Ramelet

24 Perforantes de la fosse poplitée Documenter l origine: La hauteur par rapport au pli poplité Le diamètre La profondeur La face d abouchement Toujours représenter un trajet schématisé

25 Prise en charge interventionnelle : choix des techniques Accord professionnel : grade C ANAES 2004 Reflux Ostial et tronc Technique proposée Crossectomie eveinage Autres techniques réalisables ES Laser Tronculaire pur ES Eveinage sans crossectomie Laser Facteurs discriminants 2004 : pas de LEV ni ESM si ø > 10-12mm ou si sinuosités importantes de la veine

26 AVF 2011 Prise en charge interventionnelle : choix des techniques ABLATION ACTION GRADE Thermique Ablation thermique RF RF, LEV > chirurgie crossectomie+stripping 1B 1B Resection JSP et stripping 1B Chirurgicale Chimique Réduction récidives C5 ASVAL preserver PVS sur patients selectionnés CHIVA preserver PVS sur patients selectionnés et opérateurs entrainés ESM ou liquide RF, LEV > ESM Ablation veines incompétentes et compression 2C 2B 1B 1B 1A The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases : Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum Peter Glowiczki & al JVascSurg 2011; 53:25-48S

27 En pratique les besoins : ESM ASVAL Chirurgie classique Ablation thermique RF Laser Diamètre Présence absence SFP Hauteur SFP Face implantation Source reflux Tronc Drainage Rapports artériels Rapports neuro

28 Pour faire simple : Bilan clair, concis, traitement argumenté s appuyant sur une cartographie détaillée et systématique Attention : à la différence de la GVS, rien n est validé en terme de protocole thérapeutique Cartographie : plus c est atypique, moins c est chirurgical Si pas de reflux sur la VT quasi CI chirurgie Large place à ESM Comme pour toute décision ou orientation thérapeutique, tenir compte du patient, de la nature de sa demande et du bénéfice escompté

29 Références bibliographiques 1- Standards de qualité pour la pratique des examens écho-doppler dans l exploration du réseau veineux superficiel des membres inférieurs en médecine vasculaire. Rapport de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV) la Lettre de Médecine Vasculaire No 16 J. F. Auvert, F. Chleir, G. Coppé, C. Hamel-Desnos, L. Moraglia, O. Pichot 2- ANAES UIP consensus : duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs. Basic principles. P.Coleridge-Smith & al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;3 : CPV 2011 American Venous Forum 5- Philippe Lemasle Atlas d écho-anatomie veineuse superficielle Tome 2 édition Laboratoire Tonipharm 6- Preoperative determination of anatomic variations of the small saphenous vein for varicose vein surgery by three-dimensional computed tomography venography S.Y Kim & al, Phlebology 2012;27:

30 MERCI DE VOTRE ATTENTION

31 PVS exemples de cartographies et choix thérapeutiques

32 PVSD Reflux jonctionnel Tronc PVS en P4 & P5 Ø 10mm Communicante intersaphène Reflux GVS en M6 & M7 PVSG Reflux jonctionnel Tronc PVS de P4 Ø 10mm à P7 Tributaire laterale en P5 &P6 TTT PVSD et G Chir car C2.4.5 et Ø 10mm Alternative RF GVSG ESM car DT 3 mm SDQ IVS PVS SFMV 2012 /2013

33 PVS = Reflux jonctionnel = VT + VPT Ø4 H6 cm P20 Abouchement face Ant. lat. Tronc PVS de P4 à P6 Ø3 Drainage perforante P6 Traitement Sclérose écho guidée mousse SDQ IVS PVS SFMV 2012 /2013

34 PVSG Reflux jonctionnel Abouchement haut en P2 P40 mm H 14 cm Reflux tronc P3 & P4 PVS continente de P5 à P7 Drainage par communicante intersaphène en M4 vers GVS continente CEAPG C2s EP Pr As (4.5) Traitement Echo sclérose mousse Nb absence de JSP Dte = SDQ IVS PVS SFMV 2012 /2013

35 PVSD Reflux varice périnéale serpigineuse en M1 Drainé par - Veine Giacomini en P2 - Prolongement cranial en P3 - PVS en P4 1 P5 Ø 5 mm - perforante latérale L5 H 32cm - PVS continente en P6 & P7 Traitement - ESM SDQ IVS PVS SFMV 2012 /2013

36 PVSD Reflux Jonctionnel Abouchement F post lat Tronculaire P4 ØT 5 Drainage v. susfasciale en P4 PVSD continente de P5 à P7 PVSG continence JSP et tronc Reflux perforante fosse pop Ø 6 mm Abouchement F post lat Drainage V. susfasciale en P4 SDQ IVS PVS SFMV 2012 /2013

37 D PREVAIT G PREVAIT Traitement Reflux jonctionnel tronc commun avec Ga médiales abouchement face post médiales IVP 2 Ga med Reflux Perf. Ga médiales communicante perf. -> PVS PVS de P6 à P7 Reflux jonctionnel D7 Face post lat Drainé par perf. Ga latérale ESM SDQ IVS PVS SFMV 2012 /2013

38 PREVAIT ATCD crossectomie et éveinage 5 cm Reflux Jonctionnel H 4cm Drainé par tributaire = (toujours sus fascial donc pas la peine de le rajouter) serpigineuse Ø 5 mm Tronc PVS de P5 à P7 Ø T 4mm TTT - ESM SDQ IVS PVS SFMV 2012 /2013