D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

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1 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à joindre : Les 2 volets de votre demande d adhésion complétée Un relevé d identité bancaire ou postal Une attestation de la carte vitale / assuré La demande de résiliation de votre mutuelle actuelle, AFI assurances se charge de l envoyer à votre assureur à ses frais. (cf. page 3 - à remplir uniquement en cas de changement de mutuelle) 3 Glissez tous ces éléments dans une enveloppe affranchie au tarif en vigueur et adressez là à l adresse suivante : AFI Assurances Service souscription Mutuelle Santé Immeuble Espace Europe 2 3 rue Marcel Carné Évry Cedex 4 Et après, comment cela se passe? Dès réception de votre dossier, nous vous confirmons par téléphone ou par courrier de la prise d effet de votre contrat à la date que vous nous avez mentionnée. Vous recevrez sous 48 heures votre carte tiers-payant et votre contrat complet. Besoin d'aide, d un conseil? des spécialistes vous assistent du lundi au vendredi de 9h00 à 18h00 Ce dossier vous est fourni par AFI Assurances, coutier en assurances N Orias :

2 2 Remplir sa Demande d adhésion? 1 Complétez les informations vous concernant 2 Indiquez les personnes que vous souhaitez assurer et toutes les informations les concernant 3 Précisez : la formule choisie, la date d effet du contrat, le montant des cotisations mensuelles,... indiqués sur votre devis 4 Datez et signez avec la mention manuscrite " lu et approuvé " 5 Indiquez les coordonnées postales et bancaires du titulaire du compte et de l établissement du compte à débiter 7 Datez et signez avec la mention manuscrite " lu et approuvé " Ce dossier vous est fourni par AFI Assurances, coutier en assurances N Orias :

3 3 Résilier sa mutuelle actuelle? Modèle à compléter et joindre à votre dossier uniquement en cas de changement de mutuelle À quel moment puis-je résilier mon contrat? À sa date d échéance anniversaire (en général 2 à 3 mois de préavis) À sa date d échéance anniversaire en application de la loi Châtel (en général 20 jours à réception de l échéancier) Lors d un changement de domicile, de situation, de profession ou de retraite (dans un délai d un mois) En cas d augmentation de la cotisation (dans un délai d un mois) Expéditeur (nom et adresse) A, le / / Monsieur le directeur de la Société RECOMMANDE avec AR Objet : Résiliation du contrat d assurance N Monsieur le Directeur, Veuillez noter, par la présente lettre recommandée, que j entends faire cesser les effets du contrat référencé ci dessus : A la date d échéance principale, soit le / /, conformément aux dispositions tant générales que particulières du contrat. A la date d échéance principale, soit le / /, conformément à l article L du Code des Assurances stipulant que «la reconduction des contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles peut être dénoncée dans les 20 jours suivant l envoi de l avis d échéance annuel» cachet de la poste faisant foi. Dans un délai d un mois à dater de la présente, conformément aux dispositions de l article L du Code des Assurances par suite de survenance d un des événements suivants : Changement de domicile, Changement de situation ou de régime matrimonial, Changement de profession, Retraite ou cessation d activité professionnelle. Par suite de l augmentation de votre tarif, cette résiliation prenant effet 30 jours après l envoi de la présente lettre. Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l expression de mes sentiments distingués. Signature Précédée de la mention «lu et approuvé» Ce dossier vous est fourni par AFI Assurances, coutier en assurances N Orias :

4 Demande d adhésion Complémentaire Santé : Familles Immeuble Espace Europe 2 3 rue Marcel Carné Évry cedex Tél : Fax : Code : N Orias : Affaire nouvelle Avenant Vous souscripteur : M. Mme Mlle Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Né(e) le : Profession : Situation familiale: célibataire marié(e) PACS / concubinage séparé(e) / divorcé(e) veuf(ve) Adresse : N : Libellé de la voie : Code postal : Ville : N de téléphone fixe : N de téléphone mobile : Les assurés : Adhérent principal Conjoint(e) 1 er enfant 2 ème enfant 3 ème enfant Nom : Prénom : Né(e) le : Sexe : F M F M F M F M F M Régime : Ayant droit de : Ayant droit de : Ayant droit de : N Sécu. Sociale : M. M. M. Organisme d affiliation: Mme Mme Mme Garanties et cotisations : Date d effet : Formule choisie : Option oui non Si oui : coût mensuel : Total cotisation mensuelle : Mode de paiement : Prélèvement automatique * Chèque Fractionnement : Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel Date du prélèvement : 5 15 Annuel Semestriel Trimestriel Acompte : Oui, je verse un acompte de par : CB Chèque pour une période de garanties d un mois à titre de provision sur le contrat à établir. *J'accepte, en cas de rejet de prélèvement automatique, que les frais éventuels facturés par l'organisme financier restent à ma charge. Loi Madelin oui non L adhésion dans le cadre de la «Loi Madelin» est subordonnée à la production de justificatifs de paiement de ses cotisations aux régimes obligatoires d Assurance Maladie et Vieillesse. Si le signataire paye tout ou une partie de la cotisation, à la souscription, la garantie est acquise au plus tôt le lendemain à zéro heure du règlement. L adhésion est alors conclue jusqu au 31 décembre de l année suivant la date d effet, puis tacitement reconduite d année en année; elle peut être résiliée moyennant un préavis de deux mois avant l échéance principale. Le : Fait à : Signature : précédée de la mention «lu et approuvé»

5 Demande d adhésion Assurance santé : Familles Immeuble Espace Europe 2 3 rue Marcel Carné Évry cedex Tél : Fax : Code : N Orias : Paiement des prestations : Soucieux de vous proposer le meilleur service, nous vous informons que les remboursements de vos prestations seront (sauf avis contraire de votre part) automatiquement et gratuitement virés sur votre compte bancaire à réception de votre relevé d'identité bancaire (RIB) ou postal (RIP). Déclarations et signatures : Déclarations et signatures : Je soussigné, souscripteur/adhérent reconnais avoir été informé que ; L'assureur se fonde, pour établir les relations précontractuelles, sur le Code des assurances et notamment son article L La loi applicable au présent contrat, régi par le Code des assurances, est la loi française. L'assureur, avec mon accord, s'engage à utiliser pendant toute la durée du contrat la langue française. Le contrat ou l'adhésion est conclu pour une durée annuelle. A l'expiration de chaque période annuelle, il est reconduit de plein droit d'année en année, sauf en cas de renonciation par moi ou l'assureur dans les conditions prévues par la loi, rappelées aux dispositions générales du contrat. Si le contrat a été souscrit dans le cadre d'un système de commercialisation à distance (articles L et L112-9 du code des assurances et L et suivants du code de la consommation) ; Je demande expressément l'exécution immédiate et intégrale du contrat à compter de sa conclusion. Indiquée aux dispositions personnelles du contrat. La cotisation, dont je suis redevable en contrepartie de l'exécution immédiate et intégrale du contrat avant l'expiration de ce délai de rétractation, est égale au prorata de la cotisation annuelle pour la période écoulée entre la conclusion du contrat et mon éventuelle rétractation. En cas de rétractation, si des prestations ont été versées, je m engage à rembourser à l assureur les montants perçus dans un délai de 30 jours. Le souscripteur/adhérent déclare avoir ; Répondu en toute sincérité aux questions et au déclaratif de santé s'il y a lieu et reconnaît savoir que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de sa part pourra entraîner les sanctions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances. Reçu un exemplaire des dispositions générales et en avoir pris connaissance. Droit de renonciation : Je dispose d'un délai de 14 jours calendaires révolus, à compter de la conclusion du contrat (envoi des documents contractuels par l'assureur), pour me rétracter, dans le cadre et conditions prévus par les articles L ou L112-9 du code des assurances et L et suivants du code de la consommation. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à la Direction Services Clients de AFI Assurances - Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné Evry Courcouronnes. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans les dispositions générales valant notice d'information. Informatique et Liberté : Conformément à la loi N du 6 janvier 1978 modifiée, nous vous informons que les informations recueillies dans le présent contrat ont un caractère obligatoire pour l acceptation de votre adhésion. Par notre intermédiaire vous pouvez recevoir des propositions émanant d autres sociétés. Si vous ne le désirez pas ou si vous souhaitez exercer votre droit d accès ou de rectification à ces informations, il vous suffit de nous adresser un courrier en ce sens. AFI assurances - Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné Évry Cedex. Le : Fait à : Signature : précédée de la mention «lu et approuvé» Mandat de prélèvement SEPA: Référence unique du mandat (communiquée ultérieurement) : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez COVEARISKS à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de COVEARISKS. Vous acceptez également de réduire le délai d'information du prélèvement de 17 à 7 jours calendaires avant le débit de votre compte. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Coordonnées du débiteur M. Mme Mlle Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Nom et adresse du créancier COVEA RISKS allée de l Europe Clichy Cedex Identifiant Créancier SEPA : FR16ZZZ Type de paiement Paiement récurrent /répétitif Paiement ponctuel Compte à débiter IBAN : BIC : Le : Fait à : Signature : précédée de la mention «lu et approuvé»

6 Gamme santé CovéaRisks 2014 Les formules "Sénior" Groupe MMA HOSPITALISATION médicale, chirurgicale ou maternité Honoraires hospitaliers (1) 100% 200% 300% 400% Frais de séjour en établissement conventionné Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Forfait journalier Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière (1) frais de TV inclus Lit d'accompagnant (1) max 15j / an Forfait nouveau-né (1) MEDECINE de ville Consultations Généralistes et Spécialistes 100% 100% 150% 200% Analyses, Radios 100% 100% 150% 200% Auxiliaire Médicaux, Kinésithérapeute 100% 100% 150% 200% Transport 100% 100% 150% 200% Petits et gros appareillages 125% 150% 200% 300% Soins alternatifs non remboursés (ostéopathes, chiropracteurs, ) (4) PHARMACIE et autres soins courants Médicaments prescrits remboursés 100% 100% 100% 100% Médicaments prescrits non remboursés Automédication (2) + renfort Partenaires santé ** ** ** ** ** Soins de pédicure-podologue non remboursés par la S.S Cures remboursées par la Sécurité sociale DENTAIRE (5) Soins 100% 100% 150% 200% Prothèses dentaires (3) 100% 200% 300% 400% Orthodontie Soins et prothèses dentaires, orthodontie, parodontologie non remboursés par la Sécurité sociale bonus fidélité * après 1 an OPTIQUE après 2 ans après 3 ans Lunettes et Lentilles médicalement prescrites bonus fidélité * après 1 an Lunettes (monture et verres correcteurs) et lentilles correctrices chez les partenaires Santé Covéa Risks ** après 2 ans après 3 ans Chirurgie réfractive de l'œil PREVENTION Actes de prévention (2 actes / an) inclus inclus inclus inclus Vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité Sociale Certificats médicaux (voyage / sport) SERVICES inclus Accès aux services GPS Santé inclus inclus inclus inclus Assistance et accompagnement maladie grave inclus inclus inclus inclus (1) Limitée à 100% les 6 premiers mois sauf si justification depuis moins de 3 mois d'une assurance Santé prévoyant la prise en charge de la chambre particulière en cas d'hospitalisation et de maternité (2) Médicaments délivrés en pharmacie dont la liste complète est disponible chez votre intermédiaire (3) Pour certaines garanties, plafonds évolutifs ou bonus de fidélité prévus ( voir Conditions Générales) (4) 4 séances par an / assuré maximum (5) Plafond dentaire par an /assuré : 1000 la 1ère année, 1000 la 2ème année, 1500 la 3ème année, illimité les années suivantes * Si vous ne consommez pas votre forfait, sa valeur augmente d'un tiers l'année suivante ** Réseau de Partenaire Document non contractuel AFI assurances - Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné Evry Cedex - Tél : Fax : document non contractuel

7 Avec AFI assurances, choisissez votre mutuelle santé en toute sérénité! Pour votre contrat mutuelle c est l assurance de conseils d experts, d un suivi personnalisé et d une gestion de qualité. Les COVEA RISKS Séniors! Des garanties complètes et innovantes : Une carte tiers payant gratuite auprès des professionnels de santé qui sur simple présentation prend en charge vos dépenses : auprès des pharmaciens, en milieu hospitalier, dans les laboratoires d analyses, dans les centres de radiologies. Nos accords Télétransmission vous permettent d être remboursé sous 48 heures. Hospi et prothèses dentaires remboursées jusqu à 4 fois le tarif de la Sécurité Sociale. Bonus fidélité Optique : montant doublé s il n est pas consommé pendant 3 années consécutives! Forfait automédication : remboursement des médicaments délivrés en pharmacie sans ordonnance (dans la liste GPS santé). Renfort appareillages et prothèses auditives - Dentaire - Optique. Forfait cures remboursées par la Sécurité Sociale par an et bénéficiaire jusqu à 300. Assistance 24/24 (aide ménagère, garde d animaux domestiques, ) en cas de maladie grave. Souscription sans questionnaire médical et garanties acquises sans délai d'attente*. *Limitées à 100% les 6 premiers mois sur l hospitalisation sauf si justification depuis moins de 3 mois d une assurance Santé prévoyant la prise en charge de la chambre particulière en cas d hospitalisation. Notre offre vous a convaincu? comment adhérer : Munissez-vous de votre attestation vitale et de votre relevé d'identité bancaire (RIB). PAR TELEPHONE : PAR COURIER : Téléphonez à votre conseiller au Imprimez, votre dossier de souscription et laissez-vous guider! Vous n êtes pas totalement satisfait par cette proposition? Pas de problème! Votre conseiller réétudiera avec vous vos besoins. N hésitez pas à nous appeler pour toute question supplémentaire. 12, allée des champs Elysée Evry Courcouronnes Cedex - - Fax : Web : relationclient@afiassurances.fr Document non contractuel

8 Jusqu à 40% en optique et 20% en dentaire! Payer moins cher? C est possible! N avancez plus d argent et bénéficiez du réseau -, au service des assurés depuis 1998 et 6 millions de bénéficiaires L un de ses avantages est surtout d optimiser votre taux de remboursement : Tarifs négociés, inférieurs d environ 40% en optique, 15% à 20% en prothèse dentaire, 40% à 50% en audioprothèse. Offres privilégiées, par exemple en optique 15% de remise sur le prix de la monture affiché. Tiers-payant exclusif dans les réseaux (sauf pour le réseau diététicienne). Suivi et contrôle de qualité des partenaires (résiliation si non respect du contrat de partenariat). Réelle proximité entre l assuré et le professionnel de santé., c est un ensemble de professionnels de santé qui se sont engagés contractuellement et individuellement sur de bonnes pratiques professionnelles, des tarifs préférentiels, des services exclusifs et le tiers payant en faveur des assurés. Comparaison sur des verres unifocaux : Adulte de moins de 40 ans myope et astigmate Correction œil droit et œil gauche : (+1.90 ) Descriptif des verres : verres unifocaux ESSILOR ORMIX CRIZAL FORTE Traitements : amincis, anti-rayures et anti-reflet Soit une économie de sur le reste à charge si vous allez chez un partenaire. Comparaison pour le dentaire : Adulte résidant à Paris pose d une couronne céramométallique en métal non précieux et d un Inlay Core sur une prémolaire. Soit une économie de 60 sur le reste à charge si vous allez chez un partenaire. Comparaison pour l audioprothèse : Adulte de plus de 20 ans Appareillage bilatéral Starkey S Série 7 Soit une économie de 1774 sur le reste à charge si vous allez chez un partenaire. Garantie Famille Niveau 3 Forfait global 150 Hors réseaux Tarif pour la monture 196 Dans le réseaux (-15% sur le prix affiché dans le réseau) Tarif pour la paire de verres Remboursement SS Remboursement complémentaire Reste à charge Garantie Famille Niveau 3 300% BR (SS incluse) Hors réseaux Dans le réseaux Couronne Céramo-métallique (MNP) Inlay Core sans clavette (MNP) Remboursement SS Remboursement complémentaire Reste à charge Garantie Sénior Niveau 3 200% BR (SS incluse) Hors réseaux Dans le réseaux Dépense Remboursement SS Remboursement complémentaire Reste à charge Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné Evry Cedex Tél : Fax : Web : relationclient@afiassurances.fr Document non contractuel