Grosse jambe vasculaire : TVP et récidive de TVP TVS. Grosse jambe non vasculaire : Fasciite nécrosante Erysipèle Lymphangite Autres

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1 URGENCE et GROSSE JAMBE Souvent unilatérale Grosse jambe vasculaire : TVP et récidive de TVP TVS Grosse jambe non vasculaire : Fasciite nécrosante Erysipèle Lymphangite Autres PRIAM 1 Septembre 03

2 GROSSES JAMBES EN DEHORS DE L URGENCE Uni ou bilatérale A - Grosses jambes vasculaires : Insuffisance Veineuse Chronique Origine lymphatique Anévrisme compressif Revascularisation artérielle Stade IV artériel PRIAM 2 Septembre 03

3 B - Grosses jambes non vasculaires : Insuffisance cardiaque Origine hépatique Origine rénale Compression extrinsèque Lipodystrophie Origine iatrogène (inhibiteurs calciques) Endocrinopathie Œdème angio-nécrotique héréditaire Œdème cyclique idiopathique Algodystrophie Goutte Tumeur des parties molles Sclérodermie Polydermatomyosite Erythème noueux Kyste poplité rompu Hématome profond Lésion musculaire ou tendineuse Allergie locale Piqûre d insectes, plaies, etc PRIAM 3 Septembre 03

4 La grosse jambe vasculaire en urgence Diagnostic clinique(2) Evaluation de la probabilité clinique de TVP. Score de WELLS (Association de signes cliniques et facteurs de risque permettant un score de probabilité) Caractéristique clinique : Score : Cancer actif ( en cours de traitement ou découvert depuis moins de 6 mois ou en traitement palliatif) 1 Paralysie, parésie, immobilisation plâtrée du membre suspect 1 Alitement récent de plus de 3 jours ou chirurgie majeure datant de moins de 4 semaines 1 Douleur localisée sur le trajet veineux profond 1 Tuméfaction de tout un membre 1 Tuméfaction unilatérale du mollet de plus de 3 cm par rapport au mollet controlatéral 1 Œdème prenant le Godet 1 Veines superficielles (non variqueuses) collatérales 1 Présence d un diagnostic alternatif au moins aussi probable que celui de la TVP - 2 PRIAM 4 Septembre 03

5 La grosse jambe vasculaire en urgence Diagnostic clinique(2) SOMME des points du SCORE : 3 : probabilité élevée 1 à 2 : probabilité intermédiaire < 1 : probabilité faible L évaluation de la probabilité clinique du patient est l élément initial déterminant dans la conduite diagnostic. Mais elle ne peut suffire et un complément paraclinique est nécessaire. PRIAM 5 Septembre 03

6 LES OUTILS DU DIAGNOSTIC L écho-doppler est l examen de choix pour le diagnostic positif des TVP. Il permet : La visualisation de la TVP La localisation Evaluer l extension Eventuellement permet de faire un diagnostic différentiel Sa sensibilité et sa spécificité dans les mains d un praticien expérimenté est supérieur à 95 %. Les D-Dimères : Ils ont surtout une grande valeur prédictive négative (sensibilité à 95 %). La spécificité est très faible et on ne peut conclure en cas de dosage élevé. La phlébographie: n est plus pratiquée que dans de rares cas (écho-doppler négatif avec D-Dimères élevés et forte probabilité clinique). PRIAM 6 Septembre 03

7 STRATEGIE DIAGNOSTIC en PRATIQUE DE VILLE Probabilité clinique diagnostic (PCD) Selon le score de Wells PCD faible PCD intermédiaire ou forte D-Dimères ECHO-DOPPLER Θ Θ Θ PCD PCD Autre diagnostic intermediaire forte Θ D-dimères Echo-doppler Θ Θ Phlébographie Traitement PRIAM 7 Septembre 03

8 Quand peut-on traiter en ambulatoire et quand faut-il envisager une hospitalisation? Le traitement à domicile est devenu la règle surtout depuis l efficacité démontrée de la prescription d une seule HBPM (80 % des TVP peuvent être traitées en ambulatoire). PRIAM 8 Septembre 03

9 Les contre-indications au traitement ambulatoire, sont : D ordre général : Nécessité médicale d hospitalisation Compliance du traitement Grossesse (+ ou -) Risque hémorragique ou thrombotique accru : Syndrome hémorragique ou maladie hémorragique familiale Traitement AINS Insuffisance hépatique sévère Insuffisance rénale Obésité Aspects cliniques de la maladie thrombo-embolique : Douleurs et œdème important du MI Suspicion clinique d EP PRIAM 9 Septembre 03

10 Quel traitement et quand le commencer? Le début du traitement doit être précoce et débute d emblée à doses efficaces. C est à dire à posologie curative quitte à interrompre le traitement en Schéma thérapeutique : HBPM ou HNF ou Héparine à la pompe Contrôle des plaquettes deux fois par semaine obligatoire Relais AVK précoce Chevauchement 4-5 jours jusqu à obtention d un INR entre 2 et 3 (2 INR à 24 heures d intervalle) Contention Suivi : maintien d un INR entre 2 et 3. Le TP ne doit plus être utilisé PRIAM 10 Septembre 03

11 Durée du traitement qui dépend de : -la topographie initiale du thrombus et de la gravité de l évènement thromboembolique. -L existence d un facteur de risque temporaire (chirurgie, plâtre,etc ) ou d un facteur de risque permanent (surcharge pondérale, néoplasme, thrombophilie). -L évaluation d une part du risque hémorragique et d autre part du risque de récidive. Brève chez les patients à faible risque de récidive et au cours d un 1 er épisode de TVP : 6 semaines à 3 mois voire 6 mois Prolongée (> à 6 mois) chez les patients à haut risque de récidive : néoplasie, récidive, troubles de la coagulation (même lors d un premier épisode). PRIAM 11 Septembre 03

12 CAS PARTICULIERS TVS : -Cordon rouge douloureux sur trajet d une veine, sans adénopathie. -absolument éliminer une TVP profonde associée (qui existe dans 20 à 30 %) - traitement : AINS, contention jusqu à présent, de plus en plus Héparine et crossectomie + ou thrombectomie. HBPM et âge > 75 ans : la clearance de la créatinine détermine tout. EP : -estimer surtout la gravité de l EP. -Embolie sévère si choc ou hypotension -Important d affirmer l EP par examen paraclinique mais surtout il faut analyser le retentissement hémodynamique par une écho-cardiaque. -Examens : - scintigraphie - angio-scanner - Angiographie pulmonaire - gazométrie Grossesse : -surtout HNF en curatif. Pas de relais AVK. -les HBPM n ont qu une AMM dans le préventif, après le 1 er trimestre. Mais certainement l avenir. -L héparine peut-être utilisée sans restriction pendant l allaitement. -AVK : proscrits. Franchissent la barrière placentaire. PRIAM 12 Septembre 03

13 Thrombopénie à l Héparine : (après les hémorragies, complication la plus fréquente) : -HNF : incidence 1 à 3 % -HBPM : incidence 0,1 % 2 types : -précoce avant 5 ème jour : pas grave -entre le 5 ème et 15 ème jour : sévère de mécanisme immunologique. Associée à des thromboses multiples artérielles et veineuses. Le nombre des plaquettes chute pour atteindre des valeurs < à plaquettes ou il existe une diminution relative de la numération plaquettaire de 40 à 50 % par rapport au début du traitement sur deux prélèvements consécutifs. Diagnostic biologique : -test d agrégation plaquettaire -dosage des anticorps anti PF4 Traitement : -stop héparine -nouvelles molécules : - ORGARAN : dapanoïde de sodium - REFLUDAN (Hirudine) - relais aux AVK dès que les plaquettes sont corrigées (> ) PRIAM 13 Septembre 03