Facteurs de risque et critères de sévérité de la pré-éclampsie

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1 03. Facteurs de risque et critères de sévérité de la prééclampsie F. Perrotin

2 03.1 Facteurs de risque

3 Introduction La prééclampsie : importante morbidité maternelle et néonatale conséquences en terme de santé publique Besoins : Dépister précocement la pathologie Stratifier le risque de prééclampsie en fonction de critères de sévérité. 1

4 Facteurs de risque FACTEURS GÉNÉTIQUES ET PHYSIOLOGIQUES PATHOLOGIES MATERNELLES FACTEURS IMMUNOLOGIQUES FACTEURS ASSOCIÉS À LA GROSSESSE Antécédent familial Âge maternel élevé Origine afroantillaise HTA chronique Maladie rénale chronique Lupus et/ou SAPL (Syndrome des AntiPhosphoLipides) BMI * > 35 et insulinorésistance Drépanocytose Nulliparité «Primipaternité» «Sperm exposure» courte Changement de partenaire Insémination artificielle avec donneur Antécédents personnels de prééclampsie ou d HTAG (HyperTension Artérielle Gravidique) Intervalle long entre grossesses Grossesse multiple Certaines malformations congénitales fœtales Certaines anomalies chromosomiques fœtales Anasarque fœtale Mole hydatiforme Infection urinaire * BMI : Body Mass Index (en français IMC : Indice de Masse Corporelle) / RFE Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie, SFAR 009 1

5 Facteurs de risque principaux Résumé des principaux facteurs de risques de prééclampsie SYNDROME DES ANTIPHOS PHOLIPIDES ANTÉCÉDENT DE PE DIABÈTE INSULINO DÉPENDANT GROSSESSE MULTIPLE NULLIPARITÉ ANTÉCÉDENT FAMILIAL DE PE OBÉSITÉ ÂGE > 40 ANS HYPERTENSION PRÉEXISTANTE RISQUE RELATIF 9,7 7,19 3,56,93,91,9,47 1,96 1,38 95 % D IC MIN 4,34 5,85,54,04 1,8 1,7 4,66 1,34 1,01 95 % D IC MAX 1,75 8,83 4,99 4,1 6,61 4,93 3,67,8 1,87 Adapté de l English FA et al, Integr Blod Press Cont 016 1

6 Facteurs de risque PE/HG Distribution des grossesses avec une hypertension artérielle gestationnelle (HG) et une prééclampsie en fonction des caractéristiques maternelles. TOUTES LES NAISSANCES N = 63 N HYPERTENSION GESTATIONNELLE N = 338 PRÉÉCLAMPSIE N = 111 n % p n % p ÂGES < > ,7 5,6 16,1 < 0, ,5 1,9 4,6 < 0,01 IMC < 18,5 18,54 48 > ,4 4,8 8,5,9 < 0, ,9 1,4,9 4,6 < 0,01 HISTORIQUE D'AVORTEMENT NON OUI ,5 5,3 0, ,9 1,5 0,19 PARITÉ MULTIPARES NULLIPARES , 5,5 0, ,7 1,8 0,65 SEVRAGE TABAGIQUE OUI NON ,4 0, ,8 0,58 Adapté de Li X et al, Pregn Hypertens 016 1

7 Facteurs de risque PE/HG Distribution des grossesses avec une hypertension artérielle gestationnelle (HG) et une prééclampsie en fonction TOUTES LES NAISSANCES N = 63 HYPERTENSION GESTATIONNELLE N = 338 PRÉÉCLAMPSIE N = 111 des caractéristiques maternelles. N n % p n % p ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX D'HYPERTENSION OUI NON ,3 0, ,6 1,8 0,16 DIABÈTE GESTATIONNEL SUCRÉ OUI NON ,4 5,4 < 0, ,7 1,6 < 0,01 DIABÈTES / MALADIES RÉNALES / MALADIES CARDIAQUES OUI NON ,6 5,4 0, ,3 1,7 0,03 SEXE DU FŒTUS GARÇON FILLE ,4 5,5 0, ,4,1 0,03 Adapté de Li X et al, Pregn Hypertens 016 1

8 Dépistage et facteurs de risque Le dépistage basé sur la recherche d'un ou de plusieurs parmi les multiples facteurs de risque (NICE AUDIPOG) : concerne plus de 50 % des patientes, sensibilité : 30 %. 1

9 Facteurs Maternels, approche Bayesienne Régression logistique multivariable pour la détermination des facteurs de prédiction du risque de PE précoce selon les antécédents et les caractéristiques Poids (kg) Taille (cm) Origine Caucasienne Origine Africaine Origine Asie du Sud Procréation assistée Antécédent familial de PE Antécédent d hypertension chronique Nullipares (référence) Avec antécédent de PE Sans antécédent de PE VARIABLE INDÉPENDANTE POIDS (kg) TAILLE (cm) ORIGINES CAUCASIENNE AFRICAINE ASIE DU SUD PROCRÉATION ASSISTÉE ANTÉCÉDENT FAMILIAL DE PE ANTÉCÉDENT D'HYPERTENSION CHRONIQUE PARITÉ NULLIPARES (RÉFÉRENCE) AVEC ANTÉCÉDENT DE PE SANS ANTÉCÉDENT DE PE ODDS RATIO 95 % D'IC p 1,01 0, ,644,575,5 1,91 5,6 1,0091,033 0,910,978,4315,463 1,195,560 1,0614,670 1,0313,538,98810,578 0,001 0,001 < 0,0001 0,016 0,034 0,04 < 0,0001 1,35 1,593,966 0,006 0,333 0,110,55 < 0,0001 OR : Odds Ratio / IC : Intervalle de Confiance / p : valeur significative Adapté de Akolekar et al. Prenat Diagn 011 1

10 Que chercheton à prédire? Classiquement Mais aussi Mortalité maternelle (4 e cause) Morbidité maternelle Eclampsie Hématome rétroplacentaire OAP (Œdème Aigu du Poumon) HELLP * syndrome CIVD (Coagulation IntraVasculaire Disséminée) Hématome souscapsulaire du foie Insuffisance rénale Complications rétiniennes Séjour prolongé en réanimation Insuffisance rénale chronique Hémorragie du postpartum avec ou sans nécessité de prise en charge chirurgicale Mortalité périnatale Morbidité périnatale RCIU Prématurité * HELLP : Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets 1

11 Critères de sévérité prénataux PE sévère (10 % des PE) D après les RFR (Recommandations Formalisées d Experts), SFAR 009 Au moins 1 des critères suivants : TA systolique 160 mmhg et/ou TA diastolique 110 mmhg, Oligurie < 500 ml/4h ou créatininémie > 135 µmol/l ou protéinurie > 5 g/4h, OAP, barre épigastrique persistante, HELLP syndrome, D après les SOGC guidelines «Diagnostic, evaluation and management of hypertensive disorders of pregnancy» Idem critères précédants et : DÉBUT PE < 34 SA Éclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT polycinétiques, céphalées), Thrombopénie < 100 G.L1, Hématome Rétro Placentaire (HRP), Retentissement fœtal. D après les Recommandations Formalisées d Experts, Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie, SFAR 009 SOGC : Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada 1

12 03. Prédiction des complications

13 Précision des symptômes maternels pour la prédiction de PE Quelle est la précision des symptômes maternels dans la prédiction de complications imminentes chez les femmes atteintes de prééclampsie? D après la publication de Thangaratinam S. Acta Obstet Gynecol Scand 011; 90: Période des recherches : 1951 à 010 Symptômes : céphalées, douleur épigastrique, troubles visuels ou vomissements Complications maternelles : décès, éclampsie, OAP, HRP (Hématome Rétro Placentaire), CIVD, insuffisance rénale, hémorragie intracrânienne, SDRA (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë), décollement rétinien Complications fœtales : décès, RCIU, hémorragie intraventriculaire, détresse respiratoire, ventilation mécanique, entérocolite nécrosante, dysplasie bronchopulmonaire

14 Précision des symptômes maternels pour la prédiction de PE Quelle est la précision des symptômes maternels dans la prédiction de complications imminentes chez les femmes atteintes de prééclampsie? D après la publication de Thangaratinam S. Acta Obstet Gynecol Scand 011; 90: études inclus, , N = 573 Symptômes évalués : céphalées, douleur épigastrique, troubles visuels ou vomissements Complications maternelles : HELLP, éclampsie, PE sévère, HRP et complications du postpartum Complications fœtales : aucune étude

15 Précision des symptômes maternels pour la prédiction de PE Quelle est la précision des symptômes maternels dans la prédiction de complications imminentes chez les femmes atteintes de prééclampsie? D après la publication de Thangaratinam S. Acta Obstet Gynecol Scand 011; 90: Maux de tête 1 Symptômes visuels 0,8 0,8 SENSIBILITÉ 0,6 0,4 SENSIBILITÉ 0,6 0,4 0, ASC = 0,58 (95 % IC 0,4 ; 0,86) 0, ASC = 0,74 (95 % IC 0,33 ; 0,94) ,8 0,6 0,4 0, 0 1 0,8 0,6 0,4 0, 0 SPÉCIFICITÉ SPÉCIFICITÉ Estimations études Courbe ROC de la meilleure étude Intervalle à 95 % de prédiction On ne peut pas prévenir les complications chez les femmes prééclamptiques seulement avec les symptômes maternels, la sensibilté n est pas bonne. Intervalle à 95 % de confiance ASC : Aire Sous la Courbe

16 Prédire les complications chez les femmes présentant une prééclampsie sévère D après Von Dadelszen P. Semin Perinatol 009; 33: 157 N = 737 patientes avec PE Association entre critères de sévérité PE et complications maternofœtales? Complications maternelles : décès ou 1 critère : Défaillance hépatique, hématome ou rupture, GCS < 13, AVC, convulsions, cécité corticale, catécholamines, Infarctus du myocarde, trithérapie hypertensive, dialyse, transplantation rénale, FiO > 50 %, intubation, transfusion 10 CG. Complications néonatales : décès, dysplasie bronchopulmonaire, entérocolite nécrosante, hémorragie IV, leucomalacie périventriculaire, rétinopathie sévère.

17 Prédire les complications chez les femmes présentant une prééclampsie sévère D après Von Dadelszen P. Semin Perinatol 009; 33: 157 Variables prédictives de complications maternelles : Douleur thoracique / dyspnée, Thrombopénie, Transaminases élevées, HELLP, Créatinine > 110 µm. Prédisent les complications maternelles. Variables prédictives de complications fœtales : PAD * > 110 mmhg, Suspicion d HRP. Laisse présager des complications fœtales. * PAD : Pression Artérielle Diastolique

18 Prédire les complications chez les femmes présentant une prééclampsie sévère Développement et validation du score de fullpiers * Étude prospective, multicentrique, centres de niveau III. Critère d inclusion : PE à l admission ou après. Variables analysées : âge maternel, IMC, âge gestationnel, nausées et vomissements sévères, céphalées, troubles visuels, douleurs abdominales/épigastriques, douleurs thoraciques, dyspnée, PAS, PAD et PAM, SaO, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, protéinurie, créatininémie, transaminases hépatiques, bilirubinémie, lactates Critères de jugement : mortalité maternelle ou complications sévères PE. Objectif : développer et valider un model prédictif de complications de la PE dans les 48h postadmission. * PIERS : Preeclampsia Integrated Estimate of RiSk / D après Von Dadelszen P. Lancet; 011: 377 (jan 15): 19 7

19 Prédire les complications chez les femmes présentant une prééclampsie sévère Développement et validation du score de fullpiers N = 03 dont 61 PE (13 %) avec complications Variables prédictives d une complication dans les 48h : Âge gestationnel Douleur thoracique ou dyspnée Saturation de l'oxygène (SaO ) Plaquettes Créatininémie ASAT Équation finale fullpiers : logit(π) =,68 + ( 5,41 10 ; gestational age at eligibility) + 1,3 (chest pain or dyspnée) + (,71 10 ; creatinine) + (, ; platelets) + (4, ; platelets ) + (1,01 10 ; aspartate trans aminase) + ( 3, ; AST ) + (, ; creatinine platelet) + ( 6, ; platelet aspartate transaminase) + (, ; platelet SpO ) D après Von Dadelszen P. Lancet; 011: 377 (jan 15): 19 7

20 Prédire les complications chez les femmes présentant une prééclampsie sévère Développement et validation du score de fullpiers D après Von Dadelszen P. Lancet; 011: 377 (jan 15): 19 7

21 Prédiction d issues maternelles indésirables en cas de prééclampsie Développement et validation du modèle fullpiers NB DE FEMMES (%) ISSUES DÉFAVORABLES (%) ISSUES FAVORABLES (%) TAUX DE VRAI POSITIF TAUX DE FAUX POSITIF VALEUR PRÉDICTIVE POSTIVE (VPP) 0,000, (35 %) 3 (< 1 %) 668 (> 99 %) 0,010, (30 %) 11 ( %) 575 (98 %) 0,969 0,636 0,604 0,050, (16 %) 9 (3 %) 305 (97 %) 0,857 0,33 0,76 0,0500, (8 %) 8 (5 %) 15 (95 %) 0,765 0,33 0,830 0,100,19 98 (5 %) 14 (14 %) 84 (86 %) 0,684 0,073 0,904 0,00,9 3 ( %) 9 (8 %) 3 (7 %) 0,541 0,09 0,949 0,30 74 (4 %) 44 (59 %) 30 (41 %) 0,449 0,016 0,966 TOTAL Table de stratification du risque pour évaluer le modèle fullpiers dans la prédiction du risque, en fonction de la probabilité d issues maternelles défavorables dans les 48h. Adapté de Von Dadelszen P. Lancet; 011: 377 (jan 15): 19 7

22 Prédiction d issues maternelles indésirables en cas de prééclampsie Développement et validation du modèle fullpiers ASC ROC MOYENNE 1,0 0,9 0,8 0,7 0,1 Aire fullpiers moyenne sous la courbe de la caractéristique de fonctionnement du récepteur (ASC ROC), à 7 jours après l étude d éligibilité de PIERS JOURS APRÈS LE TEST Barres à 95 % d Intervalle de Confiance ASC : Aire Sous la Courbe ROC : Receiver Operating Characteristic (caractéristique de fonctionnement du récepteur) D après Von Dadelszen P. Lancet; 011: 377 (jan 15): 19 7

23 Critères d'arrêt de la grossesse INDICATIONS MATERNELLES IMMÉDIATES ARRÊT DE GROSSESSE APRÈS CORTICOTHÉRAPIE DE MATURATION FŒTALE INDICATIONS FŒTALES IMMÉDIATES HTA non contrôlée Éclampsie OAP (Œdème Aigu du Poumon) HRP (Hématome RétroPlacentaire) Thrombopénie < G/L Hématome sous capsulaire du foie Apparition d une IRA (Insuffisance Rénale Aiguë) Progression rapide d une IRA Oligurie persistante Signes annonciateurs d une crise d éclampsie (céphalées ou troubles visuels) HELLP évolutif (douleur épigastrique) Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) (décélérations répétées, Variations à Court Terme (VCT)) Retard de Croissance IntraUtérin (RCIU) sévère HTA : HyperTension Artérielle HELLP : Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelets

24 Le ratio sflt1/plgf Application potentielle pour la prédiction de prééclampsie et ses conséquences Le ratio sflt1/pigf peut être utilisé pour prédire les issues de PE : PE/HELLP < 34 SEMAINES un ratio élevé augmente significativement le risque d un accouchement imminent une élévation rapide de ce ratio est associé avec un raccourcissement du délai avant l accouchement ESTIMATION KAPLANMEIER (%) NOMBRE DE JOURS ENTRE LE DOSAGE DU RATIO ET L ACCOUCHEMENT Verlohren S et al. Am J Obstet Gynecol 01;06:58.e18 sflt1/plgf > 3 e quartile (n=17) sflt1/plgf 3 e quartile (n=5) Schaarschmidt W et al. Z Geburtshilfe Neonatol 011;15 and poster

25 Le ratio sflt1/plgf Ratio sflt1/plgf 85 et survenue de complications maternelles TOUTES LES GROSSESSES < 34 SEMAINES 34 SEMAINES AIRE SOUS LA COURBE (95 % IC) P AIRE SOUS LA COURBE (95 % IC) P AIRE SOUS LA COURBE (95 % IC) P PAS (PRESSION ARTÉRIELLE SYSTOLIQUE) 0,73 (0,68 ; 0,78) FACTEURS PRÉDICTIFS PAS + PROTÉINURIE PAS + PROTÉINURIE + RATIO SFLT1 / PLGF Référence 0,003 < 0,001 0,75 (0,65 ; 0,85) 0,78 (0,74 ; 0,83) 0,81 (0,76 ; 0,85) Référence 0,05 0,00 0,74 (0,68 ; 0,79) 0,83 (0,75 ; 0,91) 0,89 (0,8 ; 0,95) 0,79 (0,74 ; 0,84) 0,81 (0,75 ; 0,85) Référence 0,007 < 0,001 PROBABILITÉ QU IL N Y AI PAS D ACCOUCHEMENT 1,0 0,8 0,6 0,4 0, 0,0 P < 0, TEMPS EN JOURS sflt1/plgf : ratio > 85 sflt1/plgf : ratio < 85 Graphique et tableau adapté de Salahuddin S et al. Hypertens in Pregn 016

26 Prééclampsie : Prédictions des complications maternelles? Conclusion Pas de consensus sur la définition de la PE sévère. Pertinence variable des critères de gravité. Age gestationnel, signes respiratoires, thrombopénie, créatininémie et transaminases sont souvent des signes prédictifs. HTA sévère et protéinurie importante ne sont pas validées comme signes prédictifs. Le suivi de l évolution des critères est très important. Intérêt des facteurs angiogéniques (ratio sflt1/plgf) dans la prédiction.