Anesthésie et chirurgie génito-urinaire. Prof. J.F. Brichant Département d'anesthésie-réanimation CHU de Liège

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1 Anesthésie et chirurgie génito-urinaire Prof. J.F. Brichant Département d'anesthésie-réanimation CHU de Liège

2 Anesthésie pour chirurgie urologique et gynécologique Problèmes : Infections Maladie thromboembolique Hémorragie "TURP syndrome" Position coelioscopie

3 Résection endoscopique de la prostate Mortalité et morbidité post-rtup accrues Hommes âgés (> 60 ans) Syndrome RTUP

4 Syndrome RTUP Absorption du fluide d'irrigation directement par les vaisseaux prostatiques et, plus lentement, à partir des espaces périvésical et rétropéritonéal.

5 Gravenstein, Anesth Analg 1997

6 Résection transuretérale de la prostate Age (années) Durée (h) Masse réséquée (g) Volume absorbé (L) Vitesse absorp. (ml/min) Hémorragie (L) Moyenne < 1,2 22, ,176-0,534 Maximum > 90 3,

7 Syndrome RTUP : fréquence Incidence % Hyponatrémie 4,0 % Coma 0,7 % Décés 0,4 %

8 Syndrome RTUP Résection transurétrale de la prostate Hystéroscopie interventionnelle, résection d'endomètre. Procédures urétéroscopiques (+ irrigation)

9 Syndrome RTUP Etiologie Diagnostic difficle Présentation variable

10 Syndrome RTUP Chronologie 15 min après le début 24 h après la fin Signes Neurologiques Cardio-circulatoires

11 Syndrome RTUP Signes cardio-circulatoires PVC Hypertension Bradycardie ECG (QRS, ST) Troubles du rythme Angor Insuffisance respiratoire Cyanose Hypotension Choc Décès

12 Syndrome RTUP Signes neurologiques Anxiété, agitation Nausées, vomissement Désorientation, stupeur Convulsions, coma Troubles visuels, cécité (glycine) Pupilles dilatées, aréactives Coma Décès

13 Hyperglycémie Hyperglycinémie Hyperammoniémie Hyponatrémie Hypoosmolalité Hémolyse, anémie Syndrome RTUP Dosages sanguins Insuffisance rénale aiguë

14 Effets de l'absorption Na + Osmolarité / osmolalité Tonicité Pression colloïdale K +

15 Sodium : absorption Intravasculaire hyponatrémie de dilution Extravasculaire le e lendemain Absorption sévère [Na] < 120 mmol. -1

16 Corrélation symptômes-hyponatrémie Na (mmol l -1 ) ECG Neuro QRS pfs élargi QRS élargi ST surélevé Tachycardie vent. Fibrillation vent. Agitation confusion Nausées Coma Coma Convulsions : vitesse d'absorption

17 Osmolalité - Osmolarité Osmolalité = mosm.kg -1 Osmolarité = mosm.l -1 Osmolarité plasmatique 2 Na + + glucose + urée (mmol.l -1-1 ) Trou osmolaire osmolarité calc. osmolarité mesurée Syndrome RTUP si trou osmolaire > 10 mosm.l -1

18 Tonicité Indice du pouvoir osmotique Tonicité 2 Na + + glucose Mannitol, sorbitol (actifs) volumes extracellulaires Glycine, urée e (inactifs) volumes intra- et extracellulaires Hypotonicité œdème cérébralc

19 Pression colloïdale l absorbés prot. sériques s % (valeurs préop.) Pas d'effet sur l'œdème cérébralc Potassium Peu modifié ( meq/litre)

20 Facteurs influençant l'absorption Pression hydrostatique du fluide Pression veineuse périphérique Nombre et taille des sinus veineux ouverts Durée de la chirurgie Habilité du chirurgien

21 Durée < 1 heure Prévention P. hydrostatique 70 cm H 2 O Balance Anesthésie sie locorégionale Perfusion intraveineuse Hypotension vasopresseurs Liquide d'irrigation

22 Prévention Liquide d'irrigation idéal Bonne visibilité Non électrolytique Isotonique, isoosmolaire Absence d'hémolyse Non toxique Elimination rapide Diurése osmotique

23 Liquides d'irrigation (1) H 2 O clair hypotonique hémolyse LP-Hartmann OK pour absorption mais courant électrique

24 Liquides d'irrigation (2) Cytal (Mannitol 0,5 % - Sorbitol 2,7 %) hyponatrémie hyperglycémie diurèse osmotique

25 Glycine 1.5 % (200 mosml/kg) Neurotransmission neurotoxicité directe (cécit cité) Métabolite : Acide glyoxidique x phosphrylation oxidative convulsion décès Oxalate précipitation insuffisance rénaler Ammoniac encéphalopathie Acides aminés naus nausées, vomissements

26 Hyskon (Dextran HPM 3 %) Réactions allergiques Décompensation cardiaque Troubles de la coagulation Visqueux

27 Traitement Signes modérés (signes neuro, nausées, vomissements, stabilité cardio-vasc., Na > 120 meq/l, osmolarité normale) Traitement éventuel furosémide mg ophtalmo DD : sédatifs,

28 Traitement Inconscient DD Lésions neurologiques Coma métabolique Coma pharmacologique ψ Evaluation glucose, électrolytes, urée, créat. Osm. Glycine, NH4 + Gaz du sang ECG, scan cérébral

29 Traitement But liquide intracellulaire extracellulaire (Na + ) = 120 meq.l -1 Sérum hypertonique 5 %, 50 ml/h pendant 2-3 h NaHCO 3 8,4 % Hémodialyse Furosémide Restriction hydrique Danger : hémorragie h intracrânienne, nienne, démyd myélinisation

30 Hystéroscopie interventionnelle Syndrome RTUP Danger accru Utérus très vascularisé Lésions non encapsulées Compliance basse Trompes

31 Hystéroscopie interventionnelle Fréquence Hyponatrémie 30 % (4 %) Traitement 5 %

32 Prévention Cycle menstruel Réaspirer liquide péritonéal Durée Pression hydrostatique ALR Perfusions

33 Conclusion Les principes conduisant au syndrome RTUP s'appliquent également aux patientes devant subir une chirurgie par hysteroscopie.