Conséquences hémodynamiques de la ventilation mécanique

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Emmanuelle Labelle
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1 Conséquences hémodynamiques de la ventilation mécanique Karim Serri, MD Cardiologue-Intensiviste Hôpital Sacré-Coeur de Montréal DIVA 6 juin 2012

2 Plan Physiologie cardiovasculaire Interactions cardiopulmonaires Situations cliniques

3 TA = Débit cardiaque x RVS Fonction cardiaque FC Volume d éjection Précharge Postcharge Contractilité

4 Fonction cardiaque DC Précharge

5 Fonction cardiaque Augmentation contractilité Diminution postcharge Diminution contractilité Augmentation postcharge Précharge

6 Système veineux Retour du sang de la périphérie au coeur Capacitance pour maintenir remplissage cardiaque 70% du volume sanguin total (vs 18% artériel)

7 Retour veineux Débit Précharge

8 Retour veineux et débit cardiaque Débit Précharge

9 Interdépendance ventriculaire Dilatation VD Diminution de compliance du VG Diminution du remplissage VG Diminution du DC

10 Interdépendance ventriculaire

11 Interactions cardiopulmonaires Processus complexe, imprévisible, parfois opposé Interaction entre: Réserve myocardique Fonction ventriculaire Volume sanguin circulant Volumes pulmonaires Pression intrathoracique

12 Interactions cardiopulmonaires Diminution du DC avec pression positive via effet sur retour veineux Cournand et al Ventilation normale < 5% DO 2 Peut augmenter ad 25%

13 Interactions cardiopulmonaires Diminution du DC avec pression positive via effet sur retour veineux Cournand et al Ventilation normale < 5% DO 2 Peut augmenter ad 25% DO 2 = DC x Hb x SaO2 x 1.37 VO2 = DC x Hb x (SaO2 - SvO2) x 1.37

14 Interactions cardiopulmonaires

15 Physiologie Effet des volumes pulmonaires SNA : Arythmie sinusale (Vt normal) Bradycardie si Vt > 15 cc/kg Facteurs humoraux! dilatation OD Rétention hydrosodée (ANF, NE, rénine)

17 Physiologie Effet des volumes pulmonaires Résistances vasculaires pulmonaires Vasoconstriction pulmonaire hypoxique Compression des vaisseaux alvéolaires Effet mécanique Compression cardiaque dûe à l hyperinflation (~ tamponnade)

18 Vasoconstriction pulmonaire hypoxique PO 2 régionale < 60 mm Hg " Tonus vasomoteur pulmonaire

19 Volumes et RVP Effet biphasique Forces interstitielles " P ALV entraîne compression des capillaires pulmonaires

20 Physiologie Effet de la pression intrathoracique Retour veineux Interdépendance ventriculaire Postcharge VG

21 Retour veineux et ventilation mécanique INSPIRATION " Pintrathoracique " Pod (TVC)! Gradient retour veineux! Remplissage VD! Vol.Ejection VD 20

22 Postcharge VG Pression intrathoracique " Reste de la circulation à pression atmosphérique Gradient de pression P systémique < P VG! force nécessaire pour éjection

23 Interactions cardiopulmonaires

24 DO 2 DO 2 = DC x Hb x SaO 2 x mlo 2 /min = 5 l/min x 90 x 1.37 x 100% Diminution de saturation de 100 à 85 % 524 mlo 2 /min = 5 l/min x 90 x 1.37 x 85% PEEP améliore la saturation mais 518 mlo 2 /min = 4.5 l/min x 90 x 1.37 x 100%

25 Insuffisance circulatoire aiguë Initiation de ventilation mécanique Effet Rx Diminution du retour veineux (" P IT ) Hyperinflation dynamique (" V T ) Attention à hypovolémie

26 Hyperinflation dynamique

27 Hyperinflation dynamique! Vt! RR " Débit (! Ti) Bronchodilatateurs

28 Insuffisance circulatoire aiguë Initiation de ventilation mécanique Mode «contrôlé» But: optimiser DO 2 Éviter de surventiler Conséquences HD ALI-ARDS Équilibre acidobasique

29 Cas cliniques Choc hypovolémique Hémorragie Sepsis MPOC Optimiser volémie Éviter hyperinflation dynamique

30 Retour veineux et débit cardiaque Q Précharge

31 Cas cliniques Choc cardiogénique Théoriquement mieux toléré Hypervolémie Amélioration fonction VG Attention si dysfonction VD!

32 Retour veineux et débit cardiaque Q Précharge

33 Cas cliniques Choc distributif Risque ALI-ARDS Ventilation protectrice Vt 6 cc/kg Pplat < 30 cmh 2 O

34 Échocardiographie Monitoring fonctions VD, VG Débit cardiaque PAP «Volume responsiveness»

35 VD normal

36 Dilatation VD

37 Mesure du débit cardiaque DC = VEj x RC VEj = x LVOT 2 x VTI

38 Mesure du débit cardiaque DC = VEj x RC VEj = x LVOT 2 x VTI

39 Pressions pulmonaires! À partir du jet d IT ou IP! PAPs mesurable chez ~ 70% des pts!p = 4V(IT)"

41 Conclusion Interactions cardiopulmonaires complexes Attention particulière à P IT, volumes pulmonaires Diminution travail respiratoire

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