MODULE SOINS INTENSIFS PRISE EN CHARGE DU BDS DE SI MONITORING HÉMODYNAMIQUE: LES BASES.

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1 MODULE SOINS INTENSIFS PRISE EN CHARGE DU BDS DE SI MONITORING HÉMODYNAMIQUE: LES BASES. objectif: GARANTIR UNE OXYGENATION TISSULAIRE ADAPTEE AUX BESOINS METABOLIQUES DES ORGANES 1 Ferron Fred_ SURVEILLANCE DU BDS EN SOINS INTENSIF:... comprend et explique en détail les principes et méthodes de surveillance en SI liens avec les variations potentielles... connaît et comprend les paramètres de surveillance notions d anatomie - physiologie / physio-pathologie... connaît et énumère les causes des variations de surveillance... applique une surveillance réfléchie compétences surveillance réfléchie analyse des données... analyse les données surveillées au lit du bds... prend les mesures adéquates en cas de valeurs erronées et / ou en cas de complications 2 2

2 HÉMO-DYNAMIQUE... DE QUOI S AGIT-IL? = étude des forces impliquées dans le flux sanguin à travers le système cardio-vasculaire et circulatoire. Composent l hémodynamique: la tension artérielle ( TA ) le volume d éjection du coeur / débit cardiaque ( DC ou VEC ) les résistances vasculaires systémique ( RVS ) la pression veineuse centrale ( PVC ) les pressions au niveau du coeur gche et dr 3 3 HÉMO-DYNAMIQUE... DE QUOI S AGIT-IL? Les principes physiologiques incluent des facteurs qui: affectent la fonction du myocarde régule la tension artérielle détermine la performance cardiaque / débit cardiaque - longueurs - volumes - pressions - débit -tension - résistance - compliance Comprendre la signification des valeurs mesurées / observées requiert la compréhension et la connaissance des concepts de base. 4 4

3 Le système circulatoire. Sur un débit de 8000 litres de sang par jour, 24 sont filtrés dans les capillaires, 20 à 22 litres de fluide sont réabsorbés, 2 à 4 litres retournent au sang par le circuit lymphatique. Au repos, 5 litres de sang circulent chaque minute chez les individus sédentaires ou entraînés; il y a donc ml d O2 disponibles dans l organisme (5 l. de sang x 200 ml d O2). Il y a 325 capillaires par mm² en moyenne chez un individu non entraîné et 460 chez un individu entraîné. La vasodilatation s'obtient par l'hypoxie, l'abaissement du ph, l'augmentation de la pression du CO2 et de l'acide lactique, les métabolites qui relâchent les muscles lisses des vaisseaux précapillaires. Par contre, la vasoconstriction veineuse peut-être maintenue malgré la présence des métabolites. 5 5 LE COEUR... ET COMMENT IL FONCTIONNE. Fonctionnement du coeur? La conduction électrique? Le cycle cardiaque? 6 6

4 LE CYCLE CARDIAQUE: phase 1 phase 2 phase 3 phase 4 phase 5 phase 6 phase 7 on parle: - valve mitrale, tricuspide, pulmonaire et aortique - de conduction électrique ( NS, NAV, FH,FP) - de polarisation, de dépolarisation - de diastole ( atrial kick ) et de systole - de volume d éjection ( stroke volume SV) - de volume télésystolique / left ventricular end systolic volume (LVESV) - de volume télédiastolique / left ventricular end diastolic volume ( LVEDV) 7 7 cycles mécaniques vs électriques contraction relâchement écoulement voir physiologie humaine p

5 ... ET LA TENSION ARTÉRIELLE? Des troubles de circulation ( flux ) et de résistance affectent la TA. la constriction des vaisseaux augmente la résistance et augmente la pression. la dilatation des vaisseaux diminue la résistance et diminue la pression. TA = débit cardiaque X résistance vasculaire systémique La Tension artérielle est définie comme étant la pression exercée par le sang sur la paroi artérielle. Le monitorage de la TA se base sur l équation suivante: Pressure = Flow x Resistance ET LA TENSION ARTÉRIELLE? La régulation de la pression artérielle est assurée par les ajustements du débit cardiaque, de la résistance vasculaire systémique et du volume sanguin. La résistance vasculaire systémique ( SVR ) est le reflet de la résistance vasculaire affectée par: le tonus des vaisseaux la viscosité du sang la résistance interne des vaisseaux La SVR est aussi la résistance qui s oppose à l action de pompage du ventricule droit relation inverse avec le débit cardiaque. Si la SVR diminue, alors le DC augmente, si la SVR augmente, alors la DC diminue. SVR = PAM - PVC x 80 DC 10 10

6 ... LA TENSION ARTÉRIELLE MOYENNE ( MAP )??... paramètre fiable de la perfusion des organes.... doit rester constant pour permettre aux organes de réguler de façon autonome leur perfusion.... il s agit de la pression moyenne présente durant l ensemble du cycle cardiaque.... garantie le flux sanguin à travers l ensemble du système circulatoire ( pression motrice )... considérée constante de l aorte aux artères périphériques de gros calibre. MAP = ( fréquence cardiaque x DC x RVS ) + PODm le changement du débit cardiaque ou de la résistance systémique et que l un des paramètres reste constant, la MAP change LA TENSION ARTÉRIELLE MOYENNE ( MAP )?? Calcul: sur base de la courbe artérielle approximativement par la formule: MAP = PAdiast + 1/3 ( PAsyst - PAdiast ) donc la PAM: pression de perfusion des organes sauf du coeur (PAD) synthèse des différents effecteurs du transport d O2 objectif thérapeutique 12 12

7 facteurs déterminant la pression artérielle moyenne source: Physiologie humaine, Sherwood

8 LE DÉBIT CARDIAQUE / CARDIAC OUTPUT?? C est le volume de sang pompé par minute. Le débit du VD est en moyenne égal à celui du VG. déterminant principal du transport de l oxygène aux tissus ( D=2) Déterminants: fréquence cardiaque (FC ) volume d éjection systolique (VES ) Qc = VES x FC ( = 4-8 l/mn) FACTEURS DÉTERMINANT LE DÉBIT CARDIAQUE. Le débit cardiaque est égal au produit de la fréquence cardiaque par le volume d éjection. débit cardiaque + + fréquence cardiaque volume d éjection - + facteur extrinsèque activité parasympathique activité sympathique facteur intrinsèque facteur intrinsèque volume télédiastolique + volume du ventricule et du sang qu il contient à la fin de la diastole ( 135 ml ) retour veineux source: Physiologie humaine, Sherwood, p

9 DÉBIT CARDIAQUE... NOTIONS INHÉRENTES CE QU IL FAUT SAVOIR: LA PRÉ - CHARGE OU LE VOLUME TÉLÉDIASTOLIQUE...c est le volume de remplissage maximal du ventricule à la fin de la diastole ( déf.clin.) ml... est la charge déterminant la longueur initiale de la fibre juste avant la contraction. L élément contractile du myocarde est le sarcomère principalement composé de filaments d actine et de myosine.... dépend du retour veineux tonus veineux ainsi que le volume de sang contenu dans les veines influencent le volume du retour veineux. La pré-charge est directement liée à la force de contraction myocardiaque

10 CE QU IL FAUT SAVOIR: LA POST-CHARGE... représente l ensemble des forces contre lesquelles la fibre du ventricule gche va lutter pour se raccourcir pendant la systole et dépasser la pression aortique / pulmonaire. dépend de certains facteurs ( loi de LaPlace ) la pression intra-ventriculaire ( ou pression aortique ) le diamètre du ventricule la largeur de la paroie ventriculaire l extensibilité de l aorte la résistance vasculaire systémique la quantité et la viscosité du sang... est augmentée en cas d HTA, insuffisance cardiaque, viscosité sanguine augmentée.... est diminuée en cas shunt périphérique ou central, de vasodilatation, de diminution de la viscosté sanguine ( anémie ) en résumé 20 20

11 CE QU IL FAUT SAVOIR: LA CONTRACTILITÉ. mesure la performance systolique... la force de contraction des fibres durant la systole. contrôle intrinsèque du volume systolique: La longueur des cellules cardiaques, qui est déterminée par le retour veineux, est normalement inférieure à la longueur optimale pour laquelle la force produite est maximale. C est pour cette raison que l augmentation du volume télédiastolique ( retour veineux ) rapproche les cellules de leur longueur optimale ce qui entraîne l augmentation de la force qu elles produisent au cours de la systole suivante. Une plus forte contraction entraîne l augmentation du volume d éjection. En résumé: qd le retour veineux, et par conséquent, le volume télédiastolique des ventricules augmentent, le volume d éjection augmente automatiquement CE QU IL FAUT SAVOIR: LA CONTRACTILITÉ OU LA LOI DU COEUR DE FRANK-STARLING Loi de Starling: Plus le volume télédiastolique ventriculaire augmente, plus importante sera l énergie générée par la contraction du ventricule et plus important sera le volume de sang éjecté et la pression générée Loi de Franck: L augmentation du volume télédiastolique s accompagne d une augmentation de la vitesse de raccourcissement des fibres, d une force générée plus importante et d une accélération de la relaxation. Donc, description d un effet inotrope et lusitrope (relaxation isovolumique + remplissage ventricule ) positif lorsque le volume télédiastolique augmente

12 ce qui est mesuré Traitements 24 24

13 DONC, POUR BIEN COMPRENDRE LE DÉBIT CARDIAQUE DONC, POUR BIEN COMPRENDRE LE DÉBIT CARDIAQUE... Précharge Postcharge Remplissage Performance diastolique Ejection Performance systolique Fonction POMPE ventriculaire 26 26

14 L INDEX CARDIAQUE ( CARDIAC INDEX ) index cardiaque = débit cardiaque / m2 surface corporelle c est l adaptation du Qc aux particularité individuelle d une personne ( poids et taille= surface corporelle ) entre l / min/m2 en clinique, calculé par thermodilution diminue progressivement avec l âge exp: 4.5 l /min/m2 est considéré normal pour un enfant de 8 ans, 2,4 l/min/ m2 est la valeur normale pour une personne de 80 ans. Le débit cardiaque (QC) s'adapte aux besoins métaboliques qui dépendent de la taille, du poids, de l'activité musculaire, de la température et du sexe. Dans les situations où se modifient les besoins métaboliques, la mesure de QC doit être associée aux calculs d'oxygénation. Une valeur mesurée isolément n'a aucun intérêt. En rapportant QC à la surface cutanée (SC), on obtient l'index cardiaque (IC) indépendant du poids et de la taille. Le calcul du VS (QC/FC) permet de séparer le rôle de la fréquence cardiaque des autres déterminants de la performance cardiaque. L'index systolique (VS/SC) permet de comparer des sujets de taille et de poids différents. Il n'existe pas de valeur normale pour le QC. Il est préférable de parler de débit adapté ou non adapté à la demande métabolique que l'on peut évaluer par la D(a-v) 02, l'extraction d'oxygène, la SVO2, la différence artérioveineuse de PCO2, le lactate LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE ( CENTRAL VENOUS PRESSURE ) La pression de l oreillette droite correspond à la pression de fin de diastole du ventricule droit. ( norme mmhg MAIS ) Objet: apprécier la pré-charge évaluation de la fonction du ventricule droit estimation du volume intra-vasculaire. facteurs d influence: la fonction ventriculaire et la compliance du ventricule le volume intravasculaire le reflux veineux le tonus veineux systémique la résistance des vaisseaux pulmonaire

15 VOLUME D ÉJECTION INDEXÉ SCHLAGVOLUMENINDEX VEI = VE / m2 = IC / fréquence cardiaque c est l adaptation de la fraction d éjection aux particularités individuelles d une personne. L augmentation de la pré-charge augmente le volume d éjection LES RÉSISTANCES VASCULAIRES. Comme tout liquide s'écoulant dans un tube, le sang propulsé par le coeur dans le système circulatoire est soumis à une résistance à l'écoulement.. donc : plus grande est la force ( de propulsion ), plus élevé est le flux ( mesuré par le Qc). plus la résistance vasculaire est élevée, d autant le flux sanguin est diminué. Ce qu il faut savoir: Une PA normale n exclue pas la présence d un Qc bas avec une oxygénation insuffisante de l organisme. Les résistances vasculaires se calculent par les valeurs de pression et le Qc. Les résistances vasculaires (RV) sont des valeurs calculées. Elles représentent l'obstacle à l'écoulement du sang dans les vaisseaux de la circulation systémique ou pulmonaire. Cependant, ces calculs sont très imparfaits puisqu'ils présupposent (ce qui est faux) la linéarité de la relation pression-débit et la présence d'un flux sanguin continu. L'interprétation des résistances isolément, en dehors d'un contexte clinique précis, n'a aucun sens

16 31 31 LES RÉSISTANCES VASCULAIRES. résistances vasculaires systémique (RVS): décrit l ensemble des résistances vasculaire du système circulatoire périphérique. contrôle par le système nerveux autonome et des facteurs métaboliques. paramètre important lors des états de choc Augmentation en cas de vasoconstriction artériolaire ou HTA Diminution en cas de cirrhose du foie, fistule artério-veineuse, hyperthyreose, anémie 32 32

17 LES RÉSISTANCES VASCULAIRES. Résistance vasculaire pulmonaire: la circulation pulmonaire est dynamique et peut être influencée par des facteurs mécaniques ( chang. de débit, volume, pression, oedème ), neuronales ( SNA ), bio-chimique ( acidose, pression d oxygène, chatecholamine, histamine, prostaglandine ). volume d éjection du VG ( linksventrikuläre Schlagarbeit ): est réduit lors d un choc hypovolémique, cardiologique, septique est augmenté pour certaines hypertonies, choc hémorraghique. VEVG = VEI x ( MAP AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. Pression dans l'oreillette droite La POD peut être assimilée à la pression de remplissage du ventricule droit. La POD transmurale représente la pression de distension des cavités cardiaques qui,pour une compliance ventriculaire déterminée, détermine le volume télédiastolique ventriculaire droit (VTDVD) c'est-à-dire la précharge. La POD augmente en cas d'hypervolémie vraie ou relative (vasoconstriction périphérique), de dysfonction du VD (péricardite constrictive, tamponnade, infarctus), de valvulopathie tricuspide, de tumeurs du cœur (myxome), de thrombus intracardiaque, de pression intrathoracique positive (ventilation artificielle). Elle diminue en cas d'hypovolémie vraie et d'hypovolémie relative (augmentation de la capacité du système vasculaire par vasoplégie) ou lorsque la pression intrathoracique est négative. Une valeur de POD basse (< 6 mmhg) n'indique pas forcément une expansion volémique, si les autres paramètres cliniques et hémodynamiques sont normaux. Une POD haute (> mmhg) ne contre-indique pas forcément une expansion volémique

18 AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. Pression artérielle pulmonaire La PAP systolique moyenne représente un des éléments de la postcharge ventriculaire droite. En l'absence de pathologie cardiopulmonaire, la PAP télédiastolique (PAPd) permet d'estimer les pressions de remplissage des cavités gauches, le gradient entre PAPd et PAPO n'excède pas 5 mmhg AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. Pression artérielle pulmonaire d'occlusion La PAPO mesure la pression en aval du ballonnet gonflé, qui n'est pas toujours égale à la pression dans l'oreillette gauche. Cette pression est intermédiaire entre la pression capillaire pulmonaire et la pression auriculaire gauche qui, dans les conditions normales, sont très proches l'une de l'autre. Schématiquement, on attend deux renseignements importants de la mesure de la PAPO: une estimation de la pression de remplissage du ventricule gauche, qui pourrait aider à diagnostiquer une dysfonction diastolique ou systolique ventriculaire gauche (pression de remplissage élevée), une hypervolémie (pression de remplissage élevée), ou au contraire, une hypovolémie vraie ou relative (pression de remplissage basse); une estimation de la pression hydrostatique effective régnant dans les capillaires pulmonaires, dans le but d'évaluer le risque d'œdème pulmonaire

19 AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. La quantité d oxygène ( Sauerstoffgehalt )... est la résultante de: la concentration en hémoglobine, la sat%o₂ et le facteur 1,36 ( Hüfner-Zahl: quantité d oxygène transporté par gramme d hémoglobine saturée ), le produit de l oxygène dilué dans le sang ( α = 0,003 ), la pression partielle de l oxygène. Pour la quantité d oxygène au sang artérielle: CaO₂ = Hb x SatO₂ x 1,36 + (pao₂ x 0,003 ) AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. Différence artério ( CaO₂)-veineuse ( CvO₂) du contenu en O₂ ( avdo₂): avdo₂ = ( Hb g/100ml * 1.36 * SaO2 ) + (0.003 * pao2) ( 15 g/100ml * 1.36 * 96%) + (0.003 * 80 ) ~20 ml O2/100 ml sang CvO₂ ( contenu veineux mêlé en oxygène ): ( Hb g/100ml * 1.36 * SaO2 ) + (0.003 * pao2) ( 15 g/100ml * 1.36 * 70%) + (0.003 * 50 ) ~15 ml O2/100 ml sang avdo2: (20-15) = 5 ml 02/100 ml de sang 38 38

20 AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. Avec une augmentation de l extraction en O₂ par le tissu et une diminution de CvO₂, l avdo₂ augmente ( en cas de Qc bas ) avdo₂ réduite: choc septique, shunt, concentration Hb réduite, avdo₂ = CaO₂ - CvO₂ = Hb x 1,36 x ( SaO₂ - SvO₂) AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. Consommation en oxygène:... quantité d oxgène extraite par les tissus périphérique. Principe de Fick ( respiratoire ): VO₂ = DC x ( CaO₂ - CvO₂ ) x 10 La quantité d O₂ ( véhiculé par le sang) qui arrive aux muscles est donnée par la formule de Fick ( principe cardio-vasculaire ) VO2 ( consommation d O₂/min)= FC x VES x (Ca02-Cv02 différence artério-veineuse) = l augmentation du VO₂ est provoquée à la fois par un accroissement du débit cardiaque et de la différence artério-veineuse en O₂, en raison de la baisse du contenu en O₂ du veineux mêlé. patho: septicémie, hyperthyreose, post-op 40 40

21 AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. Si VO₂ insuffisante: métabolisme anaérobie, production de lactates, acidose lactique. VO2 insuffisante par insuffisance de débit cardiaque extrémités froides, cyanosées, moites diminution de la diurèse altération de la conscience (tachycardie ) (hypotension) AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. offre en oxygène ( DO₂)... mesure de la quantité d O₂ transportée vers le tissu périphérique.... dépend d une oxygénation adéquate, concentration en Hb et du Qc. DO₂ = Qc x CaO₂ x offre en O₂ diminuée lors d un Qc faible, anémie ou hypoxémie

22 LE SYSTÈME CIRCULATOIRE... POUR BIEN COMPRENDRE PAM = OD + (RVS x VES x FC) RVS VES FC = DC Transport d O 2 OD MESURES INVASIVES PAR PRESSION INVASIVE DRUCKMESSUNG et comment ça fonctionne ( brièvement ) 44 44

23 MESURES PAR CAPTEUR DE PRESSION... UNE AFFAIRE DE PRESSION. la pression est la force exercée sur une surface. p = F / S Pression atmosphérique:...pression de l air en un point quelconque d une atmosphère Pression du fluide en «repos»... présence uniquement de la pression hydrostatique, constituée par le poids de la colonne d eau rappel: un fluide est incompressible. Pression hydrostatique: Pression exercée par un liquide (par exemple le plasma) sur les parois du conduit (par exemple le vaisseau sanguin) qui le contiennent. Au niveau d'un capillaire, la pression hydrostatique tend à faire sortir l'eau du capillaire. Elle est plus élevée au pôle artériel qu'au pôle veineux MESURES PAR CAPTEUR DE PRESSION... UNE AFFAIRE DE PRESSION. Pression dans le liquide en circulation: se constitue de: Pression statique ( Pstat ): P mesurée verticalement par rapport à la direction d écoulement du liquide. Pression dynamique ( Pdyn ): P étant la résultante de l énergie cinétique libérée par le liquide en circulation. Pression hydrostatique ( Phydr) 46 46

24 MESURE DE LA PRESSION INTRA-VASALE: MÉTHODES L indication des pressions mesurées en intra-vasale se fait tjrs par rapport à une pression atmosphérique donnée. La mise à zéro du capteur de pression se fera par son ouverture vers l atmosphère afin que des 2 côtés de la membrane de pression soient soumis à une pression identique. «Tippmanometer» la mesure se fait au niveau de la pointe du cathéter. avantage: mesure de valeurs précises désavantages: un rééquilibrage n est plus possible après la mise en place du cathéter. utilisation: catéthérisation cardiaque MESURE DE LA PRESSION INTRA-VASALE: MÉTHODES Système à fluide relié à une tête de pression ( transducer-amplifiermonitor ) transmission de la pression pulsatile à travers la tubulure rempli d eau vers un diaphragme sensible à la pression...conversion en signaux électrique de bas voltage...amplification au niveau du monitoring

25 MESURE DE LA PRESSION INTRA-VASALE: MÉTHODES Système à fluide relié à une tête de pression: influence de la pression hydrostatique. lors de la mesure de pression, la pression de la colonne d eau des tubulures influe sur la pression mesurée pression hydrostatique résulte de la différence en hauteur entre la pointe du cathéter et la tête de pression. la pression étant le «poids» de la colonne d eau dans les tubulures, celle-ci est indépendante de la pression intra-vasculaire. donc: un positionnement inadéquat du capteur de pression induit directement des erreurs de mesures inch = 2,54 cm Pour la mesure de la pression artérielle, une différence de 10 cm par rapport au point «0» induit une marge d erreur de 10%. source: Handbook of hemodynamic monitoring

26 MESURE DE VOLUME / DÉBIT: MÉTHODES Mesure de volume: Principe de dilution d un indicateur. Selon le principe de Stewart et Hamilton, le volume (V) dans lequel se dilue un indicateur injecté dans la circulation sanguine est proportionnel au débit cardiaque (DC) et au temps de transit moyen (Ttm) mesuré sur la courbe de dilution détectée à la sortie du circuit selon la formule: V = DC x Ttm Exemple : à t = 0, on injecte 2 mg d indicateur à t = 20s, on prélève du sang artériel concentration = 1 mg/lmasse D= 2 / 1 x 20= 0,1l/s =2 l/ 20s = 6l/ mn MESURE DE VOLUME / DÉBIT: MÉTHODES le temps de mesure est influencé par: l indicateur le système vasculaire le flux sanguin Les indicateurs: froid chaleur thermodilution colorants ( indocyanine = Cardiogreen ) 52 52

27 MESURE DE VOLUME / DÉBIT: MÉTHODES Thermodilution: Mesure intermittente : technique du bolus Principe Il repose sur la conservation de l'énergie thermique. La méthode consiste à injecter un embol froid à l'entrée du système. Pour que le débit soit correctement estimé, il ne faut pas qu'il y ait: perte de l'indicateur entre les sites d'injection et de détection, que le mélange de l'indicateur dans le sang soit complet, que la variation de température entre la température de l'injectat et la température de base (ligne de base thermique) soit facilement détectée

28 55 55 MESURE NON-INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

29 MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE. Facteurs à prendre en considération lors de la mesure et de l interprétation des PA ( surtout en cas de PA hors valeurs normales ): infos sur les valeurs de pré-hospitalisation déterminer les valeurs au niveau des deux bras. différence de mmhg est considérée comme significative utiliser le bras avec la PA la plus élevée prendre en considération les différences de mesures en fonction du positionnement: mesure à hauteur du coeur MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE. Pression artérielle moyenne rappel: pression motrice pour garantir le flux sanguin dans le système artériel durant le cycle cardiaque. principale mesure de surveillance hémodynamique et de décision thérapeutique, car: la PAM est identique dans l ensemble du système cardio-vasculaire chez le bds couché la PAM est moins significativement affectée par des artefacts du système de mesure. les valeurs PAM ne varient pas significativement en fonction du site de ponction ( radiale, fémorale ) 58 58

30 MESURE NON-INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE ( OSCILLOMÉTRIQUE ). mise au point par Marey en basée sur l'observation que des oscillations sont enregistrées dans la poche gonflable du sphygmomanomètre lors de son dégonflage. Les oscillations débutent avant la réelle valeur de la pression systolique et se poursuivent au-delà de la réelle valeur de la pression diastolique mais l'amplitude maximum des oscillations correspond à la pression artérielle moyenne ( mesure directe). la valeur de la PAS et de la PAD est estimée en utilisant des méthodes de calcul automatisées à partir de la valeur de cette pression moyenne. Le capteur inclus dans le brassard détecte les variations de pression induites par les pulsations artérielles pendant sa déflation. Le maximum d amplitude des variations de pression correspond à la pression moyenne. La pression systolique correspond à un point pour lequel l amplitude des oscillations représente 25 à 50 % de l amplitude maximale. La pression diastolique représente le point pour lequel l amplitude des oscillations a diminué de 80 % MESURE NON-INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE ( OSCILLOMÉTRIQUE ). la précision de la mesure dépend de la qualité du flux sanguin pulsatile auscultatoire oscillométrique comparaison de la méthode Korotkoff et la méthode oscillométrique

31 MESURE NON-INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE ( OSCILLOMÉTRIQUE ). Désavantages: la reliabilité et précision des mesures sont discutables pour des patients instables. sous-estimation de la Psyst chez des patients: à variations rapides de pouls et de PA; en hypotension avec pression pulsatile faible et vasoconstriction hypertension rigidité artérielle augmentée ( athérosclérose, trait. vasopresseur ) lésions de la peau suite à la mesure fréquente erreur dans l évacuation complète de l air ( cuff ). échec de mesure ( arythmie, bradycardie ) -retirer la manchette tt les jrs - laver / désinfecter la manchette - laver bien le bras + crème -1 cprs dépliée en-dessous la manchette ( transp) - changer de brs tt les jrs si possible - ne serrer pas trop fort MESURE NON-INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE ( OSCILLOMÉTRIQUE )

32 MESURE NON-INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE ( OSCILLOMÉTRIQUE ). exemple de pressions mesurées sur un même individu avec des tailles de brassard différentes: manchette trop étroite = surestimation des valeurs le brassard doit avoir une longueur égale à au moins 80 (le plus souvent 120) pour cent de la circonférence du membre. La largeur du brassard doit être égale à pour cent de la circonférence du membre. Positionnement du brassard La plupart des brassards sont munis de repères qu'il faut superposer avec l'artère étudiée. Il faut respecter le sens indiqué et bien placer le repère du capteur sur l artère sans quoi la mesure peut être faussée. Chez l'adulte, il faut placer le brassard à une distance de 2 à 5 cm au-dessus du pli du coude ou de 5 à 10 cm au-dessus du pli du genou. Tube: Il faut s assurer que le tuyau entre le brassard et le moniteur ainsi que le câblage sont placés de façon à éviter que le tuyau ne s'entortille ou s'obstrue avant ou pendant la mesure de la tension MESURE NON-INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE PAR TONOMÉTRIE. La tonométrie rend possible la mesure de la pression artérielle non invasive en continu (temps réel), c est à dire battement par battement, grâce à l utilisation d un capteur tonométrique utilisant des microcapteurs piézo-électriques (transducteurs de pression). Cette méthode remplace la pose de cathéters et complète l utilisation de l oscillométrie ; elle est rapide, pratique, confortable pour le patient, et d une précision sans équivalent

33 MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE Indications: MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL bds de soins intensifs nécessitant une surveillance de PA continue Variations rapides prévisibles de la pression. Nécessité d obtenir des prélèvements artériels fréquents (gaz du sang et autres). traitement par ballon intra-aortique. Nécessité de provoquer des modifications hémodynamiques : hypertension ou hypotension par injection de médicaments vasoactifs (chirurgie cardiaque, radiologie interventionnelle) Mesure non invasive difficile ou impossible (CEC, obésité morbide, brûlés) Analyse de l aspect de la courbe de pression artérielle. états de choc traitement par vasopresseurs Contre-indications relatives: bds avec des pathologies vasculaires périphériques bds avec un désordre de coagulation point de ponction infecté, lésions de peau, intervention vasculaire programmée 66 66

34 POSE D UN CATHÉTER ARTÉRIEL. les préparatifs test d Allen la mise en place du cathéter ARTÈRE: UNE COURBE RIGUEUR: CALIBRER - ZÉRO - NIVEAU creux axillaire 68 68

35 MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL objet: interpréter le statut hémodynamique Types d information fournit: Pas une mais 4 pressions artérielles pression artérielle systolique pression artérielle diastolique pression artérielle moyenne Pas assez discriminante pression pulsée = marqueur de l état artériel ( la pression pulsée ou pression différentielle est la différence entre le pic systolique de pression et la pression de fin de diastole. Cette valeur dépend du volume d éjection systolique (VES) et de la compliance vasculaire (propriétés visco-élastique) la variabilité respiratoire de la pression artérielle. Au plan physiologique : - tonus vasculaire - compliance des artères - durée de la diastole LA TENSION / PRESSION ARTÉRIELLE pas une mais quatre pressions artérielles 70 70

36 MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL Au plan physiologique: Ø tonus vasculaire Ø compliance des artères Ø durée de la diastole Oriente vers un choc vasoplégique Incite à donner des vasopresseurs PAM = synthèse des différents paramètres du système circulatoire MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: PRESSION PULSÉE Choc septiques Choc cardiogénique Choc hypovolémique Volume éjection systolique Volume éjection systolique Variations de la pression pulsée: - Non validé si ventilation spontanée - Non validé si petits volumes courants - Noradrénaline : contraction du volume circulant donc réduction artificielle des variations 72 72

37 MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: PRESSION PULSÉE La PP varie parallèlement au VES MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL Plus on s éloigne de l aorte plus la pression systolique augmente (réflexion de l onde de la périphérie accentuée lorsque les artères sont non-compliantes) et plus la partie systolique de l onde est étroite (peut atteindre 20 mmhg entre aorte et artère radiale) 74 74

38 MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL Variations respiratoire de la pression artérielle = interaction coeur - poumon durant la ventilation mécanique relation de Frank-Starling 76 76