Dysharmonie isolée du clavier métatarsien Résultats du traitement chirurgical A propos d une série de 28 cas

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1 Dysharmonie isolée du clavier métatarsien Résultats du traitement chirurgical A propos d une série de 28 cas VALENTIN, S ; GALOIS, L ; PORTOCARRERO, E YOUNES, M ; HOSSEINI, S ; MAINARD, D Service de Chirurgie Orthopédique, Traumatologique et Arthroscopique - CHU Nancy

2 INTRODUCTION Métatarsalgies = motif fréquent de consultation chirurgicale réponse n est pas toujours chirurgicale Le plus souvent associées à un hallux valgus métatarsalgies «isolées» moins fréquentes dysharmonie du clavier métatarsien Littérature assez pauvre sur ce sujet (aspect chirurgical) résultat du traitement chirurgical dysharmonies métatarsiennes + 1er rayon «normal»

3 SÉRIE CLINIQUE Etude rétrospective 1986 à 2003 : 45 dossiers 36 femmes, 9 hommes = 49 ans 3 sous-groupes métatarsalgies post-traumatiques : 3 métatarsalgies iatrogènes : 13 métatarsalgies primitives, constitutionnelles... : 28 exclues : PR, ostéonécroses, pathologie AR-pied

4 28 cas de métatarsalgies constitutionnelles =7 cas de syndrome du 2nd rayon ou équivalent =21 cas de dysharmonie de plus d un rayon

5 Evaluation clinique score fonctionnel subjectif excellent, bon, moyen, mauvais score fonctionnel objectif score de KITAOKA Evaluation radiologique pied total en charge de face (incidence de De Sèze) pied total en charge de profil, AV pied de face parabole de Lelièvre critères de MAESTRO +++ angles M1-M2, M1-M5...

6 Syndrome de dysharmonie des têtes moyennes M1<M2 de 5 à 7 mm (SM4 centrée) progression géométrique non respectée M2 = M3 ou M2 / M3 < (M3/M4) / 2 Syndrome du 2ème métatarsien long Syndrome d insuffisance des rayons externes orthogonalité ligne SM4 / axe sagittal de M2 progression géométrique MT de raison 2

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8 Type d intervention : 28 patients ostéotomie basi-métatarsiennes : 16 ostéotomie de Weil : 12 M2 = 4 1 OBM 3 W M4 = 1 1 OBM M2, M3 = 4 3 OBM 1 W M2, M3, M4 = 13 6 OBM 7 W M2, M3, M4, M5 = 6 5 OBM 1 W

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10 Etude rétrospective biais d interprétation difficulté de reconvocation recul : 7,5 ans (1 à 17 ans) 20 patients = contrôle radio-clinique 28 patients = questionnaire par téléphone +/- bilan radiologique dernier bilan Rx

11 RESULTATS SUBJECTIFS à UN AN N = Excellents Bons Moyens Mauvais Série globale (44%) 21 (46%) 3 (7%) 1 (2%) Métatarsalgies primitives (60%) 10 (35%) 0 1 (5%)

12 RESULTATS SUBJECTIFS à 7,5 ANS N = Excellents Bons Moyens Mauvais Série globale (31 %) 22 (48 %) 8 (18 %) 1 (2%) Métatarsalgies primitives (50 %) 12 (42 %) 2 (8%) 0

13 EVALUATION DE LA RAIDEUR population générale OBM WEIL à un an 29% 8% 52% au plus long recul 37% 20% 57%

14 RESULTATS selon KITAOKA à 7,5 ans N = Score préopératoire Score post-op Gain fonctionnel Score à long terme Différence de gain Générale Primitives Ostéotomies métatarsiennes Ostéotomies de Weil

15 RESULTATS RADIOLOGIQUES Angle M1 M2 Parabole de LELIEVRE respectée Progression géométrique en raison de 2 Absence de progression géométrique SM 4 centrée SM 4 distale SM 4 proximale % 89 % 11 % 57 % 32,14 % 10 %

16 COMPLICATIONS Pseudarthrose : 1 (OBM) Désunion cutanée : 2 Syndrome algodystrophique : 7 (25%) M2 = 1 M2, M3 = 1 M2, M3,M4 = 2 M2, M3, M4, M5 = 3

17 COMPLICATIONS Métatarsalgies de transfert : 3 cas / 28 = # 10% M2, M3 : 2 cas 2 OBM pas de reprise orthèse plantaire ostéotomie d adaptation de M4 +++ M2, M3, M4 : 1 cas reprise de M5

18 DISCUSSION Résultats cliniques fonctionnels +++ # 90% B et TB résultats à un an # identiques à 7,5 ans (2/3 patients portent une semelle) # 1/2 patients dysharmonie méta controlatérale rx 4 symptomatiques Résultats cliniques objectifs ++ gain de 54 points à un an (29 / 85) perte à 7,5 ans de 20 points aucune 2 décompensations cliniques secondaires intervention Résultats radiologiques + critères de Maestro : # 60% SM4 trop distale # 1/3 des cas

19 - Ostéonécrose : 0 - Pseudarthrose : 1 cas asymptomatique OBM littérature OM # 10% W : 4% (LEVENTEN) - Raideur : W +++ # 1/2 des cas - Syndrome algodystrophique : 25% EULRY 7% sur 199 pieds opérés (toute chirurgie) proportionnel au nombre de rayons opérés +++ ne pas nier le diagnostic le reconnaître et le traiter très tôt prise en charge de la douleur pas d évolution trop péjorative!

20 Comparaison OBM / W? résultats cliniques subjectifs : peu # score de KITAOKA : OBM > W raideur : W >>> OBM résultats > littérature WEIL : Muhlbauer 70% de TB et B résultats (30 patients) raideur 60% des cas Nancy 75% de B et TB résultats (+ HV) à un an

21 OM : Hélal 90% de B et TB résultats 12% de sepsis et 10% de pseudarthrose Vichard 50% de B et TB résultats Trinka 15 W / 15 OBM OBM : 12 B et TB résultats W : 8 B et TB résultats

22 WEIL : raideur ne s améliore pas avec le temps rétraction des orteils, métatarsalgies différentes propositions OBM : plus conservatrice plus adaptative potentiel de correction sur la longueur plus important résultats stable dans le temps ( ) raideur

23 CONCLUSIONS Le traitement chirurgical des métatarsalgies liées à une dysharmonie isolée du clavier métatarsien réharmonisation : critères de MAESTRO ostéotomie basi-métatarsienne +++ bons résultats au long cours pas de reprise secondaire réharmonisation complète (M4) Comme pour toute chirurgie du pied prise en charge post-opératoire de la douleur détection et traitement précoce du syndrome algodystrophique