3.2 Annexe au budget prévisionnel de l'action 2017

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1 3.2 Annexe au budget prévisionnel de l'action 2017 Fiche explicative du budget prévisionnel de l action présentée A REMPLIR OBLIGATOIREMENT! Vous avez établi un budget prévisionnel de dépenses pour l action que vous vous proposez de mettre en œuvre. Ces dépenses apparaissent dans la Fiche 3-2 «Budget prévisionnel de l action». Ce budget a dû être construit par vous à partir d éléments objectifs que nous souhaiterions connaître, afin d analyser précisément votre demande. C est le but de cette fiche qui formalise simplement votre propre établissement de ce budget. 1 / ACHATS (compte 60 - Achats) 1.1. Prestations de services : Type de prestations : Réalisés par : 1.2. Fournitures atelier activité (achats de matières) : Type de fournitures / matières : 1.3. Autres fournitures (exemple fournitures d entretien et de bureau) : Matériel envisagé (liste) : 2 / SERVICES EXTERNES (compte 61 Services extérieurs) 2.1. Locations : Objet : Coût global : 2.2. Travaux d entretien et réparation: Type de travaux : Réalisés par :

2 2.3. Primes d assurances: Type d assurance : 2.4. Documentation/études et recherches : Type de document : Abonnement : 3 / AUTRES SERVICES EXTERNES (compte 62) 3.1. Rémunérations d intermédiaires et honoraires : Nombre d'intervenants : Nombre d'interventions : Nombre d heures : Prix horaire : Qualification des intervenants et rapport avec l action : Si Formation de bénévoles : Nombre de bénévoles : Nombre d heures de formation Durée de la formation : Organisme de formation : Si formation interne précisez : 3.2. Publicité - Publications : Type(s) de supports : Sujet de la communication : Quantité : Mode de diffusion : Réalisés par : Édité par : Organisme sollicité (lieux et /ou médias relais d'information) : Objectif : 3.3. Déplacements, missions (Transport d activités et d animations ) : Type de transport : Nombre d usagers bénéficiant du transport : Base de calcul pour établir le coût :

3 3.4. Services bancaires, autres (détailler le coût, l'usage et le rapport avec l'action) : Frais bancaires : Frais postaux : Téléphone : 4 / IMPOTS ET TAXES (compte 63) Indiquer la nature des sommes dues et le rapport avec l'action : 4.1. Impôts et taxes sur rémunération : Montant : 4.2. Autre impôts et taxes : Montant : 5 / FRAIS DE PERSONNEL (compte 64 Charges de personnel) POUR CHAQUE INTERVENANT SUR L ACTION : joindre la copie des diplômes pour toutes interventions éducatives, artistiques et sportives Qualification et qualité de l intervenant et nature du contrat de travail: STATUTS * Coût horaire brut Nbre d heures par mois affectées sur l'action Nbre d'heures totales affectées sur l'action : Coût Total brut *(date de fin de contrat pour les CDD ; les emplois aidés : CUI, emploi d'avenir,...) 6 / AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE (Compte 65) 7 / CHARGES FINANCIÈRES (Compte 66)

4 8 / CHARGES EXCEPTIONNELLES (Compte 67) 9 / DOTATIONS AUX AMORTISSEMENTS (Compte 68) Nature du matériel ou des matériaux concernés : Joindre un tableau d'amortissement Indiquer le rapport avec l'action : 10 / CHARGES SUPPLÉTIVES Indiquez la nature/le détail et le montant des sommes valorisées (valeur monétaire des biens et des services rendus en rapport avec le projet) 1 1 / RESSOURCES NON UTILISEES N-1 Ressources non utilisées Fonds dédiés

5 NOTICE DE REMPLISSAGE Bilan qualitatif de l'action réalisée en 2016 Bilan qualitatif de l action réalisée Cette fiche doit obligatoirement être établie avant toute nouvelle demande de subvention. Vous pouvez ne renseigner que les cases grisées du tableau si le budget prévisionnel de l action projetée a été présenté sous cette forme. Cette fiche peu être adaptée par les autorités publiques en fonction de leurs priorités d intervention. En cas de non reconduction de votre action cette fiche est à détacher et à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l exercice au cours duquel la subvention a été accordée 12. Nom de l'association :... Intitulé de l'action :... Description de la mise en œuvre de l action : Comment le public a-t-il été mobilisé? Comment vous a été orienté le public? Les difficultés rencontrées : Public touché : Nombre total de bénéficiaires : Prévu Réalisé 0-5 ans : 6-11 ans : ans 16-25ans : ans : 26-45ans : ans : Plus de 65 ans : TOTAL Nombre de bénéficiaires par sexe : Prévu Réalisé Homme : Femme : TOTAL

6 Nombre de bénéficiaires résidant en quartier prioritaire : Nombre de bénéficiaires hors quartier prioritaire TOTAL Prévu Réalisé Préciser le quartier Calendrier : Prévu Réalisé Date de début de mise en œuvre : Durée prévue : Date de fin de mise en œuvre : Les objectifs de l action ont-ils été atteints au regard des indicateurs utilisés (rappeler les objectifs et les indicateurs d'évaluation)? Objectifs : Critères d'évaluation : Commentaires : Date et signature du Président (en bleu) 12 - Cf arrêté du premier ministre du 11 octobre 2006 portant fixation des modalités de présentation du compte rendu financier prévu par le quatrième alinéa de l article 10 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens. dans leurs relations avec les administrations. 6