Les nouveautés en imagerie au congrès de l ACR

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1 Les nouveautés en imagerie au congrès de l ACR B. Le Goff* Washington, 9-14 novembre 2012 ACR 2012 a été riche et dense comme les années L précédentes, avec la confirmation de la place importante prise par l imagerie dans l étude des rhumatismes inflammatoires. Ceci est bien illustré par le nombre et la qualité des travaux présentés au cours de ce congrès, dont certains ont confirmé que l échographie, de par son intérêt prédictif notamment, fait partie intégrante de la prise en charge des polyarthrites rhumatoïdes (PR). Cet examen sera bientôt un outil important pour orienter nos choix thérapeutiques. Dans la spondylarthrite ankylosante (SA), l importance des lésions structurales pour le diagnostic a été remise au devant de la scène. De belles images sont apportées par les scanners double énergie pour visualiser de manière très spécifique des cristaux d urate de sodium, notamment au sein des structures tendineuses. Enfin, l imagerie réinvente également la clinique, puisque la classique biarthrite de la sarcoïdose est en fait plus une atteinte cutanée ou tendineuse qu articulaire! Voici donc un choix en images de certaines communications originales de ce congrès. Polyarthrite rhumatoïde L échographie (doppler) prédit la réponse aux traitements de fond L évaluation par échographie d une PR débutante peut nous aider à prédire sa réponse au traitement. Des patients porteurs d une PR évoluant depuis moins de 1 an ont bénéficié d une échographie avant le début de tout traitement. L activité de la maladie a été évaluée par le score échographique US10, qui prend en compte 10 articulations sur les composantes inflammatoires (synovite, ténosynovite et doppler) et structurales (érosion et cartilage) [figure 1, p. 4]. Ce travail a montré que le score doppler puissance initial était prédictif d un échec au premier mais également au deuxième DMARD. Ainsi, à chaque augmentation de 1 point du score doppler, le risque de mauvaise réponse au traitement était multiplié par 1,5. L intensité de l inflammation sur l échographie initiale pourrait donc nous faire anticiper la réponse thérapeutique et modifier notre prise en charge (Luz, 808). Encore et toujours le doppler puissance! Sachant que la rémission clinique n est pas équivalente à la rémission échographique, la valeur et la place de l échographie chez les patients en rémission restent à définir. L échographie pourrait être intéressante si elle nous aidait à prédire la probabilité que le patient reste en rémission afin de guider un éventuel allègement thérapeutique. Vingt-sept patients atteints de PR en rémission selon le DAS28 (< 2,6) ont bénéficié d une échographie à l inclusion puis ont été suivis pendant 2 ans. La probabilité d une rémission encore plus stricte à 2 ans (rémission booléenne) était d autant plus élevée qu ils ne présentaient pas d anomalie au doppler ou en mode B à l évaluation initiale. Notons que les anomalies en mode B étaient corrélées à la douleur à 2 ans, mais que seul le doppler prédisait le risque de progression structurale (figure 2, p. 4). Cela confirme la place grandissante de l échographie dans la prise en charge de la PR, cet examen complétant notre examen clinique et notre évaluation globale de la maladie (Yoshimi, 809). Évaluation des lésions structurales à l échographie : les érosions mais aussi le cartilage! Même si la radiographie reste l examen de référence, l échographie permet de mesurer l épaisseur du carti lage et d en évaluer la qualité (figure 3, p. 5). * Service de rhumatologie, Hôtel- Dieu, CHU de Nantes. La Lettre du Rhumatologue Suppl. au n janvier

2 Hypertrophie synoviale SNQ (0-1) SNSQ (0-3) 0-16/0-48 Érosions ERQ (0-1) ERSQ (0-3) 0-12/0-36 Doppler puissance PDQ (0-1) PDSQ (0-3) 0-16/0-48 US10 10 paramètres Ténosynovite GS TNQ (0-1) PD TNQPD (0-1) 0-10/0-10 Cartilage CAQ (0-1) CASQ (0-4) 0-4/0-16 Figure 1. Détail du score US10 employé dans cette étude. Score total DP * p = 0,014 Score GS total 10 ** ** p = 0, NS * NS ΔmTSS 5 ΔmTSS Score total DP 1 2 score total DP 3 Score total DP 4 Score total GS 7 8 score total GS 13 Score total GS 14 DP : doppler puissance ; GS : Gray Scale ; mtss : modified Total Sharp Score ; NS : non significatif. Figure 2. Corrélation entre l évolution structurale et la présence d un signal doppler au moment de l échographie initiale. Le score PD était significativement plus élevé chez les patients progresseurs, ce qui n était pas le cas pour les scores évalués en mode B. 4 La Lettre du Rhumatologue Suppl. au n janvier 2013

3 CONGRÈS Elle offre en outre la possibilité d apprécier le contact entre le pannus et le cartilage et de rechercher la présence d un signal doppler à cette interface, signant le caractère agressif de la synovite. Une étude a inclus 15 patients atteints de PR et étudié par un score semi-quantitatif l atteinte du cartilage au niveau des métacarpo phalangiennes (MCP) et des interphalangiennes proximales (IPP). Ce score a été comparé au score de pincement articulaire selon Sharp-Van der Heijde. Les auteurs ont trouvé une bonne corrélation entre les 2 mesures (r = 0,54) au niveau des MCP mais pas des IPP. Il faut donc penser à regarder le cartilage de nos patients atteints de PR lors d une évaluation échographique. Reste à savoir si l échographie peut détecter ces anomalies de manière plus précoce (Mandl, 111). Les lésions d œdème osseux à l IRM correspondent en fait à des condensations au microscanner Le microscanner est l imagerie de référence pour étudier les anomalies osseuses telles que les érosions. Une des limites de cet examen est l absence d évaluation de l inflammation, qui est en revanche bien visible à l IRM. Une équipe a pris des images de fusion Figure 3. Évaluation par échographie du cartilage des articulations métacarpophalangiennes. L échographie permet de visualiser le cartilage, même en cas de luxation ou de subluxation. Dans cet exemple, on note un amincissement significatif du cartilage prédominant au niveau des MCP III et V. A1 B1 C1 A2 B2 C2 Figure 4. Exemple d images de fusion microscanner-irm du poignet montrant que les zones sièges d un œdème à l IRM correspondent à des zones de condensation au scanner. La Lettre du Rhumatologue Suppl. au n janvier

4 d IRM et de microscanner au niveau des poignets de 8 patients atteints de PR (figure 4, p. 5). De manière intéressante, les zones d œdème osseux n apparaissaient pas comme déminéralisées au scanner, elles étaient au contraire condensées. Les auteurs notaient ainsi une augmentation de la densité de l os et du nombre de travées osseuses. L hypothèse d une augmentation réactionnelle de la construction osseuse associée à l inflammation a été évoquée. Elle reste à étayer, mais elle remet en cause notre perception des lésions œdémateuses comme étant des lésions pré érosives (Antolin, 2583). Spondyloarthrites De l importance des lésions structurales à l IRM Jusqu à présent, la définition d une sacro-iliite à l IRM ne pouvait reposer, selon les critères de l ASAS, que sur la présence de lésions inflammatoires des berges. La place des lésions structurales dans cette définition n est toujours pas très claire. Weber et al. (548) ont montré que l œdème osseux mis en évidence à l IRM n était pas spécifique et que l analyse des séquences T1 à la recherche des lésions structurales gardait tout son intérêt (figure 5). Ainsi, ils ont analysé les IRM de 157 patients de 2 cohortes (51 spondyloarthrites [SpA] non radiologiques, 34 SA, 72 cas de douleurs mécaniques) et 20 volontaires sains. Des lésions d œdème osseux étaient observées chez 24 à 30 % des témoins. À l opposé, les érosions étaient trouvées chez seulement 0 % à 12,1 % des témoins. L asso ciation entre œdème et érosions avait la meilleure spécificité, qui était proche de 1. Cela montre bien que la seule présence de lésions inflammatoires n est pas suffisante pour affirmer le diagnostic de SpA. Le problème reste la sensibilité de l IRM dans la mise en évidence de ces lésions structurales. Poddubnyy et al. (561) ont étudié la corrélation entre les lésions observées en radiographie standard et en IRM au niveau de 224 sacro-iliaques. Les résultats n étaient pas excellents, que ce soit pour les lésions de sclérose sous-chondrale (κ = 0,46 ; p < 0,001), les érosions osseuses (κ = 0,11 ; p = 0,07) ou le pincement articulaire (κ = 0,41 ; p < 0,001). La corrélation était meilleure pour l ankylose articulaire (κ = 0,85 ; p < 0,001). Globalement, 84 % des sacro-iliites radiologiques étaient également vues à l IRM, ce qui montre qu une lecture globale de l examen permet tout de même de détecter la plupart des anomalies. Les limites de cette étude sont le gold standard qui devrait être le scanner et l arrivée prochaine des IRM 3T, qui devraient permettre une meilleure analyse des anomalies structurales. Rhumatisme psoriasique L atteinte échographique de l ongle n est pas différente dans le psoriasis et le rhumatisme psoriasique Le lien entre l atteinte unguéale et l atteinte articulaire psoriasique n est plus à démontrer. Une hypothèse physiopathologique élégante est que A B Figure 5. Image de condensation sous-chondrale majeure avec quelques érosions des berges dans un contexte de spondyloarthrite avérée (A). Coupe similaire en séquence T1 montrant une moins bonne définition de l IRM pour l analyse de ces lésions structurales (B). 6 La Lettre du Rhumatologue Suppl. au n janvier 2013

5 l atteinte articulaire s expliquerait par la proximité de la matrice de l ongle et l insertion du tendon extenseur des doigts, qui pourrait être le départ d une inflammation enthésitique. Une étude a donc comparé les caractéristiques échographiques des ongles psoriasiques chez des patients avec et sans atteinte articulaire. On notait chez ces patients la disparition des 3 tables de l ongle normal, un épaississement de la table et du lit de l ongle ainsi qu une augmentation de la vascularisation par rapport aux ongles témoins. En revanche, il n y avait aucune différence d aspect échographique entre le groupe arthritique et le groupe avec atteinte unguéale isolée. Ce lien entre atteinte unguéale et enthésites reste donc à démontrer (Haddad, 1370). Atteinte radiologique asymptomatique chez les patients porteurs de psoriasis : pas si rare Plusieurs communications ont porté sur la présence d anomalies infraradiologiques chez les patients porteurs d un psoriasis sans atteinte articulaire. Les enthésites infracliniques sont ainsi plus fréquentes chez ces patients, mais cela avait déjà été démontré. Une étude s est intéressée à la présence d une sacro-iliite radiologique chez ces mêmes patients (Fernandez-Sueiro, 541). Ainsi, un total de 984 radiographies ont été analysées en aveugle, à la recherche d une sacro-iliite radiologique de grade II au minimum (621 témoins, 106 patients porteurs de psoriasis et 257 patients porteurs de rhumatisme psoriasique). La présence d une sacro-iliite radiologique a été confirmée chez 34 % des patients ayant des rhumatismes psoriasiques, sans lien avec les symptômes ni avec la présence de l allèle HLA-B27. De manière intéressante, 16 % des patients porteurs d un psoriasis seul étaient aussi porteurs d une sacro-iliite, alors que ce n était le cas que de 0,6 % des témoins. Cela montre bien la continuité, dans cette pathologie, entre les atteintes cutanées et les atteintes articulaires. De même pour les entérocolopathies L équipe de Nancy a montré que cette atteinte sacro-iliaque n était pas rare non plus chez les patients porteurs de maladies inflammatoires chroniques de l intestin (MICI). Cette étude a estimé de manière rétrospective la prévalence des sacro-iliites inflammatoires selon les critères de l ASAS dans cette population en utilisant des IRM digestives (figure 6). Ainsi, 186 patients (131 atteints de la maladie de Crohn [70,4 %] et 55 porteurs d une rectocolite hémorragique [29,6 %]) ont été inclus de manière rétrospective. La prévalence des lésions digestives était de 16,7 % (31 patients). À l exception Analyse IRM Bilatérale Unilatérale Figure 6. Mise en évidence de lésions inflammatoires des sacro-iliaques sur l IRM digestive d un patient porteur d entérocolopathie. La Lettre du Rhumatologue Suppl. au n janvier

6 du sexe féminin et de l ancienneté de la maladie, aucun critère clinique n était associé à la présence d une sacro-iliite. Cette étude montre que l on peut détecter des lésions sur les IRM digestives chez 1 patient sur 6 et que cette fréquence est sûrement sous-estimée au vu de l utilisation de séquences non dédiées à l imagerie dans cette étude articulaire. Le deuxième site le plus souvent concerné était les tendons fibulaires (18,1 % des cas). L atteinte du tendon d Achille était uniquement tendineuse dans 38 % des cas, enthésitique dans 22 % des cas, et elle touchait les 2 sites dans 40 % des cas. Dans les autres localisations, l atteinte était principalement intratendineuse (Dalbeth, 2886). Goutte Le tendon d Achille est le siège le plus fréquent de dépôts d urate de sodium au niveau des pieds Le scanner double énergie permet de caractériser de manière très spécifique les dépôts tophacés au sein des tissus articulaires, osseux ou tendineux (figure 7). Une étude scanographique des 2 pieds a été effectuée chez 92 patients goutteux pour évaluer la fréquence de l atteinte tendineuse. Vingt tendons ont été revus de manière indépendante par 2 observateurs, soit tendons au total. Les cristaux d urate de sodium ont été observés dans 10,8 % des tendons, le plus fréquemment dans le tendon d Achille (39 % de tous les tendons d Achille étudiés). Valeur de l IRM 3T dans le diagnostic de tophus Un des inconvénients du scanner double énergie, qui pourrait limiter son utilisation pour le suivi des patients, est l irradiation nécessaire pour sa réalisation. L arrivée des IRM 3T va permettre d obtenir des images de meilleure qualité avec une résolution accrue (figure 8). En prenant le scanner double énergie comme gold standard, McQueen et al. ont étudié la sensibilité et la spécificité de l IRM dans la détection des tophus (2585). Il s agissait cette fois d une analyse des poignets. Les auteurs ont ainsi montré que l IRM était très spécifique (98 %) et avait une sensibilité correcte (63 %). La valeur prédictive positive était de 94 %, résultat montrant l intérêt de l IRM pour le diagnostic de goutte. B A C Figure 7. Tophus mis évidence (A, en rouge) au scanner double énergie au niveau des tendons fibulaires et du tendon calcanéen. Dépôts uratiques (B et C, en vert) au niveau du corps tendineux (C) et de l enthèse (B) révélés par le scanner double énergie. 8 La Lettre du Rhumatologue Suppl. au n janvier 2013

7 A B C D E Figure 8. A. Coupe coronale T1 révélant un tophus à la face dorsale de l articulation radiocarpienne (ellipse jaune). B. Même région évaluée par scanner double énergie. C. Coupe axiale T1 montrant le tophus s étendant en avant. D et E. Même image mise en évidence au scanner double énergie. Maladies inflammatoires Sarcoïdose : peu ou pas d arthrite dans le syndrome de Löfgren Pour terminer, la confirmation que les classiques biarthrites de la sarcoïdose n en sont pas réellement et que le non moins classique syndrome de Löfgren ne devrait plus comporter le terme d arthrite dans sa définition! Une échographie des chevilles a été effectuée de manière systématique chez 36 patients présentant un syndrome de Löfgren. Une atteinte articulaire n était présente que chez 9 des 36 patients (25 %), avec une majorité d épanchements minimes de grade I pouvant ainsi être parfaitement réactionnels au processus inflammatoire environnant. À l opposé, un œdème sous-cutané extensif était présent chez 88 % des patients et 14 présentaient des téno synovites (38,8 %). Ainsi, l atteinte articulaire de la sarcoïdose est rare, et les manifestations cliniques au niveau des chevilles sont en rapport avec un œdème sous-cutané ou des ténosynovites (LeBras, 1047). Conclusion Ces études montrent l intérêt de poursuivre une recherche clinique de qualité dans le domaine de l imagerie. Celle-ci nous permettra d améliorer la prise en charge de nos patients mais également de mieux comprendre la physiopathologie des maladies inflammatoires. Nous attendons avec impatience les prochains congrès qui nous permettront d en savoir plus. La Lettre du Rhumatologue Suppl. au n janvier