Gestion des VAS aux urgences et au SIC.

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1 Gestion des VAS aux urgences et au SIC 1

2 Intubation trachéale Gestion des VAS aux urgences et au SIC 2

3 Objectifs Connaitre les indications à l IOT selon son domaine d activité Connaitre et comprendre le matériel et la technique de l IOT Connaitre les phases de l induction anesthésique en conditions électives et d urgence Savoir reconnaitre les conditions de l intubation difficile prévisible et les mesures préventives relatives Connaitre les complications et surveillances de l IOT. 3

4 Plan de la présentation Intubation orotrachéale (IOT) Indications Matériel Séquence d intubation élective Pause Séquence d intubation «crush» Intubation difficile Complications et surveillances Pour aller plus loin Quelques références Conclusion 4

5 Intubation orotrachéale 5

6 IOT - Indications 1/3 Aux urgences Assurer la perméabilité des voies aériennes Troubles de la ventilation primaires ou secondaires Selon protocole en fonction du score de Glasgow Selon protocole en fonction de l AVPU? 6

7 IOT - Indications 2/3 Soins intensifs/soins continus Support ventilatoire à long terme (épuisement) Pathologies pulmonaires sévères (ARDS, BPCO, pneumonie ) Pathologies neuromusculaires graves Instabilités hémodynamiques Non protection des VA (Glasgow) Agitation extrême? 7

8 IOT - Indications 3/3 L intubation orotrachéale est un geste médical. Ce geste peut être délégué à du personnel spécialement formé (expert en anesthésie). Dans le cadre de cette délégation, chacun assume sa part de responsabilité. 8

9 IOT - Matériel 1/5 Moyen de ventilation avec O 2 (ballon, ventilateur) Masque adapté Canule de Guedel Laryngoscope testé et lame adaptée Tube orotrachéale + seringue 10ml (+/- testé) +/- Mandrin lubrifié +/- Pince de Magill Stéthoscope Matériel de fixation (adhésif, lacet ). 9

10 IOT - Matériel 2/5 10

11 IOT - Matériel 3/5 Hi-Contour Hi-Low TaperGuard, Seal-Guard ou Evac-Lanz Il existe aussi des tubes pédiatriques sans ballonnet 11

12 IOT - Matériel 4/5 Tailles de tube (en conditions standards): 6.5 à 7.5 pour les femmes 7.0 à 8.0 pour les hommes 12

13 IOT - Matériel 5/5 Monitoring (satu, ECG, TA, neuromonitoring) Voie veineuse fonctionnelle Aspiration Médicaments La conscience que l intubation peut être compliquée: Un plan B voir C Ressources humaines disponibles Accès au matériel d intubation difficile. 13

14 IOT - Séquences d intubation Généralement l intubation est associée à une induction d anesthésie générale. Induction «élective» (estomac vide). VS Induction en urgence «crush» (estomac plein). Cas particuliers: ACR. 14

15 IOT - Séquences d intubation Induction d une AG souvent cardio-dépressive VS Intubation sympathico-stimulante. Cas particuliers: +/- Intubation difficile +/- Ventilation impossible +/- Patient avec EG très hypothéqué. 15

16 IOT - Séquences d intubation Evaluation du patient (cf. intubation difficile) et préparation Induction Intubation Contrôles et fixation Ventilation 16

17 IOT - Séquences d intubation élective Installation Préoxygénation Opioïde Hypnotique Perte de conscience Test de ventilation au masque à l O 2 100% (pression 20-25cm H 2 O maxi) Si ventilation OK: curare Ventilation Contrôle de la curarisation (TOF) Laryngoscopie Intubation Contrôle de la position du tube Fixation Ventilation 17

19 IOT - Installation 1/2 Sniffing position 19

20 IOT - Installation 2/2 Sniffing position 20

21 IOT - Préoxygénation = dénitrogénation Saturation de la capacité résiduelle fonctionnelle en O 2 (objectif de FeO 2 >90%). 3 min de respiration au masque à 100% ou à défaut 8 inspirations/expirations profondes au masque étanche mais idéalement monitorisation avec capnométrie. Autorise une apnée théorique de 6 à 8 min. 21

23 IOT - Médicaments Quel(s) médicament(s) pour quel usage? Famille Opiacé/Opioïde Hypnotique Curare Action recherchée Antalgie forte pour limiter la stimulation liée à la laryngoscopie Induction de l «endormissement» (coma) et de l amnésie Relaxation musculaire et ouverture des cordes vocales Exemple Rapifen Fentanyl Sufentanil Ultiva Propofol Pentothal Etomidate Dormicum Esmeron Tracrium (Cis) Mivacurium Succinylcholine Cf. cours «La pharmacologie» 23

25 IOT - Laryngoscopie Laryngoscopie Introduction du tube sous contrôle visuel Gonflage du ballonnet. 25

26 IOT - Contrôle et fixation 1/2 Selon observation durant l intubation Mouvements symétriques du thorax Auscultation: - apex + bases pulmonaire - +/- trachée et estomac Contrôle de la capnographie (Selon mesure sur le tube) Contrôle à distance: +/- radio thoracique Fixation du tube Contrôle de la pression du ballonnet. 26

27 IOT - Contrôle et fixation 2/2 En cas d échec, ventiler le patient si possible Modifier un facteur Position du patient Tube Mandrin Lame Passer la main Envisager les procédures d intubation difficile. 27

29 IOT - Ventilation Ventilation manuelle Ventilation mécanique Soufflet Turbine Autres Machine d anesthésie vs le reste du monde: Ventilateurs d anesthésie: réinspiration d une partie des gaz expirés (avec captation du CO 2 ). Autres ventilateurs: pas de réinspiration. 29

30 IOT - Séquences d intubation élective Animation d intubation orotrachéale: La question à 100 sous 30

31 Une pause s impose? 31

32 IOT «crush» - Séquences d intubation Séquences d induction et d intubation suffisamment rapides permettant d éviter la ventilation en pression positive susceptible d augmenter le risque de régurgitation. Patients «estomac plein» Non à jeun (généralement 6 heures) Femme enceinte >12-14 sem Abdomen aigu Obèse RGO ou hernie hiatale Hémorragies hautes Urgences. 32

33 IOT «crush» - Séquences d intubation «crush» Installation Préoxygénation Opioïde Hypnotique Perte de conscience +/- manœuvre de Sellick Pas de ventilation: quasi immédiatement curare d action rapide Fasciculations si succinylcholine (curare dépolarisant) A la fin des fasciculations (ou après 50sec-1min): laryngoscopie Intubation: retrait du mandrin au passage des cordes vocales Contrôle de la position du tube (si Sellick, relâchement lorsque contrôle OK) Fixation Ventilation 33

35 IOT «crush» - Installation et matériel Aide à disposition Mandrin dans le tube en «canne de hockey» +/- DD avec léger anti-trendelenbourg +/- Manœuvre de Sellick +/- Citrate de sodium. 35

37 IOT «crush» - Médicaments Utilisation d un curare de délai et durée d action courts (succinylcholine vs rocuronium+sugamadex?) Si succinylcholine: fasciculations Si succinylcholine: attention aux effets 2 nd ou CI! Bradycardie (surtout enfant) Hyperkaliémie Si rhabdomyolyse Grand brûlé (>24h) Maladie neuromusculaire Allergie (hyperthermie maligne). 37

39 IOT - Intubation difficile 1/12 Environ 5% en électif donc en urgence?.. 3 essais standards sans succès ou selon ASA, intubation qui prend plus de 10 minutes avec un anesthésiste expérimenté Prévisible si: ATCD d intubation difficile Si âge < 2 ans Selon critères anatomiques. 39

40 IOT - Intubation difficile 2/12 Critères anatomiques: Cou court, distance thyromentonière < 6.5cm Petite ouverture de bouche < 3.5cm Rétro/prognathisme, larynx antérieur Mobilité tête/cou réduite (trauma/minerve, polyarthrite) ATCD ORL (grosse langue, déviation, cancer) Fracas facial Obésité (tour de cou) Goitre Score Mallampati 3-4 Score Cormack et Lehane

41 IOT - Intubation difficile 3/12 Mallampati en position verticale (classe I à IV) Cormack et Lehane sous laryngoscopie (grade 1 à 4) 41

42 IOT - Intubation difficile 4/12 La détection d une situation d intubation potentiellement difficile devrait entrainer la plus grande prudence! Une équipe particulièrement à l aise en situation élective et régulièrement confrontée à des situations d intubation difficile devrait être sollicitée. 42

43 IOT - Intubation difficile 5/12 Parfois découverte en cours de procédure d une situation d intubation difficile non prévue. L intubation difficile devient particulièrement problématique en cas de difficultés / d impossibilité de ventilation. 43

44 IOT - Intubation difficile 6/12 44

45 IOT - Intubation difficile 7/12 Mesures simples: Coussin sous la tête ou sous les épaules Mandrin simple, de Eschmann, de Cook. 45

46 IOT - Intubation difficile 8/12 Mesures simples: Manche de laryngoscope court Lame droite ou articulée (McCoy). 46

47 IOT - Intubation difficile 9/12 Mesures simples: BURP (Back, Up, Rightward Pressure). 47

48 IOT - Intubation difficile 10/12 Mesures avancées: Fast-track ou Airtrack Canule de Ravussin ou Quicktrach Vidéolaryngoscope (parfois conseillé en 1 ère intension) 48

49 IOT - Intubation difficile 11/12 Mesures avancées: Vidéolaryngoscope (parfois conseillé en 1 ère intension) Bailly, A., Lascarrou, J. B., Le Thuaut, A., Boisrame-Helms, J., Kamel, T., Mercier, E., Clinical Research in Intensive Care and Sepsis Group. (2015). McGRATH MAC videolaryngoscope versus Macintosh laryngoscope for orotracheal intubation in intensive care patients: the randomised multicentre MACMAN trial study protocol. BMJ Open, 5(12), e Hypes, C. D., Stolz, U., Sakles, J. C., Joshi, R. R., Natt, B., Malo, J., Mosier, J. M. (2016). Video Laryngoscopy Improves Odds of First-Attempt Success at Intubation in the Intensive Care Unit. A Propensity-matched Analysis. Annals of the American Thoracic Society, 13(3), Park, S. O., Kim, J. W., Na, J. H., Lee, K. H., Lee, K. R., Hong, D. Y., & Baek, K. J. (2015). Video laryngoscopy improves the first-attempt success in endotracheal intubation during cardiopulmonary resuscitation among novice physicians. Resuscitation, 89, Sakles, J. C., Javedani, P. P., Chase, E., Garst-Orozco, J., Guillen-Rodriguez, J. M., & Stolz, U. (2015). The use of a video laryngoscope by emergency medicine residents is associated with a reduction in esophageal intubations in the emergency department. Academic Emergency Medicine: Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 22(6),

50 IOT - Intubation difficile 12/12 Mesures avancées: Fibroscopie orale ou nasale pour intubation vigile quand l intubation difficile est prévisible. 50

51 IOT - Complications et surveillances 1/2 Précoces: HyperTA & tachycardie VS hypota & bradycardie Eventuel laryngospasme Bronchospasme Bronchoaspiration Désaturation Lésions anatomiques (dents, lèvres ) Augmentation de pression intraoculaire et intracrânienne Intubation sélective (souvent droite) Intubation oesophagienne. 51

52 IOT - Complications et surveillances 2/2 Tardives: Atélectasies Infections pulmonaires Lésions de décubitus Oedèmes Trachéomalacie Gêne ou douleur post extubation souvent exprimées par les patients. 52

53 Pour aller plus loin WANG HE et al, Interruptions in cardiopulmonary resuscitation from paramedic endotracheal intubation, Ann Emerg Med Nov;54(5): e1. Epub 2009 Jul 2. KAJINO K et al, Comparison of supraglottic airway versus endotracheal intubation for the pre-hospital treatment of out-ofhospital cardiac arrest, Crit Care Oct 10;15(5):R

54 Pour aller plus loin BERNHARD M. et al, Developing the skill of endotracheal intubation: implication for emergency medicine, Acta Anaesthesiol Scand Feb;56(2): SULTAN P. et al, Endotracheal tube cuff pressure monitoring: a review of the evidence, J Perioper Pract Nov;21(11): STEINMANN D. et al, Cricoid pressure, Anaesthesist Jul;58(7):

55 Pour aller plus loin RUFFELL A. et al, Ventilator-associated pneumonia: prevention is better than cure, Nurs Crit Care Jan-Feb;13(1): RAMIREZ P. et al, Measures to prevent nosocomial infections during mechanical ventilation, Curr Opin Crit Care Feb;18(1):

56 Intubation orotrachéale Questions? Remarques? Partage d expérience? Bonne pause 56

57 Bibliographie ROEWER, Norbert et Thiel HOLGER. Atlas de poche d anesthésie. Paris, Flammarion, 2003, p ALBRETCH, Eric et al. Manuel pratique d anesthésie. 2 ème Ed., Issy-les Moulineaux, Elsevier Masson, 2009, p LYNCH, Michael et al. Airway Management Student Guide. Dallas, American Heart Association, 2005, 36 p. 2_RFE-intubation-difficile-SFAR.pdf. (s. d.). Consulté à l adresse RFE-Intubation-Extubation.pdf. (s. d.). Consulté à l adresse 57