UN CHALLENGE POUR LA MEDECINE HOLISTIQUE. Pr A-R. GRIVEGNEE Clinique de Dépistage et de Prévention Unité de Sénologie INSTITUT JULES BORDET

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Stanislas Poitras
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1 UN CHALLENGE POUR LA MEDECINE HOLISTIQUE Pr A-R. GRIVEGNEE Clinique de Dépistage et de Prévention Unité de Sénologie INSTITUT JULES BORDET

2 2003 : PLAN D ACTION Cancer et maladies cardio-vasculaires Cadre pour la Médecine Préventive - Prévention : le «vide» légal et organisationnel - Promotion de la Santé : OK depuis 1997 Articuler les programmes de Prévention Synergie avec les démarches de promotion

3 CANCERS SEIN : couverture MT vs «réelle» COL UTERUS : - frottis tous les 3 ans - taux de couverture - organisation 2013 : néant en FWB COLON : - FWB : Flandre : pilotes - Bruxelles : F oui / NL : non

4 MALADIES CARDIO-VASCULAIRES Facteurs de risque - tabac - obésité - sédentarité - HTA - altérations métaboliques 30% des décès A DEPISTER!

5 DIABETE - 5% de la population - Prévention comportementale - Définir les modalités du dépistage MALADIES INFECTIEUSES - SIDA - Tuberculose - MST,

6 DECRET SUR LA PROMOTION DE LA SANTE 27/03/2003 Information public et acteurs de la santé Réduction des risques Offre de services de qualité : - Qualité - Guides bonne pratique (cf mammo) Généralisation des programmes de dépistage Accès population aux services de prévention Gestion des données sanitaires organisée

7 «Concrètement, d ici à la fin 2003, des arrêtés d application seront pris pour le dépistage du cancer du sein, du SIDA et des maladies métaboliques» + Centre de référence Communauté Française 2004 : Sein en 2010 : Côlon + Cellules Provac : vaccinations

8 Acteurs de terrain : médecins de famille + «optimalisation» des structures logistiques au bénéfice de plusieurs programmes OUTIL : le Dossier Médical Global MAIS : - Prévention individuelle : FEDERAL - Prévention «collective» : COMMUNAUTAIRE accord de coopération - Sein - Vaccins

9 LE DMG +

10 CONCEPTS EN MEDECINE PREVENTIVE Rôle grandissant de la prévention Dimensions culturelles Niveau de pertinence des approches préventives Limites, effets pervers et difficultés

11 Tableau I Maladie absente Maladie présente Bonne santé ressentie par le patient Champ I Champ II Etat de maladie ressenti par le patient Champ IV Champ III

12 Définition et classification du concept de Prévention (1) Illness : maladie ressentie par le maladie Disease : maladie diagnostiquée par le médecin Prévention primaire : éviter ou supprimer les causes d une maladie AVANT l apparition ex : vaccination Prévention secondaire : prévenir le développement de la maladie à partir d un stade précoce amélioration : morbidité mortalité ex : dépistage cancers

13 Définition et classification du concept de Prévention (2) Prévention tertiaire : conséquences et prévalence d une maladie chronique ou des complications ex : suivi diabétique Prévention quaternaire : éviter la surmédicalisation ex : examens inutiles chez patient anxieux.

14 Dépistage : stratégies Petite échelle Grande échelle Opportuniste Systématique Stratégie I : MG :case finding Stratégie III : facteurs de risques Stratégie II : CENTRE DEPISTAGE Stratégie IV : DEPISTAGE ORGANISE! OPPOSITIONS INTERNES Manques et redondances

15 EPISTEMOLOGIE et PREVENTION (1) Modèle magico-religieux : le Bien et le Mal ex : interdit du porc Modèle de la contrainte profane : le Bien et le Mal (sans la connotation religieuse) ex : les quarantaines ou les vaccinations obligatoires

publique : culture de santé - Légitimité des programmes basés sur EBM -

16 EPISTEMOLOGIE et PREVENTION (2) Modèle pastorien : positivisme linéaire cause maladie prévention (germe) (infection) (vaccin) Modèle santé publique : culture de santé - Légitimité des programmes basés sur EBM - responsabilité personnelle des individus : droit à la santé devoir à la santé

17 Paradigme dominant et Prévention La santé est une récompense de Dieu : respect passif Maladie = punition divine La santé est l absence de maladie : positif actif Maladie liée à une cause extérieure à éviter /éliminer La santé est globale OMS : positif actif Etat de bien-être physique, mental et social La santé est holistique : équilibre dynamique entre individu et milieu : autonomie La santé est économique : notion de «capital santé» à préserver

18 Recommandations en Prévention «Guidelines experts» reprises par organismes KCE, SSMG, SPF promotion avec incitants du DMG et de son module préventif DMG + DMG électronique - outil de sélection des sous-populations à risque - échéancier automatique producteur d alertes de retard - évolutivité en fonction de la progression des connaissances scientifiques

19 DMG + (1) 1. Conseil (counseling) : - alimentation - exercice physique 2. Anamnèse et examen clinique : - TA, poids, taille : 3-5 ans à partir de 45 ans mise en évidence des FR et conseils - évaluation du risque cardio-vasculaire global : 3-5 ans 3. Dépistage de 3 cancers - colorectal : FOBT, ans; /2ans - sein : Mammotest : ans; /3 ans - col utérin : frottis; > 65 ans; /3 ans

20 DMG + (2) 4. Suivi 4 vaccins : - diphtérie : /10 ans - tétanos : /10 ans - grippe : > 65 ans; /1 an - pneumocoques : > 65 ans; /5 ans 5. Biologie : 5 tests - cholestérol total / glycémie : /3 ans - créatinine et protéinurie : > 65 ans; /3 ans - TSH : femmes > 60 ans; /5 ans

21 Prévention : les limites Nature intrinsèque de la prévention : - Curatif versus préventif Soins curatifs A l initiative du patient Mono-factoriel Résultat prévisible Nombre réduit de patients à traiter Bénéfice personnel certain Le succès est individuel Un effet secondaire peut être acceptable Soins préventifs A l initiative du médecin Multi-factoriel Résultat incertain Tous les patients sont candidats à la prévention Bénéfice personnel incertain Le succès est d ordre statistique Un effet secondaire peut être inacceptable Tableau 5 : comparaison soins curatifs et préventifs, Rev. Med. Brux Aspect statistique de l efficacité en prévention

22 Prévention (1) Ethique et déontologie : - libre arbitre versus intérêt collectif ex : vaccination obligatoire : polio Conditions matérielles : - longueur des consultations curatif/préventif Ex : le tabagisme patients/médecin - 30% de fumeurs 300 patients - counseling time : 10 /an/patient 3000 /an = 1 semaine plein temps - Résultat : 8 patients arrêtent de fumer 6 heures/abandon - si un médecin satisfait à la liste complète des recommandations USPSTF plus assez de temps pour le travail clinique!

23 Prévention (2) Statistique : - Requis minimaux pour le dépistage : 10 items - Spécificité et sensibilité du test : FP et FN perte de confiance - Biais du diagnostic par excès ex : sein : 3 à 50 % - in situ : 25 à 50 % invasifs - invasifs : 50% «stables à 10 ans!» surtraitement de 17 à 84 % - Biais de dépassement ou temps d avance du diagnostic - Biais de durée : les + lents = les graves sont mieux détectés. relativiser les effets du dépistage

24 Prévention (3) Aspects socio-économiques : «Inverse Care Law» La mise à disposition de soins médicaux de qualité a tendance à varier inversément avec les besoins de la population servie Vrai : Préventif >> Curatif -Niveau individuel : culture, connaissances, croyances, -Niveau services et structures, accessibilité -Niveau macro-social, économique et culturel

Prévention (4) Impact des programmes préventifs : NE diminuent PAS les inégalités sociales (hormis les vaccinations infantiles) et même les accentuent - Inadéquation aux capacités financières ou aux

25 Prévention (4) Impact des programmes préventifs : NE diminuent PAS les inégalités sociales (hormis les vaccinations infantiles) et même les accentuent - Inadéquation aux capacités financières ou aux réalités de vie (ex caries dentaires, tabagisme) - Conception étroite de la prévention limitée au dépistage et à l éducation à la santé sans continuité Prévention / Curatif «la distribution du marché des Soins Médicaux est une forme sociale primitive et historiquement périmée et tout retour vers elle ne ferait qu aggraver encore plus l inadéquation de l offre de ressources médicales»

26 Prévention (5) Aspects organisationnels - Adapter le programme préventif au problème de santé considéré ex : TA : - intégré à l évaluation du risque cardio-vasculaire global MG/DMG + - approche opportuniste ou systématisée pour patients peu consultants MAIS : quid de la faisabilité et de l éthique de prise en charge? ETUDE SCORE(cardio-vasc): sous-population à risque de 50% à 25 ans et de 90% à 50 ans! Col : sur-dépistage et sous-dépistage

27 Prévention : conclusions La vérité statistique n est pas une vérité au niveau individuel et le rôle du médecin correspond à une relation individuelle : amener le patient vers ce qui est le plus juste pour lui. OMS : Promotion de la Santé «Charte d Ottawa» - politique globale axée sur l équité et le développement de conditions favorables à la Santé - rôle des capacités des individus et des collectivités à faire des choix de santé Analyse critique nécessaire pour orienter et réorienter les attitudes individuelles des soignants et des patients de même que les programmes et politiques collectives pour en renforcer l efficacité globale.

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