Examen clinique en neuroréanimation. conscience & vigilance. G. Francony B. Fauvage équipe Réanimation Neurochirurgicale 2017

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Marie-Louise Rancourt
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2 un constat et un HIATUS rôle central de l examen neurologique établissement pronostic prise de décision déficits fiabilité reproductibilité moyens (sédation)

3 intérêts L'examen clinique reste le meilleur monitoring neurologique Physiopathologie troubles de conscience et de vigilance Étiologie Thérapeutique Pronostic Degré d urgence Cohérence anatomoclinique Poursuite du monitoring clinique Dégradé Non invasif Gratuit Cohérence anatomoclinique

4 définitions

5 Conscience & éveil/vigilance Conscience(s) vigilance/éveil nécessaire et non suffisant (fonctions supérieures) 5

Définition du Coma Conscience : phénomène non objectivement identifiable Pas d outil d évaluation directe(analogie) - Conscience de soi - Conscience de l environnement Expression de la conscience

6 Définition du Coma Conscience : phénomène non objectivement identifiable Pas d outil d évaluation directe(analogie) - Conscience de soi - Conscience de l environnement Expression de la conscience nécessite l éveil Définition du Coma Impossibilité de mettre en évidence chez un malade une conscience (re-connaissance) élémentaire de l environnement non réversible par la stimulation + absence d éveil Boly et al 2007 En clinique: Somnolence irréversible (absence d éveil - yeux fermés) Absence de la réactivité normalement adaptée (analogie) aux stimulations environnementales (communication) Etats de conscience altérée

7 Laureys, Owen and schiff, Lancet Neurology, 2005

8 Laureys, Trends in cognitive sciences, 2005

9 mécanistique anatomophysiologie (de base )

Physiologie de l éveil et la conscience La voie ventrale se projette vers l hypothalamus postérieur et le noyau de Meynert du télencéphale basal (neurones à acétylcholine): voie

10 Physiologie de l éveil et la conscience La voie ventrale se projette vers l hypothalamus postérieur et le noyau de Meynert du télencéphale basal (neurones à acétylcholine): voie réticulohypothalamocorticale Réseau exécutif de l éveil Hypothalamus post. Thalamus intra-laminaire Télencéphale basal Systèmes modulateurs ascendants La voie dorsale active les noyaux mésopontins cholinergiques, la formation réticulée mésencéphalique (neurones à asparte/ glutamate) et le thalamus : voie réticulothalamo- corticale.

Locus coeruleus Système sérotoninergique

11 Système cholinergique Tegmentum ponto mésencéphalique Système noradrénergique Locus coeruleus Système sérotoninergique Noyau du Raphé Système dopaminergique Substance noire Système histaminergique Hypothalamus post. Bear, Connors, Paradiso. Neuroscience: 1996 Système GABAergique Thalamus Système Aspart.-Glutam.: Réticulée mésencéphalique

12 étage cortical = siège de la conscience étage axial 2 thalamo sous cortical = transmission éveil étage axial 1 mésencéphale diencéphale = transmission éveil étage protubérantiel = siège de l éveil 12

13 atteinte corticale ischémie, anoxie métabolique comitialité pharmacologique atteinte transmission lésions bilatérales lésions diffuses engagement atteinte transmission lésion unique engagements atteinte Réticulée lésion unique 13

14 atteinte corticale DSC métabolique comitialité pharmacologique atteinte transmission AVC LA diffuses engagement sous falcoriel atteinte transmission AVC engagements atteinte Réticulée lésion unique 14

15 atteinte corticale DSC HTIC métabolique comitialité pharmacologique atteinte transmission HTIC AVC LA diffuses engagement sous falcoriel atteinte transmission HTIC AVC engagements atteinte Réticulée lésion unique 15

16 16

17 17

18 conscience : on/off éveil : continuum excellente corrélation au DSC cut off seuil ischémique

19 50 ans GCS 13 TA = 180/90 mmhg urapidil TA = 130/70 mmhg Glasgow 7

20 en pratique

21 Examen clinique du coma Evaluation de l éveil et de la Conscience Glasgow Coma Scale autres Activité du Tronc cérébral Recherche de signes de focalisation Les signes généraux d orientation étiologique

22 conscience, éveil, fonctions supérieures analyse fonctions corticales, sous corticales, intégrité tronc cérébral

23 score de Glasgow un outil sous estimé un outil sous exploité

24 Score de Glasgow 3 GCS 15 Ouverture des yeux E - 4 E 4: spontanée E 3:à la parole E 2: à la douleur E 1 : rien Éveil comportemental Réponse verbale V - 5 Réponse motrice M - 6 V 5: claire V 4: confuse V 3: incohérente V 2: incompréhensible V 1: rien M 6: à la commande M 5: orientée M 4: évitement M 3: flexion stéréotypée M2: extension stéréotypée M 1: rien Meilleur coté

26 Score de Glasgow en pratique À la commande M 6 Orientée à la douleur M5 Eveil Conscience Connections cortico sous corticales A.GCS : 10 à 15 GCS : 7 à 9 Evitement M4 GCS : 6 (E1 V1) Flexion stéréotypée M3 GCS : 5 (E1 V1) Extension stéréotypée M 2 rien M 1 Activité automatique du TC Importance du score moteur GCS : 4 (E1 V1) GCS : 3 (E1 V1)

27 GCS analyse A. l éveil fonctions supérieures grossières (15 13) B. Persistance d une conscience (GCS 12 8) C. Persistance de connections cortico/s-corticales (7-6) - l activité automatique du TC (5 3) GCS : nombreux facteurs analysés redondants GCS : attention aux facteurs confondants GCS 15 GCS 14 Quelques points importants du GCS GCS initial capital pour évaluation du pronostic GCS moteur = meilleure reproductibilité

28 Mauvais pronostic IMPACT J Neurotrauma 2007: 8700 patients 28

33 réflexes du tronc cérébral intégrité TC, étiologie

34 Activité du TC: Reflexes du Tronc cérébral Huit réflexes physiologiques - Cilio-spinal - Fronto- orbiculaire (photo palpébral) - Oculo-céphalique vertical - Photomoteur - Cornéen - Massétérin - Oculo céphalique horizontaux - Oculo cardiaque VENTILATION Deux réflexes pathologiques - Palmo-mentonnier - Cornéo-mandibulaire

35 Réflexes du tronc cérébral Classification de Liège: 3 GCS L 20 Reflexe fronto orbiculaire R. Cilio palbébral Reflexe oculo céphalique vertical Reflexe photo moteur Reflexe cornéen (V VII) Reflexe oculo céphalique horizontal Dégradation rostro caudale Reflexe oculo cardiaque Reflexe de toux Respiration spontanée - Applicable aux Coma par lésion expansive sus tentorielle - Non applicable dans les lésions primitives du TC

36 ROH et ROV sont conservés en cas d intégrité du TC Paralysie bilatérale de l adduction non corrigés par les ROH ROV en cas d atteinte du FLM (BLP) ROH ROV abolis en cas de lésion bulbo-protubérantielle Nicoli F., Bogousslavky J. In: Interprétation des troubles neurologiques. Doin 2000

Syndrome de détérioration rostro caudale Cortical Sous cortical réponse verbale quête du regard clignement menace mvts adaptés Diencéphalique mimique

37 Syndrome de détérioration rostro caudale Cortical Sous cortical réponse verbale quête du regard clignement menace mvts adaptés Diencéphalique mimique fronto-orbiculaire Mésencéphalique ROC verticaux photo-moteur Protubérantiel ROC horizontaux Bulbaire Pas de signification en cas de lésion primitive du TC R. Oculo-cardiaque

39 focalisation ischémie focale, étiologie

40 La recherche d une symptomatologie focale Au niveau de la motricité périphérique Recherche d une asymétrie (transversale ou hémicorps) Réponses aux stimulations nociceptives Réflexes ostéo-tendineux Réflexe cutanéo-plantaire Tonus musculaire Au niveau des paires crâniennes: importance de la mimique Etude de la sensibilité (grossière) importance de l examen périnéal Description du malade: (à quelqu un qui ne le connait pas) - Eveil et Vigilance - Fonctions conscientes (s inspirer du GCS à détailler) - Profondeur du coma et dégradation rostro-caudale - Symptomatologie focale

41 signes généraux cause extraneurologique?

42 Examen clinique général Retentissement sur les fonctions vitales - respiratoires - cardiovasculaires Examen à orientation étiologique Données de l anamnèse / atcd - Examen des parties molles: traumatisme - Signes évocateurs de crise comitiale - Syndrome infectieux atcd, manifestation cutanées, notion de voyage - Pathologie tumorale évolutive - Signes et contexte évocateurs d intoxication

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