HTIC: quelle sédation? comment l arrêter? Jean-François Payen, Grenoble

Transcription

1 HTIC: quelle sédation? comment l arrêter? Jean-François Payen, Grenoble

2 Sauf cérébro-lésé grave Barr, Crit Care Med 2013

3 Interférence sédation - effecteur Evaluer la souffrance cérébrale Arrêt transitoire de la sédation Lutter contre l ischémie cérébrale Poursuite de la sédation

4 Une fenêtre de sédation : pour quels patients? Glasgow initial non interprétable : alcool, convulsions, hypothermie Discordance entre histoire clinique grave et imagerie normale Après traitement de la cause de l aggravation neurologique (hématome sous-dural compressif) En l absence de signes de souffrance cérébrale (DTC, TDM, PIC)

5 21 TBI 127 NWT procedures Skoglund, Neurocrit Care 2009

6 Homme 27 ans AVP, éjecté du véhicule GCS 8, M5, agité -> sédation + IT/VM DTC normal à l arrivée

7 A l entrée dans le service: Pupilles symétriques et réactives DTC: ACM G: Vd 34 cm/s, IP 1,55 ACM D: Vd 45 cm/s, IP 1,48 Epreuve de réveil à H12 Agitation lors de l épreuve de réveil -> midazolam + sufentanil Pose de PIC: 25 mmhg TDM à J2:

8 Détecter les patients qui auront une HTIC GCS <9 Aggravation neurologique précoce Coagulopathie ACSOS Contusions oedémato-hémorragiques Contusions bifrontales Iaccarino, J Neurosurg 2014

9 Prévention/traitement HTIC Robertson, Anesthesiology 2001 Sedation and analgesia Traitement à part entière de l HTIC Impose un monitorage multimodal : DTC, PIC, imagerie,

10 Rôle préventif de la sédation Episodes d HTIC liés aux soins Optimiser PaCO2 Optimiser oxygénation cérébrale (baisse CMRO2) Convulsions Stocchetti, Intensive Care Med 2008

11 13 études randomisées 380 patients TC Graves - morphiniques - propofol vs. midazolam - etomidate vs. pentobarbital - propofol vs. morphine - kétamine vs. sufentanil Roberts, Crit Care Med 2011

12 Midazolam et/ou propofol 67 TC graves PRIS : insuffisance cardiaque aiguë troubles du rythme acidose métabolique rhabdomyolyse Cremer, Lancet 2001 Propofol < 5 mg/kg/h Midazolam < 15 mg /h

13 Morphinique 6 patients TC graves crossover Bolus sur 6 min : Sufentanil 1 µg/kg Alfentanil 10 µg/kg Fentanyl 100 µg/kg Albanèse, Crit Care Med 1999

14 Kétamine 13 TC graves Sufentanil vs. Kétamine + midazolam En mode AIVOC A 24h, [C] doublée Kétamine 5,7 mg/kg/h Sufentanil 0,4 µg/kg/h Bourgoin, Crit Care Med 2005

15 Bar-Joseph, J Neurosurg severe pediatric TBI Midazolam + morphine Sustained elevated ICP (>18 mmhg) Ketamine bolus (1-1.5 mg/kg) -30% ICP

16 Neurocrit Care 2014 La kétamine n élève pas la PIC chez le cérébro-lésé (2b, GRADE C) 10 études, 953 patients Cohen, Ann Emerg Med 2015

17 Cortical spreading depolarizations and ketamine? Spreading depression if neuronal metabolism is intact before the onset of depolarization Spreading depolarization if neuronal metabolism is already altered -> increased influx of cations or disturbance of Na + /K + -ATPase activity baisse amplitude EEG > 50% 3-4 sites adjacents retour progressif épisodes sec pendant 6-20 min propagation 0,6-5,0 mm/min Dreier, Nat Med 2011 Strong, Stroke 2002

18 115 brain-injured patients (TBI, SAH, MHS) with craniotomy Multicentre Drugs with >1000 h ECoG recordings Hertle, Brain 2012

19 Barbituriques = EXCEPTION

20 Vasoconstriction métabolique Oshima, Acta Anaesthesiol Scand 2002

21 Le Nesdonal en pratique jamais en 1ère intention si HTIC persistante malgré traitement optimal avec hyperhémie DTC (Vd>40 cm/s) sans défaillance hémodynamique dose-test: 5-7mg/kg bolus i.v. (10 mg/kg sur 30 min) si réponse + sur la PIC, entretien 2-4 mg/kg/h surveillance: PtiO2 taux sanguin mg/l BIS 5-15 kaliémie (hypokaliémie) PAVM, leucopénie

22 Halogénés? Rien sur cérébro-lésé

23 Arrêt de la neurosédation Prérequis spécifiques : pas d HTIC > 24h pas d hypoperfusion cérébrale (DTC) pas d aggravation TDM pas de convulsion VO2 (ml/min) sédation réveil H ± ± 85 * 355 ± 70 * Dépense énergie (kcal/j) 1833 ± ± 486 * 2304 ± 157 * Bruder, Crit Care Med 1994 Une HTIC au réveil ne doit pas conduire à la reprise systématique de la neurosédation

24 Le patient comateux Cause organique? Hydrocéphalie, lésion intracérébrale inaperçue Etat de mal non convulsif 26 patients lents à se réveiller après midazolam = GCS < 9 après 36h d arrêt 13 avec MDZ/1-OHMG 13 sans MDZ/1-OHMG 10 réveil complet 10 lésions neurologiques méconnues McKenzie, Crit Care 2005

25 Le patient agité agitation Auto-extubation Ablation accidentelle de drains, cathéters Jaber, Chest 2005 Durée de VM, durée de séjour

26 Cause organique? Syndrome de sevrage? Sepsis, hypoxémie, lésion cérébrale, Rétention urinaire, fécalome Douleur agitation, insomnie, anxiété douleurs diffuses, nausées, crampes tachycardie, HTA, vomissements, sueurs fièvre, mydriase réactive, polypnée Possible avec tous les agents de sédation/analgésie Midazolam > 4 mg/h Fentanyl > 200 mcg/h durée > 7 j Psychotropes, toxicomanie no withdrawal withdrawal Cammarano, Crit Care Med 1998

27 40 patients cérébro-lésés midazolam + fentanyl (ou sufentanil) pendant 14j Tranxène 3 mg/kg/j pendant 48-72h. Puis stop (H0) Si besoin, buprénorphine 0,1 mg/10 kg iv, puis 0,1 mg/10 kg/j 30/40 patients avec sevrage aux morphiniques (SdS) Délai médian 7 h H0 Buprenorphine Tranxene Morphinique Propofol Hypnotique 48h à 72h Arrêt ou diminution du morphinique Période élastique de 1 à 24 h Début de la Buprenorphine 48h Reynaud-Davin, Ann Fr Anesth Réanim 2012

28 Awissi, Crit Care Med 2013 Alcool: Tabac: agitation -> hallucinations -> convulsions -> DT benzodiazépines (diazepam, midazolam, lorazepam) ± phénobarbital, halopéridol, clonidine, propofol anxiété, agressivité, insomnie, bradycardie patch : pas de recommandation possible Barr, Crit Care Med 2013

29 Agitation en l absence de syndrome de sevrage Morphine et non morphiniques Halopéridol: incisif > sédatif Bolus 2-5 mg, à répéter Surveillance ECG (QT long dans 3% des cas) Eviter amiodarone, érythromycine Autres neuroleptiques: Cyamémazine (Tercian ): incisif = sédatif Trachéotomie Loxapine (Loxapac ): mg/j, per os ou i.v. sédatif mg/j en i.m. Lévomépromazine (Nozinan ): sédatif mg/j en s.c.

30 Dexmedetomidine? Reade, JAMA patients agités et confus = pas d extubation possible Dex 0,5 µg/kg/h vs. placebo 7 jours Rien sur cérébro-lésé

31 Pour la maison Objectifs spécifiques de la neurosédation : évaluation clinique ou contrôle de la PIC? Propofol (et/ou midazolam) + morphinique + kétamine Arrêt définitif : bien choisir le moment